IX Данные лабораторных исследований
1.Анализ крови общий
Гемоглобин 115 г/л (120--150 г/л)
Эритроциты 4.0 х 1012 /л (4.5-5.0)
Цветовой показатель 0,9 (0.86--1.05)
СОЭ 5 мм/ч (1-10 мм/ч)
Лейкоциты 4,8 х 109 /л (4.0-8.8) х 109 /л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % (1-6 %)
Нейтрофилы сегментоядерные 64 % (47-72 %)
Эозинофилы 0,5% (0.5-5 %)
Лимфоциты 27 % (19--37 %)
Моноциты 8 % (3-11 %)
Заключение: наблюдается анемия легкой степени.
2. Анализ мочи общий
Количество 170,0
Цвет мочи соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Относительная плотность 1.010 (1.010-1.025)
Реакция мочи слабокислая
Белок следы (до 0.012 г/л)
Эритроциты (свежие) –
Лейкоциты 3 в п/зр. (до 3 в п/зр.)
Глюкоза -
Заключение: без патологии
3. Анализ крови RW
Отрицательный.
4. Анализ крови на содержание глюкозы
Глюкоза 4,5г/л (4,4-5,5г/л)
5. Анализ кала на яйца глист
Яйца глист не обнаружены
6. Забор патологического материала на грибы
Заключение: споры грибов в патологическом материале не обнаружены
7. Забор материала на патогенную микрофлору
Заключение: в патогенном материале обнаружен золотистый стафилококк.
8. Консультации смежных специалистов:
- сосудистый хирург. Заключение: варикозное расширение вен правой голени.
- эндокринолог. Заключение: патологии не выявлено.
- гастроэнтеролог. Заключение: патологии не выявлено.
X Дифференциальный диагноз
Симптомы: | Истинная экзема | Варикозная экзема | Аллергический дерматит. |
Характер высыпаний. | Истинный и ложный полиморфизм | Ложный полиморфизм | Мономорфизм |
Симметричность очагов | Есть | Нет | Есть |
Границы очагов | Нечеткие. | Четкие | Нечеткие. |
Субъективные жалобы | Зуд | Зуд | Зуд |
Склонность к рецидивам | Есть | Есть | Есть |
Склонность к распространению | Есть | Нет | Есть |
Микробный агент | Нет | Есть | Нет |
XI Окончательный диагноз
На основании жалоб на язвенный дефект в нижней трети правой голени с медиальной стороны, болезненный, покраснение кожи правой голени, сопровождающееся зудом (зуд умеренный, периодический), а также анамнеза заболевания - в ноябре 2007 года больной получил травму на производстве – перелом голени, по поводу которого лечился в Зимогорье. Была проведена операция, поставлен аппарат Илизарова. Через несколько дней нога опухла, покраснела, появилась болезненность. Аппарат стоял 4 месяца, в течение которых сохранялись вышеописанные явления, с целью уменьшения которых больной обрабатывал кожу дезинфицирующими растворами. В марте 2008 года аппарат сняли и наложили гипс. Однако отечность и зуд сохранялись. После снятия гипса данные явления исчезли.
В сентябре 2008 года у больного появился зуд в нижней трети правой голени, устранить который больной пытался расчесывая данную область. Однако в результате расчесов и производственных вредностей на медиальной стороне нижней трети правой голени у больного появился эрозивный дефект, который постепенно углублялся. Больной занимался самолечением, которое не принесло облегчения.
В ноябре 2008 год больной проходил профилактический осмотр, на котором врачом было отмечено покраснение кожи правой голени, ее отечность, а также язвенный дефект в нижней трети правой голени. Больной был направлен в ЛОКВД. Был госпитализирован с диагнозом экзематозный дерматит, трофическая язва нижней трети правой голени. Больной находился на стационарном лечении 26 дней. После проведенного лечения отмечал улучшение состояния.
В конце января 2009 года возник рецидив заболевания – вновь начала образовываться трофическая язва, покраснела и отела правая голень. Больной был повторно госпитализирован в ЛОКВД. И данных объективного обследования - патологический процесс ограничен правой голенью. Процесс очаговый, хронический. Правая голень отечна, имеет форму бутылки. Кожные покровы синюшно – красного цвета, уплотнены, отмечается варикозное расширение вен.
В нижней трети правой голени на медиальной поверхности имеется язвенный дефект около 4 см в диаметре, 1,5 см глубиной, округлой формы, дно язвы покрыто желтоватой плотной коркой, края язвы фестончатые. И данных дополнительных методов исследования – сосудистый хирург отмечает варикозное расширение вен правой голени, можно выставить окончательный диагноз варикозная экзема.