Основные элементы содержания занятия. Определение. Бронхиальная астма - заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей

Определение. Бронхиальная астма - заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки (тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты), приводящее к распространенной и вариабельной гиперреактивности бронхов, которая, по крайней мере, частично обратима (спонтанно или под влиянием лечения), нарушению бронхиальной проводимости и респираторным симптомам (приступы одышки, кашля, свистящих хрипов, особенно ночью и/или рано утром).

Эпидемиология. БА страдают от 4 до 10 % населения планеты, в детской популяции - 10-15%. БА часто диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых пре­паратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на по­здних стадиях болезни. Поэтому " все, что сопровождает­ся свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное".

Причины госпитализации больных БА - в 74% случаях - неправильное лечение, где в 90% случаях были устранимые факторы.

Ключевые положения определения БА - хроническое персистирующее воспалитель­ное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Обструкция имеет четыре формы: острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц; подострая - вследствие отека слизистой дыхательных путей; обтурационная — вследствие образования слизистых пробок; склеротическая - склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Атопия - генетическая предрасположенность к продукции имму­ноглобулинов класса Е(IgЕ).

Клиническая диагностика БА: приступы удушья, свистящих хрипов, а также кашля, провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами (холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами или вирусной инфекцией), а также наличие: сезонной
варибельности симптомов, атопических заболеваний у больного или его родственников, исчезновения симптомов спонтанно или после применения бронходилятаторов.

Инструментальная диагностика. Ввиду вариабельности клиники в течение дня и отсутствия симптомов при физикальном обследовании даже в период обострения врач может и не выявить БА, то необходимо инструментальное обследование, где важным диагностическим критерием является прирост ОФВ₁ (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции b₂-агонистов ко­роткого действия. Для дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, клинический анализ крови, мокроты.

Пикфлоуметрия ежедневная - способ диагностики и контроля БА, мониторирование которой позволяет: определить: обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания; оценить гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострение БА; определить профессиональную астму; оценить эффективность её лечения.

Аллергологический статус оценивается по данным скарификационных (внутрикожныхе) проб. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам и ценность их относительна и значительно ниже, чем исследование специфических IgЕ-антител.

Особенностидиагностики БА. Она особенно трудна у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессио­нальных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.

Астма детского возраста. Необходимо выяснение семейного анамнеза, атопического фона у практически здоровых детей, исследование ФВД с бронходилататором, аллергологического статуса и другие подтверждают диагноз БА.

Астма у пожилых. Диа­гностика поздней БА (в пожилом возрасте) затруднена (как и оценка её тяжести) в связи в сочетанием с ИБС и ХСН (возможность сердечной астмы). Необходимы для диагностики: регистрация ЭКГ, рентгенологическое исследование, пикфлоуметрия, про­ведение ФВД с пробой с бронхолитиком.

Итак, диагностика астмы строится на основании ана­-
лиза симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего ды­-
хания и данных аллергологического обследования.

Лечение БА - принцип «ступенчатого» подхода, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести и принципы лечения.

1 степени илилегкого интермиттирующего (эпизодического) течения - это атопики, у которых приступ возникает только при контакте с аллергена­ми.

· Симптомы астмы реже 1 раза в неделю.

· Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.

· Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже.

· Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.

· Пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

Лечение: профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b₂-агонисты, кромогликат, их ком­бинированные препараты или недокромил). Как альтернатива; антихолинергические препараты, пероральные b₂-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начи­нают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эф­фектов.

2 степениили легкого персистирующего течения

· Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.

· Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.

· Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

· ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.

Лечение: ежедневный профилакти­ческий прием: ингаляционных кортикостероидов (КС) 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. При неэффективности терапии лечить как 3 степень БА.

3 степениили средней тяжести.

· Ежедневные симптомы.

· Обострения нарушают активность и сон

· Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.

· ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%.

Лечение: ежедневно прием профилактических противо­воспалительных

препаратов, высокие дозы иингаляционных КС (800-2000 мкг беклометазона дипропионата), применение спейсера и препаратов длительного действия: теофиллинов, пероральные и ингаляционные b₂-агонисты длительного
действия. При неэффективности - лечение, соответствующее ступени 4 БА.

4 степениили тяжелого течения

· Постоянные симптомы в течение дня.

· Частые обострения.

· Частые ночные симптомы.

· Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

· ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Лечением возможно лишь улучшить течение БА, определяемое по минимальному количеству симп­томов, лучшие возможные показатели и минимальный разброс ПСВ, снижению до минимума потребности в b₂-агонистах короткого дейст­вия, минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Комбинация препаратов: ингаляционные КС в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента); пероральные КС постоянно или длительными курсами.; пролонгированные бронходилататоры;. (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с b₂-агонистом; ингаляционные b₂-агонисты короткого действия не чаще 3- 4 раз в сутк