Предварительный анализ жалоб
Паспортная часть
Ф.И.О.: Н.Л.Н.
Пол: женский
Возраст: 78 лет
Место жительства: г. Саратов
Профессия: детский преподаватель
Должность или выполняемая работа: пенсионерка
Направлена в стационар: на скорой помощи
Дата поступления: 13.07.2016г.
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на:
· разлитую боль давящего характера в области сердца, иррадиирующую под левую ключицу и в спину, возникшую на фоне стресса, длительностью более 30 минут, не купирующуюся после приёма 2-ух таблеток нитросорбида
· нехватку воздуха при дыхании при незначительной физической нагрузке (при наклонах), проходящую в покое в течение 3-5 минут при смене положения тела на вертикальное
· головокружение, периодические подъёмы артериального давления до 160-180 на 90 мм рт. ст., закладывание ушей при повышении давления свыше 150 на 90 мм рт. ст.
· проходящие симметричные плотные холодные отеки нижних конечностей до уровня лодыжек, появляющиеся при длительном сидении.
Предварительный анализ жалоб
· Синдром острой коронарной недостаточности – на основании жалоб на разлитую боль давящего характера в области сердца, иррадиирующую под левую ключицу и в спину, возникшую на фоне стресса, длительностью более 30 минут, не купирующуюся после приёма 2-ух таблеток нитросорбида, можно свидетельствовать о поражении коронарных артерий и, как следствие, несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
· Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности – на основании жалоб на нехватку воздуха при дыхании при незначительной физической нагрузке, проходящую в покое в течение 3-5 минут при смене положения тела на вертикальное, можно свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс органов как сердечно-сосудистой, так и дыхательной системы. Но зависимость интенсивности одышки от смены положения тела больной характерна для проявлений левожелудочковой недостаточности.
· Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности – на основании жалоб на проходящие симметричные плотные холодные отеки нижних конечностей до уровня лодыжек, появляющиеся при длительном сидении, можно свидетельствовать о патологии правых отделов сердца.
· Синдром артериальной гипертензии – на основании жалоб на головокружение, периодические подъёмы артериального давления до 160-180 на 90 мм рт. ст., закладывание ушей при повышении давления свыше 150 на 90 мм рт. ст., можно свидетельствовать о недостаточном для нормального физиологического функционирования кровоснабжении головного мозга. Возможна какая-либо патология сосудов, связанная с их сужением, либо их сдавление.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 1966 года, когда впервые заметила у себя повышение артериального давления до 160 на 90 мм рт. ст. Появление ни с чем не связывает. В течение дня давление снизилось. Повышение давления сопровождалось усилением головных болей. Адекватного лечения не получала.
До 1986 года артериальное давление периодически (раз в 1-2 месяца) увеличивалось до 180 на 100 мм рт. ст.
В 1986 г. на фоне стресса (смерть мужа) и повышения давления до высоких цифр (180 на 100 мм рт.ст.) впервые почувствовала боли давящего характера за грудиной, средней интенсивности, иррадиирующие в спину, и купирующие приёмом нитроглицерина. Вызвала бригаду скорой помощи. Доставлена скорой в больницу (названия не помнит). Был поставлен диагноз - перенесённый инфаркт миокарда. Врачом была назначена терапия АГ и стенокардии напряжения.
В 1994 г. впервые почувствовала затруднение дыхания при привычной нагрузке, после чего появились боли стенокардитического характера, эффект от нитросорбида после 1 таблетки не наступил (боль в сердце не прошла). Вызвала врача на дом. Поставлен диагноз – перенесённый инфаркт миокарда. Назначено новое лечение.
С 2014 года больную беспокоила одышка при незначительной нагрузке, после которой возникала боль в сердце, проходящая в покое через 5-10 минут, и появление проходящих симметричных холодных отеков на ногах до уровня лодыжек при длительном сидении.
2 года назад зафиксировала у себя повышение артериального давления до 240 на 110 мм рт. ст., при этом у больной заложило уши. Назначенное лечение не помогало. Вызвала скорую помощь. Поступила в кардиологическое отделение городской больницы №3. Врач зафиксировал перенесённый безболевой ИМ. После проведенного лечения
наступило улучшение и больная выписалась.
В 2016 году 13 июля на фоне стресса почувствовала боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие под левую ключицу и в спину, не прошедшие после приёма 2-ух таблеток нитросорбида в течение 30 минут.
История жизни (Аnamnesisvitae)
Родилась и выросла в г. Саратове. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов и институт. В настоящее время проживает в г.Саратов. Работает с окончания школы по сей день детским преподавателем.
Вдова с 1986г., есть дочь 52 года и сын 48 лет.
Отец умер в пожилом возрасте от инсульта, мать умерла от первичного инфаркта миокарда.
В детстве болела простудными заболеваниями, перенёсла корь, ветряную оспу; венерические болезни, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек не имеет.
В 2012 г. появился остеохондроз.
Мастэктомия в 1986 году правой молочной железы при раке Педжета.
Холецистэктомия в 2011 году по поводу острого калькулезного холецистита.
Аллергологический анамнез отрицательный.
Переливаний крови в прошлом не было.
Критические точки
1966 г. – первый эпизод повышения артериального давления.
1986 г. – смерть мужа. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Перенесённый инфаркт миокарда.
1994 г. – ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Повторный инфаркт миокарда. Осложнение: ХСН IIа II ФК.
2012 г. - ХСН IIb III ФК.
2014 г. – гипертонический криз. Перенесённый инфарктмиокарда.
2016 г. – синдром острой коронарной недостаточности.
Объективныйосмотр (status praesens universalis)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка не нарушена. Нормостенический тип телосложения. Тургор тканей снижен.
Кожные покровы сухие, теплые, менее эластичны. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, чистые. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые)не пальпируются. Температура в подмышечной впадине – 36,8 С. Подкожно-жировой слой средне развит.Симметричные отеки нижних конечностей до уровня лодыжек, на ощупь отеки плотные, холодные.
Рост – 154 см.
Вес – 67 кг.
Индекс массы тела – m/h2 = 67/ 1,542 = 29,1. Вывод: избыточная масса тела (предожирение).
Мышечная система:
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Пальпация мышц безболезненная. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц удовлетворительный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система:
При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины. При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Органы дыхания
Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Обоняние не нарушено. Болей в местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Исследование легких:
Осмотр: Тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостенического типа. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы расположены на одном уровне. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания = 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково, ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Границы легких:
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | ||
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 2,5 см выше уровня ключицы | На 2,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Поля Кренига справа 5 см, слева 4 см.
| Нижние границы легких | ||
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | ___ |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | ___ |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 1 см 2 см 1 см | 1 см 2 см 1 см | 2 см 4 см 2 см | - 2см 1см | - 2 см 1 см | - 4 см 2 см |
Аускультация легких: везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Исследование системы кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов:Пульсации сонных артерий не отмечается. Сердечного горба нет. Расширения вен шеи с их набуханием на вдохе не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Пальпация области сердца и крупных сосудов:Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Пульсации в области сердечного толчка, яремной ямке, на уровне второго межреберья справа и слева от парастернальной линии и в эпигастральной области не определяются. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии в четвертом межреберье
Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье
Верхняя – 3 ребро по левой парастернальной линии
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по 1 см кнаружи от соответствующих линий.
Поперечник сосудистого пучка = 7 см. Сосудистый пучок выступает из-за грудины справа и слева на 1 см.
Аускультация сердца:Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений-64/мин.
Исследование сосудов.
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Отмечается расширение вен нижних конечностей.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой - 64 в минуту, хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление на правой и левой руках – 130 на 80 мм рт. ст.