Синдром диабетической стопы

Определение и классификация. Синдром диабетической стопы (СДС) – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Выделяют: - нейропатическую форму (НСДС): без остеоартропатии; диабетическая остеоартропатия;

- нейроишемическую (смешанную) форму;

- ишемическую форму (ИСДС).

Этиология и патогенез. Ампутации ног в группе пациента с СДС производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения; 50-70 % от общего числа всех ампутаций ног приходится на долю больных сахарным диабетом. Патогенез СДС представлен сочетанием нейропаретических и перфузионных нарушений, а также выраженной склонностью к инфицированию. НСДС встречается в 60-70 % случаев СДС, ИСДС в чистом виде - в 3 - 7% случаев, сочетание обеих форм – 15 - 20% случаев. Длительный дефицит трофической импульсации в результате диабетической нейропатии приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. В результате развивается деформация стопы с нефизиологичным перераспределением и чрезмерным увеличением опорной нагрузки на ее отдельные участки. В этих местах отмечаются утолщение ноги и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. Из-за снижения болевой чувствительности указанные изменения, а также внедрение инородных тел и инфицирование остаются незаметными для пациента. Нарушение глубокой чувствительности проявляется нарушением походки, неправильной установкой ноги. Иммунодефицит, всегда имеющийся при плохо компенсированном СД, обусловливает повышенную склонность очага к инфицированию, а паретическое расширение поверхностных сосудов – некоторую отечность и повышенную температуру нейропаретической стопы. Отек тканей стопы может привести к вторичному сдавлению артериальных стволов, что влечет за собой ишемические изменения дистальных отделов (“симптом синего пальца”). ИСДС является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии.

Клиническая картина. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы выделяют три основных вида поражения: нейропатическую язву; остеоартропатию (с развитием сустава Шарко); нейропатические отеки.

Нейропатические язвы локализуются в области подошвы и межпальцевых про-межутках, т.е. на участках, испытывающих наибольшее давление. Пораженный участок обычно безболезненный. По ночам возможны сильные боли и парестезии (синдром «беспокойных ног»). Ноги теплые, розовые, хотя самих больных может беспокоить ощущение замерзания ног. Кожа сухая, тестообразная, трескающаяся. Пульс прощупывается, вены полнокровны.

Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз). Нейропатия маскирует спонтанные переломы костей, которые в 1/3 случаев оказываются безболезненными и приводят к формированию сустава Шарко. Развитие нейропатических отеков связано с автономной нейропатией, которая приводит к нарушению регуляции тонуса мелких сосудов и образованию большого числа артериовенозных шунтов.

В отличие от нейропатической формы синдрома диабетической стопы при ишемической форме стопы холодные, язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов (кончики пальцев, краевая поверхность пяток), болезненны при обработке раны. Кожные покровы стоп бледные или цианотичные, реже имеют розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. ИСДС сопровождается симптоматикой хронического окклюзионного заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК): перемежаюшая хромота, синдром Лериша, нарушение пульсации на артериях ног.

Диагностика. В комплекс диагностических мер входят осмотр и пальпация стоп и голеней, определение неврологического статуса (вибрационная чувствительность, сухожильные рефлексы). Ангиологическое исследование: пульс перестает пальпироваться, если стеноз превышает 90 % просвета сосуда, систолический шум выслушивается над сосудом при стенозе в 2/3 просвета и более. Выполняют пробу Ратшова, допплерографическое исследование лодыжечно-плечевого индекса [(1,0 – в норме;.>0,8- при манифестном ХОЗАНК, <0,5 – в отношении развития некрозов; исследование неинформативно при медиасклерозе Менкеберга (10-15 % случаев при СД.)], ангиографию (дигитальная субтракционная), компьютерную и магниторезонансную томографию, ангиографию, дуплексное и триплексное УЗ-сканнирование артерий. Используют также рентгенографию (остеолиз, секвестры, фрактуры, остеопения), сцинтиграфию костей, подографию (перераспределение давления, подбор ортопедической обуви), микробиологический анализ (посев из глубины раны после предварительного удаления участков некроза).

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют нейропатическую форму синдрома диабетической стопы с ишемической формой синдрома диабетической стопы.

Лечение. Направлено на оптимальную компенсацию сахарного диабета. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы показаны: системная антибиотикотерапия до полного заживления язв; полный покой и разгрузка стопы (костыли, кресло-каталка, специальная обувь); местная обработка раны; удаление участков гиперкератозов; подбор и ношение специальной обуви. Консервативная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95% случаев. При ишемической форме синдрома диабетической стопы: малоинвазивные вмешательства (чрескожная транслюминальная ангиопластика, местный фибринолиз с аспирационной тромбэктомией, лазерная ангиопластика, эндоваскулярные протезы); реваскуляризационные операции (тромбэндартерэктомия, обходные анастомозы). Вспомогательная консервативная терапия: эрготерапия (1-2 часовая ходьба в день, способствующая развитию коллатерального кровотока), начиная с третьей стадии по Фантейну, противопоказана; назначают аспирин, антикоагулянты, простаноиды (алпрастадил, илопрост), реологическую терапию (гиперволемическая гемодилюция), обезболивание, местную обработку раны. При гангрене и угрожающем сепсисе производят апмпутацию.

Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает: компенсацию сахарного диабета, осмотр ног больного сахарным диабетом при каждом визите к врачу (не реже 1 раза в 6 месяцев), обучение пациентов уходу за ногами (чистота и сухость ног, использование жирных кремов, запрет ходить босиком, устранение мозолей и уход за ногтями без использования ножниц; обувь и носки, исключающие повышенное трение; постепенное разнашивание новой обуви).