Структура системы внешнего дыхания.

1. Воздухопроводящие пути:

· верхние дыхательные пути;

· нижние дыхательные пути.

2. Респираторная зона легких:

· терминальная бронхиола;

· респираторные бронхиолы;

· альвеолярные ходы;

· альвеолы.

Капиллярная сеть:

· альвеолокапиллярная мембрана.

3. Малый круг кровообращения:

· правое предсердие;

· правый желудочек сердца;

· система легочных артерий;

· система легочных вен, включая бронхиальные вены:

· артериовенозные анастомозы между легочными артериолами и легочными венами.

4. Аппарат вентиляции:

· грудная клетка и межреберные мышцы;

· диафрагма;

· париетальная и висцеральная плевра.

5. Нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания:

Центральная нервная система:

· нейроны ретикулярной формации;

· дыхательный центр (продолговатый мозг);

· вазопрессинергические нейроны гипоталамуса.

Периферическая нервная система.

Для осуществления нормальной легочной вентиляции необходимо:

- свободное прохождение воздуха по бронхиальному дереву до респираторных отделов;

- достаточное количество альвеол, способных к газообмену, а также наличие достаточной поверхности, через которую осуществляется газообмен.

Выделяют два типа нарушений вентиляционной способности легких:

1. Обструктивный- связанный с нарушением прохождения воздуха по бронхам.

2. Рестриктивный- связанный с уменьшением суммарной площади газообмена.

Основными патофизиологическими механизмами бронхиальной обструкции, могут быть следующие процессы:

1) спазм гладкой мускулатуры бронхов;

2) воспалительная инфильтрация и отек слизистой бронхов;

3) увеличение количества вязкого секрета в бронхах;

4) деформация бронхов;

5) опухоли бронха, инородные тела и др.,

6) экспираторный коллапс мелких бронхов (менее 2 мм в диаметре, не имеющих хрящевого скелета), лишенных "эластической поддержки" легочной ткани. Этот процесс наиболее выражен при эмфиземе легких.

Рестриктивную вентиляционную недостаточность могут вызывать следующие нарушения:

1) собственно заболевания органов дыхания (воздухопроводящих путей и легочной паренхимы);

а) инфильтративные изменения легoчной ткани;

б) пневмосклероз;

в) уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого - резекция легкогo, ателектаз, врожденная гипоплазия;

г) заболевания плевры, ограничивающие экскурсию легкого;

2) внелегочные нарушения:

а) изменения грудной клетки (кифосколиоз, деформация позвоночника и грудной клетки, и т.д.);

б) нарушения деятельности дыхательной мускулатуры;

в) левожелудочковая недостаточность (венозная гиперемия легкого);

г) увеличение объема брюшной полости (асцит, метеоризм, беременность), болевой синдром, что приводит к ограничению подвижности диафрагмы.

Признаки обструкции – снижение скорости форсированного выдоха и вдоха, объема форсированного выдоха за 1 секунду, объема форсированного вдоха за 1 секунду, максимальной вентиляции легких, а также жизненной емкости легких и форсированной жизненной емкости легких, снижение индекса Тиффно, повышение остаточного объема легких. Бронхиальную обструкцию наиболее удобно диагностировать по снижению максимальной скорости выдоха 50 или максимальной скорости выдоха 75-25, так как эти показатели чувствительны и достаточно специфичны.

Рестрикция легочной ткани диагностируется по снижению ЖЕЛ менее 80%, повышается минутный объем дыхания, снижается максимальная вентиляция легких, индекс Тиффно остается нормальным.

Классификация дыхательной недостаточности (по Дембо)

· I степень – латентная дыхательная недостаточность, возникает при обычной физической нагрузке, которая ранее была выполнима больным. Показатели ФВД не менее 80%.

· II степень – симптомы дыхательной недостаточности возникают при минимальной физической нагрузке. Показатели ФВД в пределах 70- 80%.

· III степень – сердечно – легочная недостаточность.

Контрольные вопросы

1. Компоненты системы внешнего дыхания.

2. Определение дыхательной недостаточности.

3. Типы нарушения вентиляции.

4. Причины возникновения бронхиальной обструкции.

5.Нарушения, вызывающие развитие рестриктивной дыхательной недостаточности.

Ситуационные задачи

Задача 1. Мужчина, 44 года. Больным считает себя около 8 лет, ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением. Предъявляет жалобы на приступы экспираторного удушья, одышку с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. При осмотре вынужденное положение (сидит, руками опираясь на подлокотники кресла, дыхание звучное, шумное, свистящее; выраженный диффузный цианоз). Грудная клетка эмфизематозно расширена, число дыханий в 1 мин = 24. Над симметричными участками легких перкуторный звук с коробочным оттенком, экскурсия нижнего края легких ограничена, дыхание жесткое. Выслушиваются множество сухих свистящих и жужжащих хрипов. Пульс 88 ударов в I мин., АД = 125/75. При проведении спирометрии обнаружено снижение ОФВ1, и ФЖЕЛ < 75 %. В мокроте слизистого характера выявлены эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. В крови - эозинофилия, СОЭ 16 мм/час. Рентгенологически выявлено повышение прозрачности легочной ткани, уплотнение корней, выражен бронхолегочной рисунок.

Определите тип нарушения вентиляции, предполагаемый диагноз.

Задача 2. Мужчина 58 лет. Болен 16 лет, ухудшение отмечает после переохлаждений с отделением скудной мокроты слизистого характера, чаще в утренние часы.

При осмотре обращает внимание диффузный цианоз, число дыханий в 1 мин-26, грудная клетка эмфизематозная. При перкуссии легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, множественные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 82 в 1 мин, АД 120/80. При исследовании функции внешнего дыхания: МВЛ-58%, ЖЕЛ-72%, Проба Тиффно-Вотчала - 67%. В слизистой мокроте лейкоциты единичные и плоский эпителий. Рентгенологически: усиление бронхиального рисунка, расширение корней легких.

Каков Ваш диагноз? Тип нарушения вентиляции?

Задача 3. Женщина 26 лет. Заболела остро после переохлаждения: появились колющие боли в левой половине грудной клетке, связанные с кашлем, глубоким дыханием; кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в количестве 60 мл. за сутки; повысилась температура тела до 38 гр., слабость, недомогание. Самостоятельно лечилась жаропонижающими препаратами без эффекта, обратилась за медицинской помощью. Объективно: кожные покровы бледные, температура тела до 38,3 гр. выраженная потливость, грудная клетка правильной формы, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева, при перкуссии там же притупление перкуторного звука, при аускультации – обильная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны других органов патологии не отмечается. В крови: лейкоцитоз 10,5x10⁹, СОЭ-38 мм/час. При исследовании ФВД: ЖЕЛ-74%, МВЛ-58% Проба Тиффно-Вотчала - 77%. Рентгенологически: в нижней доле левого легкого выявляется среднеинтенсивная инфильтрация легочной ткани, корень слева расширен и уплотнен.

Ваш диагноз? Тип нарушения вентиляции?

Тема 7. Жалобы, анамнез, осмотр и пальпация при заболеваниях сердечнососудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца.

Цель занятия:

1. Научится понимать значение жалоб больных с патологией сердечнососудистой системы, необходимость их детализации;

2. Научится собирать анамнез заболевания и жизни, уметь выделить факторы, влияющие на возникновение и течение заболеваний;

3. Освоить методику осмотра и пальпации области сердца, правильно оценивать полученные данные.

К занятию студент должен знать:

1. Жалобы больных с патологией сердечнососудистой системы, их классификацию, механизмы возникновения.

2. Характерные признаки, которые могут быть выявлены при осмотре больных с патологией сердечнососудистой системы.

3. Методику пальпации верхушечного сердечного толчка и других пульсаций в области сердца.

4. Диагностическое значение данных осмотра и пальпации.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Выявить, характерные для патологии сердечнососудистой системы, жалобы, объяснить механизм их возникновения.

2. Правильно и полно собрать анамнез.

3. Провести осмотр сосудов и области сердца.

4. Пропальпировать верхушечный толчок, оценить его свойства.

5. Пропальпировать сердечный толчок.

6. Пропальпировать надчревную пульсацию, определить причины ее возникновения (гипертрофия правого желудочка, пульсация аорты, пульсация печени).

7. Пропальпировать и оценить феномен «кошачьего мурлыканья».

Мотивация: Целенаправленное, детализированное выяснение жалоб, характерных для патологии сердечнососудистой системы имеет большое значение для диагностики. Анамнез жалоб больного, сопоставление их с данными осмотра и пальпации области сердца позволяет выявить определенные синдромы, дает представление о характере патологического процесса.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Анатомия сердца, топография сердца
Нормальная физиология	Физиология сердечно-сосудистой системы
Патологическая физиология	Патология сердечно-сосудистой системы