Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит. 1 страница

Том третий

Допущено

Министерством здравоохранения Украины

в качестве учебного пособия

для студентов высших медицинских учебных

заведений III—IV уровней аккредитации,

врачей-интернов, курсантов, аспирантов

и практических врачей

Кит

"ЗДОРОВ'Я"

ББК 55.14 В 64 УДК 616—022.7:616.9

Автор Ж.И. Возианова — акад. АМН Украины, д-р мед. наук, проф., зав. ка­федрой инфекционных болезней НМУ.

Раздел «Критические состояния в клинике инфекционных болезней» под­готовили сотрудники клиники кандидаты медицинских наук, доценты A.M. Пе­ченка, А.В. Шкурба, Н.Ч. Корчинский, П.А. Овчаренко, Л.А. Гарницкая, В.И. Пи-вень, А.К. Дуда (ред. — проф. Ж.И. Возианова).

В книге представлены сведения об инфекционных заболеваниях, возбудите­ли которых могут проникать в организм человека различными путями, что часто сказывается на клинических проявлениях болезни. Дана подробная информа­ция о «новых» геморрагических лихорадках (Ласса, Эбола, Марбург), некото­рых представителях карантинных инфекций (чума, оспа, сибирская язва), груп­пы TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес) и других инфекционных заболеваниях. Как и в предыдущих книгах, значительное внимание уделено дифференциальной диагностике.

Рассматриваются вопросы патогенеза, лечебной тактики при критических состояниях, которые наиболее часто возникают у больных с инфекционной па­тологией (шоки, ОДН, ОПН, мозговая кома и др.).

В предложенном перечне рекомендуемой литературы в основном приводят­ся фундаментальные публикации последнего десятилетия. Более ранние вклю­чены в список, если они не утратили своей актуальности.

Пособие адаптировано к учебным программам медицинских вузов и предна­значено для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации, врачей-интернов, курсантов, аспирантов и практических врачей.

У книз1 наведено в1домосп про шфекцшш захворювання, збудники яких мо-жуть проникати до оргашзму людини р1зними шляхами, що часто позначаеться на клдшчних проявах хвороби. Дано докладну шформащю про «новЬ> гемора-пчн1 гарячки (Ласса, Ебола, Марбург), про деяких представниюв карантинних шфекцш (чума, Bicna, сиб1рка), групи TORCH-шфекцш (токсоплазмоз, червона висипка, цитомегалов1русна шфекщя, простий герпес) та про шип шфекцшш захворювання. Як i в попередшх книгах, значну увагу придшэно диференщаль-шй д1агностищ.

Розглянуто питания патогенезу, лжувально!' тактики тд час критичних сташв, яю найчаспше виникають у хворих з шфекцшною патолопею (шоки, ГДН, ГНН, мозкова кома та ш.).

У запропонованому перелшу рекомендовано! лггератури наведено переваж-но фундаментальш публшацн останнього десятир1ччя. Бьлып ранн1 включено до списку, якщо вони не втратили свое'! актуальность

Поабник адаптований до навчальних програм i призначений для студенев вищих медичних навчальних заклад!в III—IV piBHie акредитаца, лшарьв-штер-шв, курсант1в, acnipaHTie i практичних лжар1в.

_R 4108060000 _Ъмп„_н„

В 209-2002 Замовне

ISBN 5-311-01296-Х

Ж. I. Воз1анова, 2002

Содержание

Список сокращений....................................................................................... 5

Заболевания с множественным механизмом
передачи................................................................................ ю

Лихорадка Ласса ....................................................................................... 12

Лихорадка Марбург .................................................................................. 29

Лихорадка Эбола ...................................................................................... 37

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ............................ 56

Простой герпес.......................................................................................... 82

Цитомегаловирусная инфекция.............................................................. 115

Чума ........................................................................................................ !38

Туляремия .............................................................................................. ,167

Сибирская язва ....................................................................................... 193

Бруцеллез ............................................................................................... 224

Лихорадка Ку........................................................................................... 25/

Токсоплазмоз .......................................................................................... 285

Критические состояния в клинике инфекционных
болезней .............................................................................. 3!6

Шок(общие понятия). А.В. Шкурба, A.M. Печенка.................................. 319

Инфекционно-токсический шок, A.M. Печенка, А.В. Шкурба.............. 323

Дегидратационный шок. А.В. Шкурба ................................................... 354

Анафилактический шок. Н.Ч. Корчинский, А.В. Шкурба..................... 390

Острая дыхательная недостаточность(общие положения).

Л.А. Гарницкая............................................................................................. 422

Острая дыхательная недостаточность при нарушении трахео-

бронхиальной проходимости. Л.А. Гарницкая ..................................... 452

Респираторный дистресс-синдром взрослых. А.К. Дуда...................... 460

Отек легких. П.А. Овчаренко ................................................................. 479

Острая почечная недостаточность.Н.Ч. Корчинский............................. 503

Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит.

A.M. Печенка................................................................................................. 564

Острая надпочечниковая недостаточность.А.В. Шкурба ..................... 630

Отек-набухание головного мозга.A.M. Печенка, В.И. Пивень............... 650

ДВС-синдром.A.M. Печенка....................................................................... 691

Острая сердечная недостаточность.A.M. Печенка, А.В. Шкурба .......... 730

Дополнение ......................................................................... 758

Оспа ............................................. 758

Оспа обезьян....................................... 787

Корь.............................................. 791

Краснуха................................................................................................... 819

Эпидемический паротит ......................................................................... 840

Заключение ......................................................................... 864

Предметный указатель.............................................................................. 869

Список рекомендуемой литературы .......................................................892

Список сокращений

2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицерат

3,5 цАМФ — 3,5 циклический аденозинмонофосфат

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АД_сист — систолическое артериальное давление

Ад_с — среднее артериальное давление

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АМФ — аденозинмонофосфат

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота (аденозинтрифосфат)

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АШ — анафилактический шок

БЛ — болезнь Лайма

ВГ — вирусный (е) гепатит(ы)

ВГА — вирусный гепатит А

ВГВ — вирусный гепатит В

ВГС — вирусный гепатит С

ВГО — вирусный гепатит D

ВГЕ — вирусный гепатит Е

BrF — вирусный гепатит F

ВГС — вирусный гепатит G

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВИЭФ — встречный иммуноэлектрофорез

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВЧД — внутричерепное давление

ВЭБ — водно-электролитный баланс

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГК — гемокулыура

ГКС — глюкокортикостероиды

ГЛ — геморрагические лихорадки

ГЛД — геморрагическая лихорадка денге

ГлДГ — глутаматдегидрогеназа

ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГНАНВ — гепатит ни А, ни В

ГЭБ — гематоэнцефалическии оарьер

ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров ДН — дыхательная недостаточность ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДНК-аза — дезоксирибонуклеаза ДЭК — диэтилкарбомезин ДЭТА — диэтилтолуамид ЖЭЛ — жизненная емкость легких ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — иммунные комплексы ИЛ — интерлейкины

ИТШ — инфекционно-токсический шок ИФ — интерферон ИФА — иммуноферментный анализ ИФМ — иммунофлуоресцентный метод КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина КЕК — кислородная емкость крови КЛД — классическая лихорадка денге КОД — коллоидно-осмотическое давление КОО — кислотно-основный обмен КОС — кислотно-основное состояние КФК — креатинфосфокиназа КТ — компьютерная томография КУК — копроуринокультура ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛТ — лейкотриены МКМ — микрокапилляры мозга МОД — минутный объем дыхания МОС — минутный объем сердца МРТ — магнитно-резонансная томография I \С — нервная система ОВГВ — острый вирусный гепатит В OBrD — острый вирусный гепатит D ОДН — острая дыхательная недостаточность О КЗ — острые кишечные заболевания ОНГМ — отек-набухание головного мозга О ПН — острая почечная недостаточность ОПеН — острая печеночная недостаточность

ОПЛ — острое повреждение легких

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРЗ — острое респираторное заболевание

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПГ — простагландины

ПГВ — парагриппозные вирусы

ПДКВ — положительное давление в конце вдоха

ПДС — противодифтерийная сыворотка

ПДФ — продукты деградации фибриногена

ПОН — полиорганная недостаточность

ПТИ — пищевая токсикоинфекция

ПФ — плазмаферез

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ПЭ — печеночная энцефалопатия

РА — реакция агглютинации

РАГА — реакция агрегат-гемагглютинации

РАР — реакция агглютинации риккетсий

PACT — радиоаллергосорбентный тест

РБЛ — реакция бактериального лизиса

РДПА — реакция диффузной преципитации на агаре

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

РДСН — респираторный дистресс-синдром новорожденных

РИА — радиоиммунный анализ

РИД — реакция иммунодиффузии

РИМ — радиоиммунный метод

РИСАФ — реакция иммунной сорбции антител, меченных

ферментом РИФ — реакция иммунодиффузии РКоА — реакция коагглютинации РМА — реакция микроагглютинации РНАг — реакция нейтрализации антигена РН — реакция нейтрализации РНАт — реакция нейтрализации антител РИГА — реакция непрямой гемагглютинации РНИФ — реакция непрямой иммунофлуоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота РНКаза — рибонуклеаза

РНПГА — реакция нейтрализации пассивной гемагглютинации

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

РПИФ — реакция прямой иммунофлуоресценции

РПНГ — реакция повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов

РРГ — реакция радиального гемолиза

РСВ — респираторно-синцитиальный вирус

РС-инфекции — инфекция, вызываемая респираторно-

синцитиальным вирусом РСК — реакция связывания комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации РФА — реакция флуоресцирующих антител РЭМА — реакция энзиммеченых антител СВ — сердечный выброс СИ — систолический индекс СКФ — скорость клубочковой фильтрации СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита УЗИ — ультразвуковое исследование ФАТ — фактор активации тромбоцитов ФГ — фульминантный гепатит ФГДС — фиброгастродуоденоскопия ФКГ — фонокардиограмма

ФМП —• физиологическое мертвое пространство ФНО — фактор некроза опухолей ФПН — фульминантная печеночная недостаточность ХДН — хроническая дыхательная недостаточность ХПН — хроническая почечная недостаточность цАМФ — циклический аденозинмонофосфат ЦВД — центральное венозное давление ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирус ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка ЭЭГ — электроэнцефалография

ЯМР — ядерно-магнитный резонанс

(А—а) Р0₂— альвеоло-артериальная разность по кислороду

BE — буферная емкость (крови)

BL — bacterium Loeffler's (бактерия Леффлера)

СА — coupassociated (ассоциированный с крупом)

CMV — cytomegalovirus (цитомегаловирус)

EBNA — Epstein—Barr nucleoacid (антиген вируса Эпштеина—Барр)

EBV — Epstein—Barr virus (вирус Эпштеина—Барр)

ELISA — enzyime-linred immunosorbent assay (меченный ферментом

иммуносорбентный метод) f — частота дыхания

Fi0₂ — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе Н •— hemagglutinin (гемагглютинин) HAV — вирус гепатита А HBV — вирус гепатита В HCV —■ вирус гепатита С HDV — вирус гепатита D HEV — вирус гепатита Е

HbcAg — сердцевинный (core) антиген вируса гепатита В HbeAg — пресердцевинный антиген вируса гепатита В HbsAg — surface (поверхностный антиген вируса гепатита В) N — neuraminidasa (нейраминидаза)

РАС0₂ — парциальное давление углекислоты в альвеолах РА0₂ — парциальное давление кислорода в альвеолах РАС0₂ — парциальное давление углекислоты в артериальной крови Ра0₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови РС0₂ — давление углекислого газа рН — кислотность среды Р0₂ — давление кислорода

RW — Wassermann's reaction (реакция Вассермана) Sa0₂ — насыщение артериальной крови кислородом SB — стандартный буфер (крови)

ТВЕ — Tick-born encephalitis (энцефалит, рожденный вирусом) VA — альвеолярная вентиляция VD — мертвое пространство (МП) V_E — минутный объем дыхания V_T— дыхательный объем (ОД) VTBE — virus Tisk-born encephalitis VZV — varicella-zoster virus (вирус ветряной оспы — опоясывающего

лишая) VZV-инфекция — инфекция, вызываемая VZV

Заболевания

с множественным

механизмом передачи

Ш

ы неоднократно в предыдущих книгах (тома 1,2) указы­вали на то, что при большинстве инфекционных болезней не суще­ствует одного — единственного пути проникновения возбудителей в организм человека; в большинстве случаев можно говорить лишь о преимущественном способе заражения, что и положено в основу многих классификаций, прежде всего хорошо известной класси­фикации, предложенной академиком Л.В. Громашевским. Однако существует ряд инфекционных болезней, при которых реализация одного из вероятных путей заражения зависит от самых различных факторов, игнорировать которые нельзя: вида трудовой деятельнос­ти, условий и места проживания, характера питания и т.д. Более то­го, при некоторых заболеваниях путь проникновения возбудителя в организм определяет клиническую форму болезни, особенности ее течения и исходы, объем и характер противоэпидемических мероп­риятий. Именно таким инфекционным болезням посвящен данный раздел. Наряду с информацией о старых, казалось бы, хорошо изу­ченных инфекциях (чума, сибирская язва, туляремия) в нем приве­дены сведения и о заболеваниях, которые только начинают изучать­ся. Прежде всего, это касается «новых» вирусных геморрагических лихорадок.

Вирусные геморрагические лихорадки, характеризующиеся тя­желым течением и высокой летальностью, известны человечеству давно. Трагические страницы истории связаны с лихорадками Кон­го-Крым, денге, желтой и рядом других. В последние десятилетия уходящего тысячелетия человечество «получило в подарок» новые страшные геморрагические лихорадки — Эбола, Марбург, Ласса, против которых нет еще ни надежных средств защиты, ни эффек­тивных лечебных препаратов, а вирус Эбола, «вирус-убийца», пока

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕ АЛЧИ
--------------------------------------------------------------- ц

является наиболее опасным и быстродействующим из всех извест­ных науке — почти 80—90 % заболевших людей на 6—14-й день бо­лезни погибают.

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство тяжелых эпидемических болезней «рождается» в Африке, там же формиру­ются наиболее устойчивые эндемические очаги. Связано это прежде всего с тем, что именно в Африке пока сохраняется наиболее тесный контакт человека с природой, а климатические условия создают во многих регионах идеальные условия для выживания возбудителей и их переносчиков, сохранения резервуаров инфекции, если таковые имеются.

В данном разделе будут представлены сведения не только о «но­вых» геморрагических лихорадках (Ласса, Эбола, Марбург), но и о геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), кото­рая известна уже около 100 лет. Несмотря на тяжесть течения, ле­тальность при ГЛПС относительно невысока (около 2 %), но широкое ее распространение (практически повсеместное) требует внимания и к этой инфекции. Расширение культурных и экономических свя­зей и туризма сопровождается увеличением миграции населения, что в свою очередь приводит к появлению в различных регионах земного шара новых инфекционных заболеваний, никогда ранее в них не встречавшихся. Это создает, с одной стороны, сложность рас­познавания таких болезней, так как для врачей они являются экзо­тикой, «terra incognita», с другой — условия для быстрого и беспре­пятственного распространения их, вплоть до вероятности возникно­вения эпидемий. Убедительным доказательством положения о том, что все мы живем в едином жизненном пространстве и не можем считать себя защищенными ни от каких, даже самых редких и экзо­тических инфекций, может служить хотя бы тот факт, что лихорадка Марбург, родиной которой является Африка, была впервые описа­на и затем попала в перечень опасных инфекций лишь после того, как ею заболели почти одновременно сотрудники лабораторий в не­скольких европейских городах.

Изучением геморрагических лихорадок в настоящее время ак­тивно занимается ВОЗ, но имеющиеся данные, особенно касающи­еся «новых» геморрагических лихорадок, пока еще очень скудны, а иногда и противоречивы.

Инфектология как наука бурно развивается. И наши знания о «старых», казалось бы хорошо изученных заболеваниях совершенст­вуются, а иногда приходится полностью пересматривать уже сло­жившиеся представления о них. Мы старались при изложении мате­риала не уходить от спорных вопросов и проблем, потому что имен­но они усложняют работу практического врача.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
12-----------------------------------------------------------------------------------

Лихорадка Ласса

Лихорадка Ласса — острое вирусное природно-очаговое за­болевание, для которого характерны полиорганность пораже­ний, геморрагический синдром, тяжелое течение.

Лат. — febris Lassa.

Англ. — Lassa fever.

Краткие исторические сведения.Годом «рождения» новой болез­ни считается 1969, когда в одной из нигерийских больниц 3 медицин­ские сестры последовательно заболели «какой-то» новой болезнью. Две из них умерли, третью, доставленную в одну из клиник США, удалось спасти. Но в дальнейшем заболели еще несколько человек, занимавшихся лечением этой больной и производивших лаборатор­ные исследования материала, полученного от нее; некоторые из них погибли. В том же году J.Casals с сотрудниками выделил от больных вирус —возбудитель этой болезни, получившей название «лихорад­ка Ласса» (из поселка Ласса была первая медицинская сестра, забо­левшая этой лихорадкой и погибшая от нее).

В последующие годы лихорадка Ласса регистрировалась неод­нократно в странах Западной Африки. Как показали дальнейшие исследования, а также изучение архивного материала и литературы, случаи заболевания, напоминающие по клинике лихорадку Ласса, описывались еще в 50-е годы XX в., но тогда особого внимания они не привлекли.

Актуальность.Несмотря на то что лихорадка Ласса относится к числу заболеваний с природной очаговостью, изучением этой пато­логии в настоящее время активно занимается ВОЗ. Основные при­чины, обусловившие высокий интерес медицинской обществен­ности к этому заболеванию, — возможность его тяжелого течения с высокой летальностью и сложность распознавания вследствие по­лиморфизма клинических симптомов. По инициативе ВОЗ последо­вал ряд организационных мероприятий, направленных на изучение новой болезни, в том числе на разработку комплекса мер по профи­лактике ее в эндемичных очагах и недопущению распространения в другие регионы. Тем не менее, неоднократно сообщалось о случаях завоза инфекции на другие континенты —■ в страны Америки, Запад­ной Европы. Лихорадка Ласса может быть завезена и в нашу страну больными или лицами, у которых болезнь находится в инкубацион­ном периоде.

Этиология.Возбудитель болезни Ласса относится к семейству •«-Arenaviridae роду Arenavirus, он содержит одноцепочечную сегмен-

ЛИХОРАДКА ЛАССА

13

тированную РНК. Размеры вируса — 70—130 (до 300) нм в диаметре, форма чаще округлая, но бывает и полиморфная. Оболочка липид-ная, плотная, на ней беспорядочно расположены отростки (шипы) длиной до 6—10 нм. Внутри клетки находятся гранулы диаметром до 20 нм, являющиеся рибосомами инфицированной клетки. Из-за этих включений, похожих на песчинки, семейство и получило свое название (отлат. arenosos — песок).

В клетку-мишень вирус проникает благодаря наличию специфи­ческих рецепторов. Репродукция его происходит в инфицирован­ной клетке, а созревание — на клеточной мембране. От пораженной клетки созревший вирус отделяется почкованием, поэтому выход его из клетки не сопровождается выраженным цитопатическим эф­фектом.

В состав вируса входят специфические гликопротеины, которые стимулируют в зараженном организме образование комплементсвя-зывающих и вируснейтрализующих антител. Для этих белков харак­терна генетическая и антигенная вариабельность. Белок N вируса обеспечивает в ИФА (непрямая модификация) перекрестную реак­цию с другими аренавирусами (возбудителями лимфоцитарного хо-риоменингита, некоторых американских геморрагических лихора­док). Гемагглютинирующими свойствами вирус не обладает.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде, особенно при невысокой влажности, но быстро погибает при нагревании (при 60 °С— в течение часа, при кипячении— почти мгновенно), при действии 0,5 % раствора фенола. Легко инактивируется в кислой и щелочной средах, при действии различных жирорастворителей. Чувствителен к действию прямых ультрафиолетовых лучей. Замора­живание переносит хорошо.

Вирус хорошо размножается в культуре клеток (VERO, перевива­емая культура клеток почек зеленых мартышек), на куриных эмбри­онах.

Восприимчивы к инфекции обезьяны Macacus rhesus — у них подкожное введение инфицированного материала, а также вдыха­ние аэрозоля, содержащего вирус, вызывает тяжелое заболевание, нередко со смертельным исходом. Чувствительность белых мышей зависит от возраста: зараженные взрослые мыши обычно погибают, а у новорожденных даже при введении инфицированного материала в мозг формируется бессимптомное носительство с длительным (бо­лее 2 мес) выделением вируса с мочой.

Эпидемиология.Лихорадка Ласса встречается преимуществен­но в странах Западной и (в меньшей степени) Центральной Афри­ки— Нигерии, Либерии, Сьерра-Леоне, Сенегале и др. Природным резервуаром инфекции являются многососковые крысы Mastomys natelensis, в организме которых вирус может сохраняться в тече-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

14------------------------------------------------------------------------------------

ние всей их жизни, формируя стойкое носительство. Крысы селятся вблизи жилищ людей и в домах, загрязняют окружающие предметы, пищу и воду мочой, содержащей большое количество вирусов; нема­ло их обнаруживается также в выделениях из носа и в слюне боль­ных животных.

Наибольшее значение в распространении инфекции имеет пря­мой и непрямой контакт с крысами — носителями вируса. Зараже­ние людей может при этом происходить несколькими путями:

— алиментарным (при употреблении загрязненной пищи, воды);

— при контакте с инфицированными предметами обихода, раз­делке тушек зараженных крыс (при наличии царапин и даже микротравм на коже);

— воздушно-пылевым (при вдыхании пыли, содержащей ви­русы); это возможно при уборке загрязненных выделения­ми крыс домашних помещений и при работе на рудниках, огородах — везде, где обитают крысы — носители вируса.

Меньшее значение имеет распространение инфекции от челове­ка человеку. Но и в этом случае передача ее возможна различными способами:

— воздушно-капельным;

— при прямом контакте с кровью больного (в острой фазе болез­ни), мочой (до 3—9 нед от начала болезни) и даже с мокротой. Особенно опасно попадание биологических жидкостей на ко­жу и слизистые оболочки. Группой риска является медицин­ский персонал, оказывающий помощь больному, а также ла­боранты, работающие с инфицированным материалом; при их заражении возможно возникновение внутрибольничных вспы­шек инфекции;

— реальная опасность возникает при повторном использовании отработанного медицинского инструментария (игл, шприцев, катетеров и т.д.), что может быть причиной внутрибольничных заражений с парентеральным механизмом передачи;

— так как до 3 мес вирус сохраняется в семенной жидкости, поэ­тому передача инфекции половым путем в эти сроки становит­ся абсолютно реальной.

Таким образом, при лихорадке Ласса реализуются практически все возможные пути распространения болезни, не доказана только вероятность инфицирования с помощью кровососущих насекомых.

К инфекции восприимчивы представители всех возрастных групп, независимо от пола. Но отмечено, что у белых миссионеров заболевание протекает значительно тяжелее, чем у местных жите­лей, что, возможно, обусловлено генетическими особенностями. Но эти данные еще нуждаются в уточнении и изучении.

Вирусы хорошо переносят высушивание, этим объясняется повы­шение заболеваемости в сухой сезон года (с января по апрель).

ЛИХОРАДКА ЛАССА

15

Заболевание может протекать в субклинической форме, что под­тверждается наличием специфических антител у жителей эндемич­ных регионов: так, в Сьерра-Леоне специфические антитела к виру­су обнаружены почти у 60 % обследованных. Полагают, что у зара­зившихся болезнь Ласса лишь в 5—14 % случаев протекает с клини­чески выраженной симптоматикой, но зато для большинства мани­фестных форм характерно именно тяжелое течение.

Длительность инкубационного периода (до 3 нед) обусловлива­ет вероятность завоза инфекции в любой регион и возникновение случаев болезни там, где о ней имеют слабое представление и, ес­тественно, не готовы оказать необходимую квалифицированную по­мощь.

Классификация.Не разработана. Можно говорить лишь о болез­ни Ласса с манифестным и субклиническим течением (такие боль­ные выявляются по наличию специфических антител в крови). От­сутствуют и четкие критерии тяжести течения болезни. Учитывая полиорганность поражений, характерную для лихорадки Ласса, существенное влияние на ее течение и исход может оказать любая фоновая патология, если таковая имеется у пациента. Угрожающим признаком, свидетельствующим о тяжести течения и возможности неблагоприятного исхода, является геморрагический синдром.

Патогенезизучен еще недостаточно, поэтому о процессах, проис­ходящих в зараженном организме и ведущих к развитию болезни, можно говорить лишь в самых общих чертах.

Изучение течения заболевания на экспериментальных моделях (мартышки) и анализ летальных случаев у людей позволили гово­рить о том, что при лихорадке Ласса первичное размножение виру­сов происходит в регионарных лимфатических узлах (каких — опре­деляется путями проникновения вирусов в организм). Возникающая затем гематдгенная диссеминация сопровождается проникновени­ем возбудителей практически во все органы, где они размножают­ся (особенно активно — в паренхиматозных органах), и формируют зоны поражения. Повреждения обнаруживаются в почках, мочевых путях, печени, поджелудочной железе, железах внутренней секре­ции и половых, а также в ЦНС и других органах. На этом фоне виру­сы выявляются во всех биологических жидкостях организма (кровь, моча, экссудаты и транссудаты, мокрота).