Клинические проявления и дифференциальный диагноз

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы мо­жет быть весьма вариабельной - от незначительного косметического де­фекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН и трофических язв, причиняющих больному тяжелые страдания. На этапе сбора анамнеза, выяснения жалоб пациента и физикального обследования необходимо прежде всего выявить симптомы венозной недостаточности и дифференцировать ее от сходных по некоторым проявлениям других синдромов и заболеваний.

Симптоматика ХВН зависит непосредственно от ее причины, локализа­ции венозного рефлюкса, индивидуальных особенностей венозной систе­мы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными при­знаками застоя в ноге (heavy leg - тяжелая нога), в другом - только "ве­нозным отеком", а наиболее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой.

Часто встречающимся симптомом ХВН является варикозное расширение подкожных вен (рис. 12.1). Этот признак нередко становится первым прояв­лением нарушений венозного кровообращения, особенно у пациентов с ва-

рикозной болезнью. Со временем у них развиваются и другие симптомы веноз­ной недостаточности (отек, боли, тя­жесть в конечности, трофические изме­нения). В то же время можно наблю­дать случаи, когда эти симптомы пред­шествуют появлению вариксов. Это ха­рактерно для пациентов с повышенной массой тела, когда наличие варикозных вен часто является находкой при ульт­развуковом исследовании ("скрытый" варикоз). Измененные вены у полных людей находятся глубоко в подкожной клетчатке и бывают недоступны визу­альному осмотру и пальпации.

Совсем другая последовательность развития симптомов характерна для большинства пациентов с посттром-бофлебитической болезнью. Варикоз­ная трансформация подкожных вен развивается у них только после не­скольких лет заболевания, в то время как до их появления отмечаются ти­пичные жалобы -- отек, боли, трофи­ческие изменения (рис. 12.2).

Если варикозное расширение - наиболее частый симптом, сопутст-

вующий ХВН, то признаком, наиболее характерным, отражающим саму сущность происходящих в венозной системе процессов, является отек (oedema). Именно отек, как на макроскопическом, так и на микроцирку-ляторном уровне, служит пусковым фактором для развития трофических осложнений ХВН. Характер отека, время его появления и динамика неред­ко оказывают существенную помощь в дифференциальном диагнозе раз­личных форм ХВН и других патологических состояний (рис. 12.3).

Для большинства пациентов с варикозной болезнью характерно появле­ние отека через несколько лет заболевания. Типичной локализацией его являются дистальные отделы конечности (окололодыжечная зона, нижняя треть голени). Отек возникает к концу дня и, как правило, полностью про­ходит во время ночного отдыха. Лишь только в очень "запущенных" случа­ях варикозной болезни, протекающих с обширной трансформацией под­кожных вен, трофическими расстройствами, отек не проходит во время длительного отдыха. Это также свидетельствует о вторичном поражении лимфатического аппарата (венозно-лимфатическая недостаточность).

При посттромбофлебитической болезни отек является одним из первых симптомов. Чаще всего увеличение объема конечности, развивающееся при остром флеботромбозе, полностью не разрешается, и отек остается по­стоянным спутником пациента. Характерный признак этого заболевания - отечность голени и бедра. При этом увеличивается не только объем под­кожной клетчатки, но и мышц, что присуще только посттромбофлебитиче­ской болезни. Эти изменения хорошо определяются при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Типичный для этого забо­левания симптом -- постоянный характер отека. После ночного отдыха он уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.

Для ХВН не характерен выраженный отек тыла стопы, наблюдаемый при лимфедеме (рис. 12.4). Проба Стеммера у больных с венозной патоло-гиеи_ртрицательная - у промежутка между основаниями I и 11 пальцев ~стопыудается собрать кожу в складку. Иногда даже при значительных из-

менениях в поверхностных и/или глу­боких венах признаков отека выявить не удается.

j^ojm, тяжесть, утомляемость конеч­ности отмечают многие пациенты с ХВН независимо от природы ее разви­тия. Ути ощущения появляются, как правило, во второй половине дня и проходят после отдыха в горизонталь­ном положении. Иногда больных бес­покоят неприятные ощущения в ко­нечностях в виде "ползания мурашек", чувства "жжения". При тщательном физикальном исследовании часто в местах, где возникают эти ощущения, удается выявить подкожные вариксы или перфорантные вены с клапанной недостаточностью.

В последние годы особое внимание стали обращать на появление у этих больные ночных судорог. Лейсттщтель-но, многие пациенты в момент обра­щения к флебологу ставят на первое место именно этот симптом, поскольку - очень болезненные и достаточно долго

длящиеся судороги икроножных мышц могут появляться часто (иногда ка­ждую ночь), что нарушает ночной сон и самочувствие больного.

Наиболее яркие проявления ХВН - трофические расстройства. Время их возникновения может существенно разниться, что объясняется характе­ром патологии и индивидуальными особенностями строения венозной системы. |?ыстрее всего развиваются трофические изменения при по-сттромбофлебитической болезни (в среднем через 5-6 лет), тогда как при варикозной болезни они обычно появляются при ее длительном течении (п-20 лет и более) и очень часто не возникают вообще.

Первым признаком трофических нарушений является гиперпигментация кожи, которая приобретает различные оттенки (от светлого до темного) ко­ричневого цвета (рис. 12.5). Впоследствии в процесс вовлекается подкожная клетчатка и развивается липодерматосклероз. При пальпации измененный участок плотный, нередко болезненный. В некоторых случаях можно паль-паторно определить границы индурации - плотная на ощупь измененная подкожная клетчатка сменяется мягкоэластичной неизмененной.

В результате вышеуказанных расстройств образуется трофическая язва^ которой нередко предшествует появление белесоватого участка, напоми­нающего натек парафина (белая атрофия кожи). При минимальнейшей травме формируется длительно незаживающий дефект кожи и подкожной клетчатки - язва (рис. 12.6).

Типичным местом локализации трофических расстройств при ХВН явля­ется зона Коккетта - нижняя треть медиальной поверхности голени, где расположены наиболее крупные и значимые в гемодинамическом отноше­нии перфорантные вены. Крайне редко трофические расстройства развива­ются изолированно на переднелатеральной поверхности, а появление трофи­ческих изменений только на задней поверхности относится^казуистике. По мере прогрессирования ХВН площадь трофических расстройств расширяет-

ся и может охватывать одновременно медиальную, переднюю и латеральную поверхности и распространяться на среднюю и даже верхнюю трети голени. Случаи циркулярных трофических расстройств, когда изменяются поверхно­стные ткани по всей окружности голени, свидетельствуют о тяжелых нару­шениях венозной гемодинамики, что характерно прежде всего для посттром-бофлебитической болезни с декомпенсацией коллатеральных путей оттока (рис. 12.7).

Физикальноё обследо­вание больного с подоз­рением на ХВН проводят в положении его стоя. Оценивают внешний вид конечности: цвет кож­ных покровов, наличие, локализацию и выражен­ность варикозного рас­ширения подкожных вен, телеангиэктазий, отека, гиперпигментации и ин-дурации кожи голени. Обязательно следует ос­мотреть переднюю брюш­ную стенку и паховые об­ласти. Наличие в этих об­ластях варикозно-расши-ренных вен является при­знаком окклюзии под­вздошных или нижней полой вен (рис. 12.8).

Поскольку в основе ХВН лежит патология венозного клапанного аппа­рата целесообразно проверить ряд симптомов и провести функциональные пробы, которые помогут уточнить состояние основных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

Проба Троянова-Тренделенбурга позволяет диагностировать клапанную недостаточность большой подкожной вены Ьедра и перфорантов. При ее Проведении больного укладывают на спину, приподнимают ногу под углом 45-60 °, чтобы опорожнились подкожные вены. В верхней трети бед^эана-кладывают резиновый жгут. После этого пациент принимает вертикальное положение. Оценку результатов пробы производят до и после снятия жгу­та. Возможны 4 варианта результатов пробы:

1) заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит медлен­но, в течение 30 с и более, что свидетельствует о нормальной функции клапанного аппарата;

2) заполнение подкожных вен после снятия жгута происходит в течение нескольких секунд током крови сверху вниз, что свидетельствует о недос­таточности клапанов большой подкожной вены;

3) заполнение подкожных вен происходит в течение нескольких секунд до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение подкожных вен не увеличивается, что свидетельствует о клапанной недостаточности перфо­рантных вен1_

4) подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута. После снятия жгута кровенаполнение большой подкожной вены возрастает. В этом слу­чае имеет место сочетанная недостаточность клапанов большой подкож-^йиперфорантных.в^

Пробы Пратта позволяют определить несостоятельность перфорантных вен и их локализацию. В положении лежа на поднятую под углом 45-60 ^в ногу больного накладывают первый эластический бинт от стопы до верхней трети бедра. Выше большую подкожную вену пережимают резиновым жгу­том, предотвращающим ретроградный сброс крови через недостаточный остиальный клапан. Больного переводят в вертикальное положение и тот­час ниже жгута накладывают второй эластический бинт. Производят эла­стическое бинтование конечности сверху вниз по мере того, как виток за витком снимается первый бинт. При этом между бинтами оставляют про­межуток шириной 5-10 см, в котором отмечают появление напряженных варикозных вен. Поскольку в этом случае исключена возможность их за­полнения как из вышележащих, так и из дистальных отделов, этот признак варикозных вен указывает на недостаточность перфорантов.

Трехжгутовая проба Шейниса позволяет выявить несостоятельные пер-форантные вены и их локализацию. Больному в горизонтальном положе­нии после опорожнения поверхностных вен накладывают 3 жгута: первый - в верхней трети бедра, второй - над коленом, третий - ниже коленного сустава и предлагают встать. Заполнение подкожных вен между жгутами свидетельствует о патологическом сбросе крови в этом участке из глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфоранты.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь от посттром-бофлебитической. Маршевую пробу проводят в вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах. На верх­нюю треть бедра накладывают резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены. b этом случае отток возможен лишь по глубокой веноз­ной системе. После этого больного просят ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Быстрое опорожнение поверхностных вен на-

ступает при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счет от­тока крови по перфорантам. Если это­го не происходит и появляется распи­рающая боль, можно предположить на­личие посттромботической окклюзии глубоких вен.

Долгое время проведение этих проб было обязательным компонентом фи-зикального обследования больных. Со­временные диагностические техноло­гии предоставляют флебологу гораздо более точную информацию. В то же время не потеряла своего значения проба Гаккенбруха (кашлевая): при рез­ком повышении внутрибрюшного дав­ления (кашель, натуживание) пальпа-торно под паховой складкой в проек­ции сафенофеморального соустья ощу­щается ретроградная волна крови (рис. 12.9), что свидетельствует_о_несд-стоятельности клапанного аппарата

проксимального отдела большой подкожной вены._дту пробу можно п'5-вто^итьГперШещая руку ниже по ходу ствола указанной вены и определяя несостоятельность стволовых клапанов данной венозной магистрали.

При клиническом осмотре сольного можно также сделать первоначаль-ное заключение о состоянии приустьевого отдела малой подкожной вены. Пациента просят слегка согнуть ногу в коленном суставе, не отрывая пят­ки от поверхности. Врач большим пальцем производит поверхностную пальпацию по линии коленного сгиба в центре подколенной ямки. При несостоятельности приустьевого отдела малой подкожной вены она ощу-

Таблица 12.1. Дифференциально-диагностические критерии ХВН и других патоло­гических состояний

Патология	Вари­козное расши­рение вен	Отек	Трофические расстройства	Дополнительные кри­терии
ХВН	Часто	В большинстве	Локализуются	Часто (40-50 % слу­
		случаев преходя­	в нижней тре­	чаев) отмечается по­
		щий, появляется к	ти голени по	ражение обеих ко­
		вечеру, локализует­	медиальной	нечностей
		ся в окололоды-	поверхности,
		жечной зоне и	редко обшир­
		нижней трети голе­	ные или цир­
		ни. Реже (при по-	кулярные. В
		сттромбофлебити-	большинстве
		ческой болезни)	случаев отме­
		постоянный, может	чается ста­
		захватывать всю го­	дийность тече­
		лень и бедро. Отек	ния (пигмента­
		безболезненный.	ция - липо-
		Признак Стеммера	дерматоскле-
		отрицательный	роз - язва)
Лимфедема	Редко	В начальных стади­	Появляются на	Обычно односторон­
		ях - преходящий,	поздних стади­	нее поражение
		появляется к вече­	ях, локализу­
		ру, может исчезать	ются на голе­
		на несколько не­	ни, часто со­
		дель и месяцев, в	провождаются
		поздних - посто­	грибковыми
		янный у всех боль­	поражениями
		ных. Признак	стоп. Язвы
		Стеммера положи­	развиваются
		тельный	редко
Недостаточ­	Неха­	Дистальных отде­	Не характерно	Всегда двустороннее
ность кровооб­	рак­	лов голеней, появ­		поражение. Имеют­
ращения, забо­	терно	ляется в любое вре­		ся выраженные при­
левания пече­		мя суток, часто по­		знаки патологии
ни, почек, гипо-		стоянный		сердца, почек и др.
протеинемия
Остеоартикуляр-	Тоже	Локальный, в об­	с ••	Плоскостопие, Hal-
ные изменения		ласти пораженного		lux valgus, выражен­
		сустава, появляет­		ный болевой син­
		ся в острый период		дром с ограничением
		и исчезает после		движений в суставах
		курса лечения		при воспалении
Хроническая ар­	" "	Только субфасци-	Артериальные	Подавляющее боль­
териальная не­		альный - на голе­	язвы локализу­	шинство больных -
достаточность		ни при тяжелой	ются на пят­	мужчины. Всегда
		ишемии	ках, лодыж­	имеются признаки
			ках, между	артериальной недос­
			пальцами,	таточности: переме­
			очень болез­	жающаяся хромота,
			ненные	ночные ишемиче-
				ские боли и др.

Продолжение

Патология	Вари­козное расши­рение вен	Отек	Трофические расстройства	Дополнительные кри­терии
Неврологиче­ская патология (перифериче­ская полинейро-	Неха­рак­терно	Нет	Нейротрофи-ческие язвы располагаются в местах плот­	Нарушения чувстви­тельности и двига­тельной активности
патия при алко­голизме, сифи­			ного контакта кожи с обу­
лисе, токсиче­			вью - позади-
ских поражени­ях)			лодыжечная зона, подош­
			венная поверх­
			ность стопы.
			Язвы безболез­
			ненные,
			склонные к
			вяло текуще­
			му течению
Гематологиче­ская патология (гемолитиче-	Тоже		Обширные, быстро некро-тизирующиеся	Клинические и лабо­раторные признаки, характерные для па­
ская анемия, пролифератив-ные процессы)			язвы, резко болезненные	тологии системы крови
Идиопатиче-ские ортостати-		Возникают при на­хождении в верти­	Не характерны	Возникают у жен­щин 20-30 лет и
ческие отеки		кальном положе­нии, связаны с		связаны с нарушени­ем капиллярной про­
		менструальным		ницаемости при из­
		циклом		менении гормональ­
				ного статуса

щается под кожей как валик мягкоэластической консистенции и только у худых субъектов может пальпироваться как состоятельная.

Горизонтальный рефлюкс определяют косвенно: путем пальпации де­фектов собственной фасции голени в тех местах, где обычно локализуются несостоятельные перфоранты (рис. 12.10). При этом у пациента обычно бывают неприятные ощущения и даже болезненность.

Во время осмотра флеболог может выполнить ультразвуковую доппле-рографию, что позволит ему дополнить полученные при физикальном об­следовании данные и высказать суждение о природе XBh. ёслй^гэтрп) рудет недостаточно, необходимо прибегнуть к более информативным мето^ дам инструментального обследования (ультразвуковое ангиосканирование7 радиоизотопная флебосцинтиграфия).

важнейшим этапом диагностики XBH является исключение других причин, вызывающих сходные симптомы. Дифференциально-диагностиче­ские критерии XBH и других патологических состояний представлены в табл. 12.1.

Тщательный учет всех анамнестических и физикальных признаков, полученных при обследовании пациента с подозрением на ХВН, позво­ляет чаще всего уже при первичном осмотре определить характер патоло­гии, исключить иные причины развития характерных симптомов и разра­ботать дальнейшую тактику обследования и лечения большинства больных.

Классификация ХВН

К настоящему времени предложено несколько классификаций ХВН, из которых в мировой флебологической практике наиболее известны следующие.

Классификация Widmer (1978) 1стадия -- расширенные подкожные вены, corona phleboectatica;

II стадия - гипер- или гипопигментация с corona phleboectatica или без нее;

Ш стадия - открытая или зажившая трофическая язва.