Психо-соматика как предмет

Из лекции под названием "Психо-соматическая дилемма", прочитанной на заседании Общества психосоматических исследований 21 мая 1964 г.

Журнал практической психологии и психоанализа N3 сентябрь 2003 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

1. Слово психо-соматика необходимо, поскольку нет другого слова, подходящего для описания некоторых клинических состояний.

2. Дефис одновременно объединяет и разделяет два аспекта медицинской практики, постоянно затрагиваемые при всяком обсуждении по данной теме.

3. Это слово точно описывает нечто присущее данной работе.

4. Психо-соматический врач (psycho-somatist) гордится тем, что может править двумя конями, стоя двумя ногами в разных седлах и держа в руках обе узды.

5. Необходимо найти некий агент, который стремится разделить два аспекта психо-соматического расстройства, устанавливая между ними дефис.

6. Таким агентом фактически является диссоциация у пациента.

7. Патологическим в психо-соматическом расстройстве является не клиническое состояние, выраженное на языке соматической патологии или патологического функционирования (колиты, астма, хроническая экзема), а сохраняющееся расщепление Эго-организации пациента, или множественные диссоциации, которые и составляют истинную патологию.

8. Данное патологическое состояние пациента выступает в качестве защитной организации с очень мощными детерминантами, и по этой причине очень часто даже действующие из лучших побуждений, хорошо осведомленные и исключительно оснащенные врачи терпят неудачу в своих попытках лечения пациентов с психосоматическим расстройством.

9. Если причины таких неудачных исходов остаются не понятыми, у врача опускаются руки. Субъект психо-соматики становится субъектом не-клинического (теоретического) обследования, и это происходит достаточно просто, поскольку теоретик беспристрастен и не отягощен ответственностью за данного пациента. Теоретик более всего склонен терять связь с диссоциацией, и весьма легко может смотреть с обеих сторон.

Я хочу показать, что силы, задействованные в работе с таким пациентом, огромны. Дилемма в работе психо-соматического врача действительно реальна.

В этом месте обсуждения следует отметить несколько трудностей.

а. Некоторые практикующие врачи реально не способны управлять двумя лошадьми. Они сидят в одном седле и правят другой лошадью за вожжи или теряют с ней связь. В конце концов, почему это врачи должны быть здоровее в психиатрическом смысле, чем их пациенты? Они же не проходили отбор на психиатрической основе. Собственные диссоциации врача должны рассматриваться наряду с диссоциациями в личности пациентов.

б. Пациент может иметь более одного заболевания. Мужчина, подверженный коронарному спазму и эмоциональной спутанности, также может иметь закупоренные сосуды; или женщина с фиброзной опухолью и меноррагией (menorrhagia) также может быть сексуально незрелой. И так далее. В целом, таковы ипохондрики, которые отказываются пройти обследование, когда они больны раком груди или имеют гипернефрому (hypernephroma); и таковы пациенты, больные физически, но заявляющие о своей нужде в психоанализе или гипнозе. И пациенты, постоянно добивающиеся консультаций известных врачей, очень редко имеют что-либо, доступное обнаружению при физическом обследовании. На этом пути врачи заходят в тупик, рассказывают поразительные истории упущений, некоторым из которых следует верить.

в. Многие пациенты расщепляют медицинскую помощь не на две части, а на много фрагментов, и мы как врачи обнаруживаем себя играющими роли таких фрагментов. Для описания такой тенденции я использовал (1958) понятие "рассеивание ответственных агентов". Такие пациенты являют собой примеры, приводящиеся в отчетах исследований социально неблагополучных семей, когда в облегчение дистресса таких семей вовлекаются двадцать, тридцать, а то и более агентов. Пациенты с множественными диссоциациями эксплуатируют разделение, существующее в медицинской сфере, например, такое:

ПСИХО-СОМАТИКА КАК ПРЕДМЕТ

Психо-соматика во многом является сложным предметом, поскольку стоит лишь возвыситься до сфер интеллектуализации и потерять контакт с реальным пациентом, как очень скоро обнаруживаешь, что термин психо-соматика утратил свою интегративную функцию. И тут же спрашиваешь себя, в чем же специфика? Нет ли здесь связи с любым аспектом человеческого развития, за исключением возможно поведения? Я обнаружил, что вовлекся в обсуждение тех же самых вопросов, которые пытался прояснить для себя в работе "Психика и его отношение к психо-соме" (1949), поскольку именно при написании этой статьи я понял, какая существует путаница в использовании понятия "психическое расстройство", - термина, который не охватывает случая ребенка, страдающего приступами разлития желчи, или случай смертельно больного человека, не теряющего надежду.

Я полагаю, что любые интеллектуальные попытки привлечения идеи психо-соматики, чтобы сделать более ясной существующую клиническую неразбериху, засасывает нас в нашей повседневной работе. Мы обнаруживаем, что пытаемся построить теорию, тогда как этим словом должно быть слово "теории" (во множественном числе). Я стремлюсь сформулировать не окончательную истину, а свою точку зрения, и таким образом предоставить материал для размышления.

Как я утверждал, элементом, который делает связной нашу работу с психо-соматикой, как мне кажется должно быть патологическое расщепление пациентом внешних условий (environmental provision). Расщепление, конечно, это то, что отделяет физическую заботу от интеллектуального понимания; более того, оно разделяет психическую заботу и соматическую.

Взяв случай из своей сегодняшней практики и попытавшись описать дилемму, я рискую разрушить свою терапевтическую работу, потому что, как бы тщательно я ни подбирал слова в своем сообщении, пациент - прочитай он его - никогда ими не удовлетвориться. Уточнять и переуточнять сообщение - это не лучшее решение; решение может быть удачным только в случае успеха терапии, в результате которой - если позволяет время - пациенту больше может не требоваться расщепление, создающее описанную мной медицинскую дилемму. Имея дело с практической работой мне нужно быть очень внимательным при выборе иллюстративного материала.

Давайте предположим, что среди читателей находится мой пациент, страдающий какой-то формой заболевания, названного нами психо-соматическим. Возможно, что пациента не заботит, будут ли его цитировать, - в этом нет проблемы. Проблема состоит в том, что невозможно дать приемлемый отчет о чем-либо, что еще не стало приемлемым для внутренней экономии пациента. В конкретном случае лишь продолжение терапии может иметь пользу, и со временем мой гипотетический пациент, возможно, освободит меня от дилеммы, перед которой я оказываюсь в случае его болезни, и которая является предметом обсуждения в данной статье. И еще, я терпеть не могу соблазнять пациентов согласием, подразумевающим отказ от психо-сомы, и убегать в интеллектуальный сговор.

Позвольте мне начать сообщение с замечания, что в практической работе действительно существует реальная и непреодолимая проблема - диссоциация пациента - которая, будучи защитной структурой, поддерживает разделение соматического нарушения и конфликта в психике. Интегративные силы внутри пациента, стремятся заставить его отказаться от защиты. В своих формулировках я должен пытаться избежать этой дилеммы.

Далее станет очевидно, что я провожу различие между случаем истинной психо-соматики и наиболее универсальной клинической проблемой функциональной запутанности в эмоциональных процессах и психических конфликтах. Мне нет необходимости называть психо-соматическим случай пациента, дисменорея которого связана с анальным компонентом их генитальной организации, равно как и случай мужчины, который в определенных обстоятельствах должен срочно помочиться. Это просто жизнь, и образ жизни. Однако, если мой пациент утверждает, что смещение межпозвонкового диска произошло у него из-за сквозняка, то этот случай можно обозначить как психо-соматический, и именно в таком смысле он интересен нам в данной статье.

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Дойдя до клинических примеров, я, конечно, сразу же утонул в обилии материала. Теперь я могу двигаться дальше тысячью способами, излагая свою точку зрения.

Случай нервной анорексии

Существуют особенности, общие для случаев анорексии, хотя в одном из них ребенок может быть почти нормальным, а в другом - оно (иногда он) может быть очень больной. Один ребенок может почти умирать от голода в фазе нарушения (phase-disturbance), однако спонтанно оправится от болезни, а в другом, - не таком впечатляющем случае, - ребенок может остаться с психиатрическим повреждением.

Кратко опишу девочку 10 лет, которая находится в анализе. Физически она в хорошем состоянии, поскольку принимает пищу как лекарство. Как пищу она не ест абсолютно ничего. Вы можете себе представить насколько эта девочка подозрительная в разговоре с медиками и со своим аналитиком. В тоже время она полностью сознательно полагается на тесную совместную работу аналитика, врачей и медицинского персонала. Здесь множественные расщепления; пациентка разделила медперсонал и врачей на тех, кто понимает, и тех, кто никогда не сможет понять. Все старания направлены на то, чтобы избежать момент возникновения логики, которая бы вскрыла диссоциацию у пациентки. Самое худшее было бы стимулировать это. Один врач сказал ей: "Ты теряешь время, ты должна делать школьные уроки." Это создало угрозу возникновения очень сильной тревоги, и положение спасло только то, что вслед за этим событием была аналитическая сессия. Пациентка знала, что может положиться на аналитика в препятствовании преподаванию. Однако мне не пришлось ничего делать, т.к. она очень быстро нашла какого-то другого доктора ("из тех, которые понимают"), который конечно же прямо осудил учебу и все, что с нею связано. Однако, некоторые медицинские работники могут позволять себе бестактности, т.е. говорить какие-то вещи, игнорируя диссоциацию пациента. Я убежден, что в такой ситуации никто из окружения этой девочки в радиусе десяти миль не предложит ей поесть, и тем самым ее чрезвычайно сильная потребность остаться одной становится общеизвестной и с неохотой принимается.

На данный аспект этого случая можно взглянуть по-другому. В ходе анализа в течение многих месяцев ощущения, эмоциональное возбуждение и сны пациентки возникали в виде назойливого материала, связанного с пузом. Это был целый мир объектов, проваливающихся внутрь ее или выпадающих из нее. Во сне острую боль в животе вызывали у нее картотечные шкафы и даже стальные двери с твердыми краями. Их невозможно было заменить интерпретациями, соотносимыми с внутренними объектами. Но однажды (спустя годы) она сообщила о головной боли. Наконец-то произошел сдвиг от диссоциативного состояния, потому что головную боль можно рассматривать в связи со смешением идей и обязанностей. Теперь я интепретировал, что она говорит мне о болезни ее психики, а значит я уже не только часть психо-соматической команды, что я допущен к роли психотерапевта. Это закрепилось, и теперь, на протяжении многих месяцев не было сообщений о предметах из пуза. Теперь, будучи психически больной она могла давать материал, который я мог интерпретировать, используя понятия внутренних объектов, если считал это верным, я мог работать с пациенткой над природой ее фантазий о внутреннем мире, над тем, что здесь можно найти, и как это сюда попало, и что с этим делать. В первоначальной фазе, наоборот, имело место бегство в бредовые симптомы с предметами живота и отрицание психического содержания.

Если бы эта пациентка была сейчас здесь и читала эту статью, то она с легкостью сочла бы себя больной, потому что поняла бы, что врачи, наблюдавшие ее впоследствии, являются друзьями ее аналитика. Психо-соматические пациенты постоянно жалуются на то, что различные врачи не кооперируются, однако начинают тревожиться, когда те действительно встречаются для обсуждения случая. К счастью, мои коллеги-педиатры не придерживаются в полной мере точки зрения динамического психолога или психоаналитика, что приводит к некоторому разделению, реально существующему в области медицины; это позволяло ребенку чувствовать, что у нее всегда есть союзник, какой бы стороной ни проявил себя ее внутренний конфликт, проистекающий из диссоциации.¹⁾

В практической работой с психо-соматикой психотерапевту нужно сотрудничать с не слишком строгим в научном плане соматическим врачом. Это звучит очень плохо, и я ожидаю возражения в ответ на мое утверждение. Но я скажу то, что чувствую. Проводя анализ психо-соматического случая я бы хотел, чтобы мой коллега был ученым, отдыхающим от науки. Требуется скорее научное подобие, нежели строгое и маниакальное применение медицинской теории, основанной на восприятии объективной реальности.

Взрослый пациент

Моя психоаналитическая пациентка, женщина средних лет, в ходе лечения зависела от многих других помимо ее аналитика. Приведу нескольких из них:

Семья видных практикующих врачей и группа гинекологов и патологов.

Ее остеопат.

Ее дерматолог.

Ее предыдущие аналитики.

Ее массажистка.

Ее парикмахеры, особенно тот, который как-то лечил ее от случившегося облысения.

Спиритуалист, способный к ясновидению.

Священник.

Очень тщательно подобранная няня для ее ребенка должна была уметь достаточно хорошо заботиться о младенцах, а значит статьи и для нее психиатрической медсестрой.

Очень нестандартный гараж для ее автомобиля и т.д.

В экономии личности пациентки "рассеивание ответственных агентов" было вторичным по отношению к активной дезинтеграции. Интеграция в ходе ее анализа состояла в постепенном отказе от созданного рассеивания терапевтических агентов и от множественной диссоциации ее личности, защищавших ее от потери идентичности при слиянии с матерью. Понятно ли, что вначале пациентка использовала всех этих помощников диссоциативным способом? Она порхала от одного к другому и поскольку существенную роль играла множественная диссоциация, пациентка никогда в одном месте не входила в контакт со всеми аспектами заботы, которые она организовала вокруг себя.

Однако, в ходе терапии произошли существенные изменения. Я наблюдал, как все эти агенты постепенно становились аспектами переноса. Когда пациентка достигла этого, она впервые обрела способность кого-то любить, а именно своего мужа. Расщепление личности было связано с потребностью пациентки спасти личностную идентичность и избежать слияния с матерью. Для меня стал незабываемым тот день, когда пациентка по ошибке позвонила мне, собираясь звонить своему мяснику.²⁾

Случай колитов

В третьем случае имел место менее счастливый исход в попытке сбалансировать это. Ребенок, проходивший у меня психоанализ в связи с колитом, несомненно является удачным примером типа расстройств, наблюдающимся вместе с расщеплением, которое я пытаюсь описать. К сожалению, я не смог достаточно рано заметить, что больным человеком в данном случае являлась мать. Именно мать, которой было свойственно расщепление, и у которой был ребенок больной колитом. Но ко мне в терапию привели именно ребенка.

Я очень хорошо работал с ребенком и полагал, что мать сотрудничает со мной. Она несомненно была дружелюбна ко мне. Когда девочке исполнилось 8 лет, я сказал, что она может пойти в школу, как ей того хочется, что вызвало изменение в бессознательном отношении матери. Ребенок пошел в школу, но скоро действительно серьезно заболел.

Теперь я понял, что в свои восемь лет мать отказывалась ходить в школу, что несомненно имело отношение к психопатологии ее матери. Мать, - хотя и не осознавала этого факта, - не могла позволить своей дочери, снова проживавшей для нее ее жизнь, выйти за рамки этого паттерна.

После моей неожиданного срыва моего лечения я обнаружил, что девочку наблюдали нескольких видных практикующих врачей, также о ней заботился педиатр, и, кроме того, незадолго до окончания моей помощи, она посещала гипнотизера и другого психотерапевта. Она пошла в школу незадолго до того, как хирургическим путем ей удалили прямую кишку. Мой контакт с девочкой был прерван, матерью не было сделано никакой попытки обсудить сложившуюся ситуацию. Почти три месяца назад я, казалось, полностью владел ситуацией, я думал, что семья мне полностью доверяет, и несомненно девочка доверяла мне, конечно в меру ее независимости. К сожалению, ничего этого не было.

Я не знаю чем все кончилось, а выяснять не осмелился. Моя ошибка состояла в том, что я лечил девочку, а не ее мать, и болезнь включала в себя по-сути психо-соматическую диссоциацию, о которой ведется речь в настоящей статье. Не то чтобы я пренебрег психопатологией матери, о которой знал ребенок, и которая все время была важным элементом в работе, проходившей между мной и ребенком. Но я забыл о чрезвычайной мощи бессознательной потребности матери рассеивать ответственных агентов и сохранять статус-кво того, интегральной частью чего являлось пихо-соматическое заболевание ребенка. Мать могла иметь здоровое тело, пока был болен ребенок.

Резюме

Множить клинические примеры - это не аргумент. В развитии личности нет такой области, которая не была бы затронута при изучении психо-соматического расстройства. В растяжении шейной мышцы может таиться сильный страх дезинтеграции; в незначительной кожной сыпи может скрываться деперсонализация; покраснение может быть единственным указанием на инфантильную неудачу в установлении человеческих отношений через прохождение воды (passing of water), возможно потому, что не было никого, кто бы мог видеть и восхищаться младенцем в период обретения им контроля над мочеиспусканием. Более того, склонность к суициду может постепенно накапливаться в твердой бляшке на внутренней стороне maleolus, вызванной и поддерживавшейся благодаря постоянным ударам ногой (kicking); в клинической картине мания преследования может ограничиваться ношением темных очков или зажмуриванием глаз; антисоциальная тенденция, относящаяся к тяжелой депривации может выглядеть как простое ночное недержание мочи; безразличие к инвалидам или болезненное расстройство может служить облегчением для садо-мазохистической сексуальной организации; хроническая гипертония может быть клиническим эквивалентом психоневротического тревожного состояния или продолжительного травматического фактора, как в случае с любимым, но психически нездоровым родителем. Так можно продолжать и дальше, но все это знакомая область.

С моей точки зрения, все это само по себе не есть психо-соматика, даже если и оправдывает использование специального термина или выделение психо-соматической группы в общей медицине и хирургии. Смысл такому разделению придает исходящая изнутри потребность некоторых пациентов удерживать различных врачей по разные стороны забора; а также внутренняя потребность, являющаяся частью высоко организованной и устойчивой защитной системы, защищающей от опасностей, которые возникают при интеграции и при формировании целостной личности. Такие пациенты нуждаются в расщеплении нас, поскольку они не могут позволить себе что-то знать.

Долгое время я ломал голову над проблемой классификации психо-соматических расстройств и над невозможностью построить единую теорию этой группы заболеваний. Когда я нашел способ сказать себе, чем на самом деле является психо-соматическое расстройство, в моем распоряжении оказалась готовая классификация, которую я сейчас представлю (т.к. она заслуживает внимания).