Инфузионно-трансфузионная терапия

При всех операциях, за исключением самых малых хирургических вмешательств, больные нуждаются в венозном доступе и проводении инфузионной те­рапии. В некоторых случаях требуется перелива­ние крови и ее компонентов. В периоперационном периоде ОЦК необходимо поддерживать на нор­мальном уровне. Анестезиолог должен владеть методами оценки ОЦК и восполнять дефицит жидкости и электролитов с учетом интраопераци-онных потерь. Ошибки в инфузионно-трансфузи-онной терапии могут стать причиной тяжелых ос­ложнений и даже летальных исходов.

Оценка объема циркулирующей крови

Клиническая оценка величины ОЦК остается наи­более достоверной, поскольку методы измерения объема жидкостных компартментов сложны и ма­лоприменимы в повседневной практике. ОЦК определяют физикальными и лабораторными ме­тодами, а также с помощью сложных методик гемо-динамического мониторинга. Независимо от выб­ранного метода, для подтверждения первичных результатов и коррекции инфузионной терапии ис­следования обязательно проводятся в динамике.

Поскольку все параметры отражают состояние ОЦК только косвенно, а информативность любого параметра может быть ограниченной, для оценки ОЦК следует использовать несколько методов.

Физикальное обследование

Физикальное обследование наиболее информа­тивно в предоперационном периоде. Для диагнос­тики гиповолемии ключевое значение имеют сле­дующие показатели: тургор кожи, влажность слизистых оболочек, наполнение пульса на пери­ферической артерии, ЧСС и величина АД в покое и в ортостазе (т. е. при переходе из положения лежа в положение сидя) и диурез (табл. 29-1). К сожале­нию, на величину и/или выраженность этих по­казателей влияют многие анестетики и вспо­могательные средства, а также физиологические факторы хирургического стресса, что делает их не­достоверными не только в интраоперационном, но даже в раннем послеоперационном периоде. В ходе операции чаще всего оценивают наполненр!е пери­ферического пульса (на лучевой артерии или тыльной артерии стопы) и диурез, а также косвен­ные признаки: изменение АД при переводе на ИВЛ, степень вазодилатации и угнетения сократи­мости миокарда под воздействием анестетиков.

ТАБЛИЦА 29-1.Проявления гиповолемии

Проявление	Потери жидкости (% от массы тела)
5%	10%	15%
Слизистые оболочки	Сухие	Очень сухие	Запекшиеся
Восприятие	Норма	Вялость, апатия	Выраженное угнетение восприятия
Ортостатические	Небольшие	Умеренные	Выраженные
изменения ЧСС и АД
Диурез	Незначительно снижен	Снижен	Значительно снижен
ЧСС в покое	Норма или увеличена	Увеличена	Выраженная тахикардия
АД в покое	Норма	Несколько снижено	Низкое

При сохранной функции сердца, печени и почек о гиперволемии свидетельствуют повышенный ди­урез и образование ямочек при надавливании в крестцовой области у лежачего больного и на пе­редней поверхности голени у ходячего. Поздними проявлениями тяжелой гиперволемии являются тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, ци­аноз и розовая пенистая мокрота.

Лабораторные исследования

Для оценки ОЦК используют несколько лабора­торных показателей, измеряемых в динамике: ге­матокрит, рН артериальной крови, удельный вес или осмоляльность мочи, концентрацию натрия или хлора в моче, концентрацию натрия в плазме, отношение АМК/креатинин. Все они отражают величину ОЦК только косвенно и не всегда при­менимы во время операции, потому что на них влияют многие факторы, а измерение часто за­нимает значительное время. К лабораторным признакам дегидратации относят: увеличение гематокрита, прогрессирующий метаболический ацидоз, удельный вес мочи > 1010, снижение кон­центрации натрия в моче < 20 мэкв/л, гиперосмо-лялъностъ мочи > 450 мОсм/кг H₂O, гипернатрие-мию и соотношение АМК/креатинин > 10 : 1 (при измерении в мг/100 мл). При гиперволемии нет ха­рактерных лабораторных изменений, ее диагнос­тируют с помощью рентгенографии грудной клет­ки; симптомы включают усиление сосудистого легочного рисунка, интерстициальный и альвео­лярный отек легких.