МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ.
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“ Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек. Методы диагностики. Степени влагалищной чистоты. Участие в проведении лечения, заборе материала для анализа. Вагиноскопия (знакомство с методикой). Выписывание рецептов. Особенности гонореи у девочек”.
Факультет: педиатрический
Курс: 5
Составили: проф. Бычков В. И.,
Доц. Шамарин С. В.,
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №3: (отделение консервативной гинекологии). Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек. Методы диагностики. Степени влагалищной чистоты. Участие в проведении лечения, заборе материала для анализа. Вагиноскопия (знакомство с методикой). Выписывание рецептов. Особенности гонореи у девочек.
Цель занятия. Ознакомить студентов с клиническим течением и диагностикой вульвовагинитов, особенностями гонореи девочек.
Мотивация темы занятия.
Студент должен знать
1. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания гениталий девочек.
2. Особенности клинического течения диагностики и методов лечения воспалительных заболеваний гениталий девочек.
3. Бактериальные вульвовагиниты: клиника, диагностика, лечение.
4. Трихомоноз гениталий девочек: клиника, диагностика, лечение.
5. Микотические вульвовагиниты: клиника, диагностика, лечение.
6. Неспецифические вульвовагиниты: диагностика, лечение.
7. Особенности обследования гениталий девочек.
8. Профилактика вульвовагинитов у девочек.
Теория занятия.
ВУЛЬВОВАГИНИТЫ (классификация, клиника, лечение, профилактика)
В структуре гинекологической заболеваемости детей дошкольного и школьного возраста воспалительные заболевания вульвы и влагалища занимают одно из первых мест.
Эта патология может привести к развитию гинекологиопческих заболеваний и в зрелом возрасте - трубному бесплодию, невынашиванию беременности.повышенному риску новообразований гениталий. Своевременное лечение вульвовагинитов приводит к лучшим отдаленным результатам, имеет социальное значение - решает проблему здоровья женщины - матери.
В школьные годы они уступают место нарушениям менструальной функции.
Воспалительные заболевания гениталий подразделяются на:
1) специфические: (бактериальные, гонорея, туберкулез, микотические, трихомонадные)
2) неспецифические:
а) первичные
б) вторичные, при этом каждые из них в свою очередь делятся на неинфекционные и инфекционные.
К группе первичных неспецифических воспалений относятся те. которые возникают при воздействии механических, химических, термических или инфекционных факторов.
В группе вторичных неспецифических воспалений включаются процессы, которые сами являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзилит, энтеробиоз. пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания.
Указываются, что в зависимости от продолжительности течения заболевания вульвовагиниты подразделяются на острые (не более 1 месяца), подострые (3 месяца) и хронические (свыше 3 месяцев).
Студент должен освоить, что по локализации воспалительные заболевания подразделяются на:
1) часто встречающиеся формы: вестибулит, вульвит, кольпит;
2) реже встречающиеся: эндоцервицит. эндометрит.сальпингит, осфорит
3) еще реже периметрит, параметрит и пельвеопериторит.
Подчеркивается, что в отличие от взрослых женщин, у девочек воспалительный процесс чаще локализуется на наружных половых органах. Частота вульвовагинитов объясняется анатомическими и физиологическими особенностями строения половых органов девочки в различные годы жизни, а так же зависит от нейрогуморальных и иммуно-биологических особенностей детского организма. Немалая роль принадлежит характеру причиненного фактора.
Среди неинфецированных причин имеют значение:
1) экзогенные факторы:
а) механические - инородные тела, вредные привычки (онанизм, мастурбация) грубые швы на трусиках, грубое, тесное белье, частое подмывание;
б) термические - горячие ванны, грелки к промежности, несчастный случай, сопровождающийся ожогом гениталий; в) химические - подмывание или спринцевание растворами повышенной концентрации, или повышенная чувствительность девочки к лекарственным веществам, при плохойиндивидуальной переносимости мазей, лекарственных форм и т.д.
К воспалению гениталий, начавшемуся как неинфекционному, асептическому может присоединяться инфекция. У новорожденной девочки влагалище стерильно или в нем имеются незначительное количество микробов, преимущественно Гр(+) палочек и кокков. Это обусловлено эстрогенами матери, перешедшими к плоду через плаценту. Тогда эпителиальный покров стенки влагалища бывает утолщен и содержит большое количество гликогена, что обеспечивает кислую реакцию влагалищного содержимого.
В препубертатный период (10-11лет) в организме девочки начинают функционировать яичники и под влиянием эстрогенных гормонов изменяется микрофлора влагалища. Она становится более обильной и переходит из кокковой в бациллярную, появляются влагалищные палочки Дедерлейна, при взаимодействии которых с гликогеном (с наступлением половой зрелости) устанавливается кислая реакция влагалищного секрета за счет образования молочной кислоты. Микрофлора девушки в период полового созревания имеет I-II степень чистоты. Подчеркивается, что наиболее часто воспаление возникает до 10 лет. особенно в интервале 3-7 лет жизни. Указывается на роль энодогенных патологических факторов-анемий, сахарного диабета, экссудативных диатезов. Хроническая интоксикация снижает имуннологическую реактивность.
Подчеркивается значение вредных привычек и элементарных нарушений.
• неблагоприятные социально-бытовые условия
• перенаполнение мочевого пузыря, запоры
• переедание, злоупотребление пряностями, тонизирующими напитками, шоколадом, пищей, богатой экстрактивными веществами и аллергенами
• употребление алкоголя
• запыленность воздуха
• нарушение режима отдыха, физические и эмоциональные перегрузки
• раннее начало половой жизни
• несоблюдение правил личной гигиены.
Наибольшее значение имеет снижение реактивности организма вследствие истощающих заболеваний, нарушение обмена веществ, неправильное, неполноценное питание, при этом вегетирующая флора во влагалище вызывает снижение реактивности организма и возникновение воспалительного процесса. Обращается внимание на пути распространения инфекций:
• непосредственный контакт;
• по протяжению;
• интраканаликулярне;
• лимфогенно;
• по периневральным пространствам (при вирусной инфекции).
Разбирая бактериальные вульвовагиниты (91.4%) указывается, что среди инфекционных они занимают первое место, при этом в 70% - это бактерии, в 20% - вирусы, в 10% при однократном бактериологическом обследовании не удается выделить какую-либо флору. Почти в половине всех наблюдений диагностируется смешанная инфекция, стафилококки занимают ведущее место.
Чаще стали обнаруживать в отделяемом кишечную палочку, энтерококки, т.е. грамм-отрицательную флору, нередко причинами становятся сапрофиты.
Разбирая клинику заболевания подчеркивается, что вульвовагиниты имеют незаметное начало и вялое, длительное упорное течение. Жалобы девочки на боли; зуд. жжение в области наружных половых органов после мочеиспускания: боли с иррадацией в паховую область, нижние конечности, коленки.
При осмотре подчеркивается, что слизистая преддверия влагалища и вульвы умеренно гиперемирована, имеются мелкоточечные кровоизлияния, бели серозно-гноевидные различной интенсивности, чаще скудные с неприятным запахом. В первую очередь надо исключить у девочки экстрагенитальные заболевания (заболевание носоглотки, аденоиды, тонзилиты. гаймориты, кариозные зубы. ОРВИ и т.д.)
Разбирается лечение. Оно может быть общее
• санация хронических органов инфекции:
• закаливание ребенка;
• соблюдение гигиенических требований (поддерживание чистоты тела, промежности, проглаживание белья);
• пересмотр диеты (уменьшить углеводы, исключить раздражающие вещества,
увеличить потребление свежих фруктов и овощей, повышение защитных сил организма (витамины, десесибилизирующие средства).
Чаще лечение проводится в условиях поликлиники, в упорных случаях показано стационарное лечение.
Местные процедуры: гигиенические лечебные сидячие ванночки по 10-15'
а) из настоя ромашки 10.0 на 1 л. шалфея (14 г на 1 л кип.воды настоять,
процедить) не более 3-5 дней;
б) 3% раствора питьевой соды;
в) отвара эвкалипта (6 г на 1 л) и др.
Демонстрируется осторожное промывание влагалища через детский катетер дез.растворами: риванол 1:5000, фурацилин 1:10000, 3% раствором перикиси водорода. Применение растворов калия перманганата.хлорфиллипта.сальвина - не желательно. Указывается на возможность использования кипяченой воды, слабого раствора крахмала или 3% раствор лизоцима, 2% борной кислоты Производится местное введение во влагалище палочек с антибиотиками (со счетом чувствительности к ним), нитрофуранами, сульфаниламидами, гормональными препаратами указывается на применение физиотерапии (УФО). После промывания или сидячей ванночки наружные половые органы можно обработать фурацилиновой, нигероловой (10%). оксалиновой (0.25%) мазями. Последняя особенно показана при подозрении на вирусную этиологию. При этом используется лейкоцитарный интерферон для распыления во влагалище (15-16 дней). Влагалищные палочки в составе: пеницилин и неомицин по 100000 ЕД, полимиксин и фуразолидон при воспалении, вызванном кишечной палочкой применяют:
до 1 года - полимексин 20000 ЕД + фуразолидон 0.01;
с 2 до 5 лет - полимексин 50000 ЕД + фуразолидон 0.03;
с 5 до 10 лет - полимексин 1000000 ЕД + фуразолидон 0.05;
старше 10 лет - полимексин 2000000 ЕД + фуразолидон 0.1.
Курс лечения 5 дней.
При упорных процессах указывают на благоприятный терапевтический эффект от применения реактивных стероидных гормонов: сигетина, "авестина". Производят орошение вульвы и влагалища 0.5% раствором 10-14 дней или присыпка 0.01 разовая доза. Эстрогены назначают малыми дозами по 500-1000 ЕД в день 3 раза. Мазь: фолликулина 500 ЕД. ланолин 30.0 г в течение 10 дней; влагалищные палочки: фолликулин 500 ЕД, борная кислота 0.1, масло какао 15
Для стимуляции регенерации влагалищного эпителия назначают А и цитраль.
Микотический вульвовагинит вызывается дрожжеподобным грибом рода кандида. Заражение кандидомикозом может происходить во всех возрастных периодах, включая внутриутробный, обнако часто в пубертатном периоде, после антибиотикотерапии у 4.7-5.3% (Туранова 1966 г.). Частота кандидоноси-тельства у 2-25% здоровых девочек. Влагалищная локализация наблюдается у 7% девочек, зараженных грибами.
К факторам, способствующим кандидомикозу, относятся снижение защитных сил организма, заболевание туберкулезом, лимфогранулематозом, наличие желудочно-кишечных расстройств, сахарного диабета, болезнь Боткина, прием антибиотиков. Чаще поражаются влагалище, затем вульва, реже уретра. Грибки нередко распространяются только по поверхности эпителия, тогда наслоения со слизистой легко снимаются. Подчеркиваются, что клинически имеется отек и гиперемия наружных половых органов, жалобы на жжение при мочеиспускании, зуд (иногда более выражен ночью в области преддверия влагалища). Выделения иногда могут отсутствовать, или они очень скудные густые, творожистые с кисловатым запахом. На слизистой влагалища и вульвы - белый творожистый налет, приснятии которого обнажается легко кровоточащая слизистая. При бактериоскопическом исследовании выделений споры и мицелий грибка. Обязательным условием успешного лечения кандидоза является лечение основного заболевания. Показаны средства общеукрепляющие, дессенсибилизирующаа терапия.
Назначение витаминов:
С. В1, А, В6, В12.
В обязательном порядке проводится курс лечения нистатином продолжительностью до 10 дней в суточных дозах:
для детей в возрасте до 1 года - 400000 ЕД:
с года до 3-х лет - 800000 ЕД:
от 3 до 10 лет - 1000000 - 150000 ЕД:
от 10 до 15 лет - 3000000 ЕД:
старше 15 лет - как у взрослых 6000000 ЕД.
Указанные дозы распределяются на 4 приема. При неэффективности нистатина назначают леворин Суточные дозы:
до 2-х лет - 25000 на 1 кг. веса:
с2 до 6 лет - 20000 х 3 р .
с 6 до 15 лет - 200000 - 250000 ЕД 3 х 4 раза в день;
старше 15 лет - как взрослым.
Из местного лечения применяются сидячие ванночки с 2% раствором соды, обработка вульвы 5-10% раствором буры в глицерине или 2% раствором борной кислоты или 2% раствором азотнокислого серебра, введение во влагалище палочек с нистатином или леворином, смазывание наружных гениталий нистатиновой или левориновой мазью. При сахарном диабете леворин противопоказан. Эффективно применение знтеросептола, амфотерицина В. Наружные гениталии обрабатывают 0.5% декаминовой мазью, 3-4% водным раствором митиленовой синей и промывают влагалище через катетер. Если после лечения грибки обнаруживаются повторно, то через 10 дней курс лечения повторяют,
Для ликвидации дисбактериоза после проведения антифунгидной терапии назначают внутрь сухой полибактерин по 3 дозы в день в течение недели, а затем по 2 дозы в день 3 недели. Хорош ий эффект при лечении дает употребление в пищу ацидофильных молочных продуктов.
Трихомонздиые вульвовагиниты вызываются простейшими жгутиковыми паразитами - влагалищной трихомонадой. У детей встречается редко из-за недостатка гликогена в клетках эпителия и отсутствия половой жизни. Частота по данным ВНИИЦ 2.9 - 11.2%, по Н.В.Кобзевой 4%. Чаще заболевают девочки в препубертатном и пубертатном периодах и при ранней половой жизни. Основной симптом - обильные гноевидные, зеленоватые пенистые бели, раздражающие кожу наружных половых органов, промежности и бедер. Нередко наблюдается отек вульвы, часто возникает уретрит. Девочка жалуется на частое болезненное мочеиспускание. Наружное отверстие мочеиспускательного канала гиперемировано, отечно, может быть гноевидное выделение из уретры. В мазках обнаруживается трихомонада.
Лечение общее: используются специфические лекарственные препараты:
нитазол по 0.1 3 раза в день (10 дней);
фазижин по 0.5 4 раза в день (по 1 таблетке через 30
минут 4 раза);
тинидазол (фасигин) по 0.3 4 раза через каждые 30 минут ;
орнидазол'(тиберал) по 0.3 3 раза в день;
карнидозол по 0.3 3 раза в день;
низорал по 0.25 2 раза в день (10 дней);
клеон "Д" по 0.25 2 раза в день;
метранидозол (флагил. трихопол) по:
детям до 5 лет - 0.25 (1 таб.) в сутки;
от 5 до 10 лет -0.5 (2 таб.) в день;
от 11 до 15 лет - 0.75 (3 таб.) в день.
Курс лечения 8-10 дней.
Местное лечение: сидячие ванночки с 2% раствором сульфоцинка, обработка вульвы 5% раствором осарсола, 30% раствором альбуцида, 0.5% раствором азотнокислого серебра 1-0.2% водного раствора грамицидина, после чего во влагалище вводится палочка (ежедневно половина суточной дозы трихомонада или фуразолидона или нитазола). Маленьким детям 10 мг на 1 кг веса, при этом суточная доза фуразолидона назначается в 3-4 приема внутрь. Влагалище через катетер орошают 1-2-2.5% раствором суспензии нитазола. Осарсол у детей младшего возраста не применяют. Назначают сидячие ванночки 1-2 раза в день с натуральным клюквенным или лимонным соком пополам с кипяченой водой. И.И.Богоров девочкам старше 15 лет рекомендует вводить во влагалище 500 мг флагина 10-12 дней (увлажненного перед введением). Ребенок в детский коллектив допускается после выздоровления (3-х кратное отрицательное бактериоскопическое исследование). Врач должен постоянно помнить, что трихомоноз довольно часто является спутником гонореи.
Вульвовагиниты при нарушении обмена веществ (7%)
Встречаются при сахарном диабете, тиреотоксикозе, экссудативном диатезе, ожирении и т.д. Ведущая жалоба - необильные сероватого цвета жидкие бели. Клинически: слизистая влагалища и вульвы не резко гипермирована, выделение необильно, без запаха. В мазках небольшое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия и банальной флоры.
Лечение:
общее - основного заболевания: режим питания, назначение дессенсибилизирующей терапии (тавегил, пипольфен, димедрол, глюконат кальция), витамины А. В, С, PP.
Местно
• гигиенические лечебные ванночки из настоя ромашки (2ст.л на 3 стакана кипяченой воды, процедить) по 10 - 15 минут:
• промывание влагалища через катетер 3% раствором перекиси водорода. 2%
раствором борной кислоты или 0.02% раствором фурацилина.
Вульвовагиниты вследствие механического раздражения (5.7- 4.9%)
(инородные тела во влагалище) Чаще бывают у девочек дошкольного возраста, когда в результате шалости, подражая взрослым или при мастурбации вводят различные предметы во влагалище. Вначале инородное тело не проявляет себя. Затем возникает вторичный инфекционный процесс: появляются гнойные иногда гнилостного характера бели, редко с примесью крови, может возникнуть пролежень, язвенный кольпит, сращение стенок влагалища, с обильными гнойно-сукровичными выделениями ихорозного запаха. Диагностика - расспрос матери и ребенка, внимательное обследование (ректальное, зондирование, вагиноскопия и даже рентгеновское обследование). Труднее выявить характер инородного тела и способ удаления его, т.к. надо не нарушить девственную плеву. Удаляют инородное тело под обезболиванием (наркоз) пинцетом с длинными браншами или тупой ложечкой Фолькмана, или выталкивают инородное тело давлением через стенку кишки (круглые гладкие предметы), вымывают жидкостью под давлением (как при удалении серной пробки из уха), магнит применяют для бережного извлечения металлических предметов. После удаления инородного тела влагалище промывают через катетер дезинфицирующим раствором и вставляют палочку из пеницилина.
Длительное пребывание инородного тела может привести к язвенному процессу и вторичному рубцовому сужению влагалища. Маструбационные манипуляции на наружных гениталиях приводят к отеку, увеличению белей, при длительном процессе - гипертрофии клитора и половых губ, пигментации кожи вульвы.