Чреспищеводная электростимуляция 3 страница

Несмотря на продолженную антибактериальную терапию цефтриаксон в/в + азитромицин в/в + амикацин в/в через12 часов состояние пациента ухудшилось, переведен на ИВЛ, рентгенологически – отрицательная динамика, появился плевральный выпот справа.

С учетом клинической картины и полученных на этот момент результатов проведенного обследования состояние расценивалось как внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии), тяжелое течение, ДН III. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис? Вторичный иммунодефицит? В гемокультуре и плевральной жидкости был выявлен S.aureus.

Учитывая отсутствие эффекта проводимого лечения антибактериальная терапия была скорректирована: назначен линезолид в/в 600мг дважды в сутки + азитромицин в/в + иммуноглобулин в/в. Через 5 суток отмечена положительная клинико-лабораторная динамика.

ответ

1. Внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии), тяжелое течение, ДН III. Экссудативный плеврит справа. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис?

2. Сепсис – это синдром СВР (температура тела более 38 или ниже 36, ЧДД более 20 в минуту или Р_аСО₂ менее 32 мм. рт. ст, ЧСС более 90 в минуту, лейкоцитоз (более 12 тысяч) или лейкопения (менее 4 тысяч) или более 10% палочкоядерных нейтрофилов) + предполагаемая/установленная инфекционная этиология (Американская коллегия пульмонологов и Американское общество реаниматологов, 1992 г.). Из этого определения следует, что у данного больного был сепсис.

3. Деструкция легочной ткани, выраженная интоксикация, остальное смотреть не хочу.

4. MRSA-штамм возбудителя.

5. На все 100%! Он показан, т.к. по спектру своей активности полностью соответствует ванкомицину, но, в отличие от последнего, не вызывает синдром “краснокожего”, обусловленный выбросом гистамина, а также не обладает нефротоксичными свойствами.

6. Пункция сустава, внутрисуставное введение АБ.

ЗАДАЧА 26.

Пациент И., 69 лет, поступил в клинику в связи с нарастанием тяжелой одышки. Ухудшение состояния наблюдается уже около недели до госпитализации. Шесть лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Год назад тяжесть хронической сердечной недостаточности соответствовала II функциональному классу NYHA. Наблюдалась небольшая слабость при физической нагрузке.

ЭКГ: ритм синусовый, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Продолжительность комплекса QRS составляла 0,13 с. ЭхоКГ: диффузная гипокинезия, фракция выброса (ФВ) 36%. Конечно-диастолический размер левого желудочка 69 мм.

Больной постоянно получал подобранное лечение: гипотиазид 12,5 мг в день, фозиноприл 20 мг в день, карведилол 12, 5 мг 2 раза в день. Пациент сообщил, что несколько дней назад простыл, появился кашель с желтой мокротой, повышалась температура тела до 38,4°С в течение недели перед госпитализацией. Вследствие нарастания слабости прекратил прием карведилола, использовал обильное питье, витамины. Состояние ухудшилось за сутки до госпитализации. Вес 76 кг, рост 168 см, t 37,6°С. Число сердечных сокращений 105 в 1 мин, ритмичные. АД 105/70 мм рт. ст. Застойные хрипы в легких с двух сторон. Цианоз. Протодиастолический галоп за счет 3-го тона. Симметричные отеки на ногах.
ЭКГ: синусовый ритм, редкие желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 с.
Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний венозный застой, кардиоторакальный индекс 0,60. Концентрация натрия в сыворотке крови 138 ммоль/л, калия 3,9 ммоль/л, креатинин плазмы 169 мкмоль/л.

ответ

1. Дилятационная кардиомиопатия. ХСН стадия IIБ-III, ФК ? (возможно, II-III). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Присоединение инфекции дыхательных путей, отмена карведилола.

3. Да, показано, но в минимальной дозировке – 5 мг (1/2 таблетки) фозиноприла (что также уменьшит азотемию, по всей видимости, связанную с действием иАПФ на почки).

4. Да, показано, т.к. доказано, что карведилол при длительном его применении способен увеличивать ФВ в большей степени, чем СГ, но, в связи с тем, что он был отменен, при новом его назначении возможно временное снижение ФВ (да, такой у бета-блокаторов механизм действия – я улыбаюсь).

Установка ЭКС (DDDR), сердечная ресинхронизирующая терапия (ПП, ПЖ, ЛЖ (через коронарный синус)), постановка ИКД, трансплантация сердца, мост к трансплантации (механические искусственные желудочки), ограничительная наружная эластическая сетка (показа

ЗАДАЧА 27.

Пациент В., 54 лет обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на боли жгучего характера за грудиной и в эпигастрии.

Из анамнеза известно, что у пациента 3 года назад верифицирована ИБС, стенокардия напряжения. 2 месяца назад выполнена коронарография, выявлено сужение передней нисходящей артерии до 70%, огибающей артерии на 85%, произведено стентирование, назначена терапия β-блокаторами, ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем, статинами. Около недели назад появились вышеописанные жалобы.

При осмотре – кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца звучные, ритмичные, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, болезненный при пальпации в эпигастрии. Отеков нет.

ответ

Напишу только показания и противопоказания: первые – уточнения диагноза при неинформативности неинвазивных методов исследования, определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства; вторые – абсолютных нет, относительные – декомпенсация ХСН, отек легких, ХПН, выраженная коагулопатия, анемия, неконтролируемая АГ, лихорадка и т.п.

ЗАДАЧА 28.

В приемное отделение доставлен мужчина, возраст 57 лет с жалобами на боли давящего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние свыше 200 м, проходящие самостоятельно в течение 1 минуты после остановки, периодическую изжогу, усиливающуюся при наклоне тела вперед, чувство горечи во рту.

Из анамнеза. Изжога появилась около 15 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Лечится самостоятельно. Давящие боли за грудиной стали беспокоить около 5 лет назад.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Кожный покров телесного цвета. АД 170/100 мм рт ст, пульс 98 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

.ГЭРБ (стадия по эндоскопии). ИБС. Стенокардия напряжения 3 класс. АГ 2 степ, риск 2-3?.

2.ОАК, ОАМ,Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ОБ, альбумин, БЛ,ХЛ,ТГ,К, натрий, креатинин), ЭКГ, Узи сердца, ВЭМ, ЭФГДС, Узи брюш пол, глазное дно.

3.Лечение ГЭРБ: - преп, повыш тонус ниж пищеводн сфинктера, снижающие внутрижелуд давл: метоклопрамид(церукал) по 1т(10мг) 3-4 р в день до еды 3-4 нед.

- антациды и альгинаты: фосфалюгель, маалокс по 1-2 пакета 2-3 раза в день в межпищеварит период 7-12 дней

- антискреторн преп: ИПП рабепразол 20 мг в сут 1 р в день 8 нед

- противовосп преп: вентер 1г(2таб) за 20-30 мин доеды 3 р в день

Лечение ИБС: - нитраты: моночикве 40 мг 1 раз в сут

- бета-блок: обзидан 10мг 4рвд за 20-30 мин до еды(чз каждые 3-4 дня дозу повыш на 40мг)

- ант Са: дилтиазем 40мг 3 р в д(повыш дозу до80мг,полсле подбора дозы-амлодипин 1 р в сут)

- цитопротектор: триметазидин20мг по1т 3 р вд.

При необходимости(АГ) добавить иАПФ(эналапри 20мг 1 р в с), диуретик (гидрохлортиазид 12,5 мг 1 р в с).

Собесед:

1.ОАК, ОАМ,Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ОБ, альбумин, БЛ,ХЛ,ТГ,К, натрий, креатинин), ЭКГ, Узи сердца, ВЭМ, ЭФГДС, Узи брюш пол, глазное дно.

2. .Лечение ГЭРБ: - преп, повыш тонус ниж пищеводн сфинктера, снижающие внутрижелуд давл: метоклопрамид(церукал) по 1т(10мг) 3-4 р в день до еды 3-4 нед.

- антациды и альгинаты: фосфалюгель, маалокс по 1-2 пакета 2-3 раза в день в межпищеварит период 7-12 дней

- антискреторн преп: ИПП рабепразол 20 мг в сут 1 р в день 8 нед

- противовосп преп: вентер 1г(2таб) за 20-30 мин доеды 3 р в день

Лечение ИБС: - нитраты: моночикве 40 мг 1 раз в сут

- бета-блок: обзидан 10мг 4рвд за 20-30 мин до еды(чз каждые 3-4 дня дозу повыш на 40мг)

- ант Са: дилтиазем 40мг 3 р в д(повыш дозу до80мг,полсле подбора дозы-амлодипин 1 р в сут)

- цитопротектор: триметазидин20мг по1т 3 р вд.

3.Показ к опер леч: стриктуры пищ, пищеводн кровотеч, рецидивы аспирац пневм, пищ Баретта.

4.Противопок к опер: пожилой возраст и СН, ДН, поч, гепатоцел недост.

5. Ослож леч: толерантность к нитратам, прфил: - ремитир приём, исключающий круглосуточное пребывание в кр, -отмена нитратов чз каждые 10-12 дн сзаменой на 3-4 дня молсидомином, - антиоксид (аск к-та,вит Е и т.д.).

С-м отмены бета-блок, проф: постеп отмена в теч 2 нед. С-м отмены ант Са, проф: пост отмена в теч 2 нед, применение пролонгир ант Са.

Запор(церукал,маалокс,омез)- редко

ЗАДАЧА 29.

В приемный покой доставлена больная П., 41 года с жалобами на затруднения при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Решение:

1 Ахалазия пищевода 2-3 стадии?/опухоль пищевода.

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок.

Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

Собесед:

1.ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

2. нитраты (нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са(нифедипин 40 мг 1разв сут),ганглиоблок(пентамин 1мл-5%,по 0,01-0,025г вв).

3.Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят . – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.

*4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи. Общее тяжелое состояние.

5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

ЗАДАЧА 30.

В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Ответы:

1) саркоидоз. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Милиарный Tbc, mts cr, лимфома

2) подтверждение: Rg, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ)

3) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдение

ЗАДАЧА 31.

Мужчина, 65 лет, с нарушением речи (остаточные явления инсульта) жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад, более точно анамнез собрать не удается. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт ст.. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25,15х10/л, сахар крови — 10,5 ммоль/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Собеседование.

1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма

2. 2. ОАМ, бх(амилаза крови), лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

3. 3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов.

4. 4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) - антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

5. Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

1.

ЗАДАЧА 32.

Мужчина, 59 лет. Жалобы на общую слабость, ознобы, повышение температуры тела. Считает себя больным около одного месяца. В анамнезе – нарушение ритма сердца, по поводу чего 3 месяца назад был установлен искусственный водитель ритма.

Объективно: Положение активное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст.. Температура тела 38,1° С. ЧДД -22 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В анализе крови: Эр. 3,8 х 10¹²/л; Hb- 112 г/л; Л-ты 13,2 х 10⁹/л.

ЭКГ: ритм синусовый, метаболические изменения миокарда.

Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка.

Собеседование.

.Ангиогенный сепсис.

2. Посев крови. Узи сердца.

3. Бак. эндокардит, лихорадка неясного генеза ( инф, новообраз, ревматич заб и др).

4.Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE (ванкомицин 1г 2р в д 15 дней , линезолид 600мг 2 р в сут)

ЗАДАЧА 33.

У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Полгода назад перенесла инфаркт миокарда. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.

При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.

Собеседование.

1. Классификация непроходимости кишечника.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика непроходимости кишечника.

3. Тактика при острой непроходимости кишечника.

4. Диагностика ишемической болезни сердца.

5. Лечение при ишемической болезни сердца.

.Предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.

2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.

4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

5.Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут (ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

Вопросы экзаменатора:

1.Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

- паралитич

- спастич

Б.механич

- странгуляционная

- обтурационная

- смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

- высокая

- низкая

Б.толстокишечная

2. рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия). С-м Шланге_видимая перестальтика, с-м Кивуля – при перк тимпанит с металлическим оттенком, с-м Валя – при пальп растянутые петли киш, с-м Спасокукоцкого – при ауск звук падающей капли. С-м Склярова – шум плеска, с-м Обуховской больницы – перерастянутая, пустая ампула прямой кишки.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. экг, ВЭМ, тредмил, Узи сердца.

5. Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут(ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

ЗАДАЧА 34.

У больной 57 лет, после выписки из эндокринологического отделения, где находилась по поводу сахарного диабета II типа, на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.

Собеседование.

1. Классификация острой непроходимости кишечника.

2. Тактика при острой непроходимости кишечника.

3. Диагностика и лечение при сахарном диабете.

4. Особенности предоперационной подготовки при сахарном диабете.

5. Варианты оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина.

5. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

Вопросы экзаменатора:

1. Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

- паралитич

- спастич

Б.механич

- странгуляционная

- обтурационная

- смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

- высокая

- низкая

Б.толстокишечная

2. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

3.Диагностика СД: жалобы, анамнез, ОАК, ОАМ, Бх, гликемический профиль (сах натощак, чз 2часа,перед сном). Глазное дно. ЭКГ, УЗИ сердца, ангиография. Узи брюшной плости.

Лечение СД 2 типа: Сахароснижающие препараты: А-производные сульфанилмочевины: 1й генерации толбутамид=диабетол (в 1таб 0,5г 2-3г в сут), карбутамид=антидиабетин (в1т 0,5 2г в сут), хлорпропамид=диабенез (в1т 0,1-0,25г 0,5г в сут)

2й генерации глибенкламид=манинил, глинил ( в 1т 0,001и 0,005 0,02 в сут),гликвидон=диабетон(в1т 0,08г 0,32 в сут)

Б-бигуаниды: метформин-ретард=сиофор (в1 т 0,5-0,85г).

4.При СД перед опер надо перевести на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В( начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард( начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

5.Опер при обтурац киш непрох

ЗАДАЧА 35.

Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком, на коже живота и внутренней поверхности бедер – полосы растяжения красновато-фиолетового цвета. Дефицит массы тела 12 кг. Однако, при этом отмечается неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки: более выражена в области лица, шеи, груди, живота. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х10¹²/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х10⁹/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К⁺– 2,1 ммоль/л, Са²⁺– 1,8 ммоль/л, Na⁺– 140 ммоль/л, Cl^–– 81 ммоль/л.

Собеседование.

.Гемоглобинемия, резкое ускорение СОЭ, гипокалиемия, гипокальциемия.

2.ОАМ, ЭКГ,Узи брюш полости, ЭФГДС с биопсией, МРТ брюш полости. Определение желудочной секреции соляной к-ты.

3.ЯБДПК, осложненая пилородуоденальным стенозом 3 стадия (декомпенс).

4. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

5.Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

Собеседование: 1. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед(ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

2. резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

*3.

*4.

5. Клинич теч: 1стадия-компенс, 2 ст - субкомп, 3ст- декомп. Рентген иссл: 1стадия-расшир жел, усил перистальт, суж пилородуод зоны, эвак контраста до 6-12ч, 2ст- жел расширен, натощак сод жидкость,перист ослаблена,эвак чз24ч. 3ст-жел резко растянут, натощак большое кол-во сод, перист ослаблена, эвак более чем 24ч. Эндоскопич опред суж пилородуод зоны: 1стадия- рубцово-язв деформ с суж пилородуодзоны до 1,0-0,5. 2ст-жел растянут,суж до 1- 0,3, рубц деформ, перистальтика снижена, 3ст- огромный жел, атрофия слиз, выраж суж.

ЗАДАЧА 36.

Больной П., 47 лет, доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен. По данным ЭКГ в отведениях II, III и aVF зубец Q шире 0,03 с и глубже ¼ зубца R, уменьшение зубца R (увеличение зубца R в отведении aVR), куполообразное смещение интервала S–T кверху от изолинии (смещение интервала S–T книзу в V1–V3), отрицательный зубец T (увеличение зубца T в V1–V3).