МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ.
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“Воспалительные заболевания половых органов специфической
и неспецифической этиологии ”.
Факультет: педиатрический
Курс: 5
Составили: доц. Шамарин С. В.
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №2: “Воспалительные заболевания половых органов специфической и неспецифической этиологии ”(учебная комната, гинекологическое отделение).
Цель занятия: Изучить основные формы воспалительных заболеваний половых органов специфической и неспецифической этиологии, классификацию возбудителей, входные ворота и пути распространения инфекции, методы диагностики, клинику и лечение данной патологии.
Мотивация темы занятия Студент должен знать современные особенности этиологических факторов воспалительных заболеваний, клинические проявления в зависимости от этиопатогенеза заболевания, современные методы диагностики и лечения, методы профилактики.
Студенты собирают анамнез, проводят общее и специальное обследование больных. Полученные данные обсуждаются, и при участии всей группы ставится диагноз. Преподаватель обращает внимание при разборе больных и на возможную этиологию воспалительного процесса (септическая инфекция, гонорея, туберкулез), на пути распространения инфекции и методы дальнейшего обследования для ее выявления. Назначается лечение с учетом этиологического фактора, стадии и анатомической локализации процесса, общего состояния и индивидуальной реактивности организма и намечается план дальнейшего ведения больной.
Теория занятия.
Больные с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют основную группу среди гинекологических заболеваний, это - 70-75 % пациентов женской консультации и стационаров.
Воспаление - это взаимодействие вида возбудителя, стадии процесса и состояния макроорганизма. При этом имеет место 3 связанных явления: тканевая деструкция, 2) расстройство кровообращения (экссудация) и 3) пролиферация. По имеющимся данным в этиологии имеет значение микробный фактор, а именно: в 35-40 % - стафилококки, 20 % - кишечная палочка, в 14-15 % стрептококки, в 30% - гонококки и туберкулезная бацилла. В последние десятилетия в этиологии стала преобладать Гр (-) флора: хламидия, гарданеллы, микоплазма, ишерихии и вирусы. Признано, что в этиологии свежего воспаления (острого) имеет значение микробный фактор. Нерациональное применение антибиотиков способствовало возникновению полирезистентных форм микробов, L-форм, изменению реактивности организма, частому проявлению аллергических реакций, снижению иммунологической защиты, когда возбудителем ассоциации и приведенные проценты имеют относительное значение.
В патогенезе воспаления имеют значение катаболические процессы с образованием продуктов распада, аминокислот, полипептидов, накоплением недоокисленных продуктов, активных биологических веществ (гистамина, серотонина) при повреждении паренхимы субклеточных структур - эти факторы являются основной причиной болевого синдрома. С началом воспаления от гидролиза белков, жиров, углеводов усиливается кровообращение, затем нарушается микроциркуляция - повышается температура тела. За счет изменения коллоидно-осмотического давления, повышения сосудистой проницаемости идет экссудация - отечность. Таким образом, при остром процессе более выражен местный статус со всеми признаками воспаления.
При увеличении длительности воспаления происходит варикозное расширение вен, тромбирование, склерозирование сосудов с развитием гипертрофических очагов в органе; прогрессирующая гипоксия способствует прогрессированию дистрофических процессов в органе, с нарушением циклических процессов в нем (в трубе с сохраненной проходимостью не происходит оплодотворение), утрачивается чувствительность тканей к гормонам (не происходит циклических процессов в эндометрии). Такой патогенез характеризует хронические процессы воспаления с образованием рубцово-спаечных склеротических очагов. К 2-3 годам течения воспалительного процесса в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы, когда боль может быть проявлением патологии диэнцефальных структур, нарушения функции ЦНС; нарушается функция сердечно-сосудистой, эндокринной системы и эти изменения становятся ведущими в клинике заболевания, когда могут проявиться инфекционно-токсические ганглионеврит в области малого таза, солнечного сплетения, других отделах вегетативной системы. Постепенно снижается функция гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, яичников. Через 2-3 года воспаления отмечено появление эмоционально-психических расстройств: плаксивость, депрессии, неустойчивость настроения.
При воспалительном процессе на измененные тканевые белки – аутоантигены образуются тканевые аутоантитела, возникает аутосенсибилизация; являющаяся причиной обострения при воздействии неспецифического фактора. Присоединяются обменные нарушения.
По клинике выделяют острое воспаление с давностью заболевания до 3-5 недель и хроническое - при большей длительности процесса.
Обострение заболевания может проявиться от неспецифического фактора (охлаждение, перенапряжение, другое инфекционное заболевание, повышенная чувствительность к гормонам, производственные факторы). Провоцирующими моментами для обострения могут быть: 1) роды, аборты, 2) менструальные дни, 3) влагалищные маточные манипуляции без должного соблюдения асептики, 4) гинекологический массаж, 5) гистерография, гистероскопия.
Аднексит
Это воспаление придатков матки - труб, яичников, их связочного аппарата. В основном при воспалений поражаются маточные трубы, а яичниковая ткань обладает выраженной резистентностью к воспалению и из 100% заболевания придатков яичники воспаляются у 2-4 %.
При остром воспалении может поражаться вся труба с развитием в ней отека, гиперемии - сальпингит. В связи с наличием продольных складок в просвете трубы легко происходит склеивание их с образованием микроабсцессов - эндосальпингит, псевдофолликулярный сальпингит. Воспалительная инфильтрация может проникать глубже, в мышечный слой с образованием очаговых четкообразных утолщений - нодозный сальпингит. Маточные отделы труб имеют узкий просвет в доли микрона, который от отечности быстро закрывается. Брюшина ампулярного отдела, покровы фимбрий обладают исключительной способностью к склеиванию - закрывается ампулярный отдел, образуется мешотчатая опухоль – сактосальпинкс. При серозном содержимом - это гидросалъпинкс; с содержанием гноя - пиосальпинкс и крови - гематосальпинкс (при туберкулезе, эндометриозе). При длительном существовании воспалительного процесса, с обострением экссудативно-пролиферативных процессов, происходит отложение фибрина на брюшинном покрове, склерозирование тканей. В воспалительный процесс вовлекается яичник, нарушается процесс овуляции, происходит кистозная дегенерация яичника. В результате образуется воспалительная опухоль - аднекстумор, состоящая из мешотчатой опухоли трубы, кистозно - измененного яичника с обширным спаечным процессом вокруг, иногда с инфильтрацией клетчатки малого таза. За счет снижения иммунологической защиты гормональных сдвигов вместе с воспалением в 1,5 раза чаще обнаруживаются опухоли яичника, миома матки.
В клиническом течении аднексита при остром процессе преобладают местные изменения, может повышаться температура, имеется лейкоцитоз, боли.
За последние годы отмечается эволюция клиники: острая стадия заболевания проявляется лишь у 25-30 % больных; у других - стертое течение с быстрым снижением температуры, уменьшением болей, местных изменений. При длительном течении заболевания и при обострении слабо проявляется температурная реакция, лейкоцитоз и СОЭ, заболевание также протекает со стертой клинической картиной, но характерна многосимптомность жалоб на расстройства отдаленных органов, с преобладанием спаечно-склеротических процессов местно, проявлением местных и отдаленных болей.
Диагностику аднексита начинают всегда с исследования мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для уточнения этиологии. Оценивают вышеуказанные симптомы клиники, лабораторные данные: СОЭ, лейкоцитоз, С - реактивный белок, снижение альбуминов в острой стадии. Производят бимануальное обследование, УЗИ обследование в отдельных случаях. Стойкие боли при хроническом процессе могут быть связаны с тромбированием венозных трубно-яичниковых сосудов, замедлением кровотока в варикозно расширенных венах - застойные явления в малом тазу При остром процессе и обострении может быть временно выражена общая реакция за счет интоксикации: головная боль, слабость, тошнота. Объективно при остром процессе определяют инфильтрацию, болезненность области придатков; при хроническом течении - рубцово-спаечный процесс или воспалительная опухоль на месте их. При остром аднексите возникает необходимость дифференцировать заболевание от аппендицита.
| Диагноз | СОЭ | Лейкоцитоз | Локализация |
| Аднексит | Более 30 мм/час | До 10-11000 | Ближе к малому тазу, часто слева и справа |
| Аппендицит | Ниже 30 мм | Более 11000 | Справа выше лона |
Пельвиоперитонит
Воспаление тазовой брюшины. Воспалительный процесс возникает при распространении из матки, маточной трубы, особенно при прорыве гнойников трубы или гематогенно из других воспалительных очагов.
В острой стадии заболевания появляется выпот, который может подвергаться нагноению. Брюшина Дугласова кармана характеризуется высокой способностью к отграничению – склеиванию. Процесс отграничивается, к верхнему полюсу инфильтрата припаиваются петли кишечника и над лоном пальпируется образование в виде опухоли.
В острой стадии повышена температура, имеются перитонеальные симптомы: тошнота, рвота, болезненность при пальпации.
При обострении хронического процесса выражен солевой синдром, а при пальпации обнаруживают спаечный процесс, остатки инфильтрата, обычно с патологическим смещением матки, она фиксирована; имеются проявления тазового ганглионеврита, наличие отраженных болей (область солнечного сплетения, кардиалгии).
Параметрит - воспаление тазовой клетчатки. Большая заслуга отечественного ученого - Н.Г. Губарева. Он составил атлас нормы и патологии женских половых органов. Он выделял: передний отдел околоматочной клетчатки - между передними листками широких маточных связок и круглыми; боковой параметрий - между листками широких маточных связок; задний - между задними листками широких слизок и крестцово-маточными; паравагинальный отдел - отграничен кардинальными связками; паравезикальный - между круглыми связками; параректальный - между крестцово-маточными связками. Параметрит чаще развивается лимфогенно после травм шейки матки, сопутствует гнойному процессу в придатках, тазовой брюшине. Патологоанатомически различают: стадию серозного выпота - отечность, болезненность отдела клетчатки. Выпот может организоваться - стадия инфильтрации или нагноения - абсцедирование. В редких случаях поражаются все отделы клетчатки - пельвиоцеллюлит, когда гнойник распространяется выше до околопочечной клетчатки. За счёт инфильтрации и интоксикации мышц спины проявляется типичный симптом – псоас-симптом: женщина не может разогнуть ногу. В зависимости от стадии воспаления пальпаторно определяют плотный инфильтрат или с участками размягчения. В дифференциальной диагностике следует отличить параметрит от пельвиоперитонита.
| Диагноз | Характер инфильтрата | Перкуссия и пальпация | Отношение к стенке таза | Слизистая влагалища |
| Параметрит | Блюдцеобразный, по рельефу костей таза | Совпадение границ | Переходит на стенку таза | Неподвижна |
| Пельвио-перитонит | Выпуклый, исходит из малого таза | Не совпадают, пальпаторная ниже | Не переходит | Смещаема |
Параметрит обычно развивается на 2 неделе после острого воспаления придатков. При остром процессе из клинических симптомов имеются боли внизу живота, повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоза, могут быть нарушения мочеиспускания, дефекации. При абсцедировании бывают тенезмы, что угрожает вскрытием гнойника в прямую кишку. При длительном воспалении за счет дегенеративных изменений, прорыва гнойников могут образоваться мочеполовые свищи.
Лечение
Целью его является устранение нарушений от воспаления, восстановление функциональной целостности. Лечение воспаления женских половых органов следует проводить в стационаре, так как ведущим условием является постельный режим, с полноценным питанием, нормализацией сна, мочеиспускания, стула, проведения симптоматического лечения.
В острой стадии воспаления проводится посиндромная терапия. При симптомах интоксикации проводится инфузионная терапия: 1,5-2 литра жидкости (5 % р-р глюкозы, хлористого натрия 0,9 %, бикарбонат натрия 100-200 мл, гемодез) с введением десенсибилизирующих средств (димедрола, препаратов хлористого кальция), витаминов группы В, С в последовательности. Используются антибиотики пенициллинового ряда (до 30 млн.), гентамицин (180-240 мг/с), клофоран-4,0 г/cут, цефазолин - 4,0 г/cут. В связи с наличием ассоциаций с анаэробной флорой, назначается в/в метрогил по 100 мл ´ 2 раза в день в/в, нитрофураны в течение 7-10 дней. Из болеутоляющих средств - реопирин в/м по 3-5 мл, новокаиновые блокады, микроклизмы с новокаином, свечи с белладонной, спазган, баралгин. Из физиотерапевтических средств назначается холод на низ живота по 20 мин 3-4 раза в сутки. На 3-4 день заболевания применяется электрофорез с левокаином, эритемная доза кварца внесегментарно, магнитотерерапия, лазеротерапия по типу акопунктуры. При подостром течении присоединяется электрофорез с хлористым кальцием, цинком, медью. В случаях сочетания воспаления с кровянистыми выделениями дополнительно вводится аминокапроновоя кислота по 100 мл в/в или в порошках по 0,5-0,1 ´ 3 р/сут в сочетании с ATФ по 1 мл, введением в/м сернокислой магнезии по 5-10 мл в течение 7-10 дней. Назначают электрофорез салицелатами, ДДТ.
В хронической стадии с преобладанием спаечно-инфильтративных процессов, снижением регенеративных реакций антибиотики обычно не применяются. Терапия направлена на усиление резервных адаптационных механизмов, стимуляцию иммунологических процессов, широкое использование физиотерапии для рассасывания фиброзной ткани, коллагена. На фоне комплексной витаминотерапии применяют кортикостероидные гормоны: преднизолон по 200-250 мг на курс или в возрастающих дозах (5, 10, 15, 20, 25 мг), или по 5 мг в день ежедневно. Назначают левомизол по 2,5 мг/кг веса, чаще по 100-150 мг/день 3 раза в неделю в течение 4 недель, лучше в сочетании с витамином B6 №10. Проводится аутогемотерапия №10; вводится гамма-глобулин (коревой) по 1-2 дозы через 4-6 дней №3-4; используется нативная плазма с 1 до 10 мл одномоментно внутрикожно над пупартовой связкой или стафилококковый анатоксин с 0,2 до 1 мл через 2-4 дня №5-7; пирогенал 2,5-10 мкг через день, продигиозан 25 мкг в/м № 4-5 в 5-7 дней. Для улучшения функции печени используют 5 % унитиол по 5 мл № 10-14 - он обеспечивает нормальную ферментативную активность, связывает токсины, улучшает обменные процессы. Для восстановления активности антигистаминных ферментов и активации способности связывать биологические амины назначают гистоглобулин по 2 мл п/к через 3-4 дня №3-5.
Широко используется физиотерапия: индуктотермия № 10-15, электрофорез КУ, лидазой, свежеприготовленным р-ром трипсина, он улучшает усвоение кислорода тканями, снижает интенсивность воспаления, лизирует мукополисахариды - основу рубцовой ткани, предупреждает образование спаек (по 5 мг ´ 2 раза в сутки № 10-12); применяют флюктуирующие ДДтоки, луч на низ живота или фонофорез № 8-10. Применяют парафин на низ живота на 40-60 мин t=50°.
Через 4-6 недель после обострения и в хронических стадиях используется санаторно-курортное лечение: водолечение (родоновые, йодбромные ванны) № 10-12. Грязелечение в форме аппликация (“шаровары”, “трусы”) или тампонов во влагалище, ректально № 10-12 Т 38-40°.
Для купирования корково-диэнцефальных нарушении применяют эндоназально витамин В, хлористый кальций, димедрол; битемпоральную диатермию. При астеническом синдроме - элениум, седуксен, кавентон при снижении памяти, глутаминовую кислоту в течение месяца.
В лечении воспалительных заболеваний применяются хирургические методы. При пиосальпинксах используется динамическая лапароскопия с промыванием и санацией, что способствует снижению спаек. Хорошо сочетать с магнитным полем, лазеротерапией.
При гнойном пельвиаперитоните применяется пункция заднего свода влагалища, промывание полости АНД или специальным катетером.
При абсцедирующем параметрите производят пункцию и кольпотомию (только в заднем своде !) с дренированием. При пельвиоцеллюпите гнойник вскрывают над пупартовой связкой, внебрюшинно.
В связи с трудностью дифференцировки от опухолевого процесса, при сохранении аднекстумора более 2 месяцев производится лапаротомия, при которой определяется объём операции.
При хроническом воспалительном процессе показана реабилитация 2-3 раза в год курсами активного противовоспалительного лечения в основном - физиотерапия, десенсибилизирующее лечение.
Женская гонорея
Женская и детская гонорея изучена с 1921 г, хотя гонококк Нейссера открыт в 1879 г. Особенностью возбудителя является его внутри- и внеклеточное расположение (“пчелиный рой”), поражение кубического и цилиндрического эпителия, гибель при высыхании и нагревании до 40°. Установлено сочетание гонорейной и трихомонадной инфекции в 73,6 %, при трихомониазе в 7 раз чаще находят гонококк. Установлено, что у каждой четвертое женщины имеется тройная венерическая инфекция: гонорея, хламидиоз, гарднеррелез. Внутри трихомонад фагоцитированный гонококк сохраняет жизнеспособность и является источником рецидивов. При вялом течении процесса формируются гигантские фагосомы с образование многочисленных мембран вокруг гонококка с длительным сохранением его, высокой устойчивостью к лечению. Из-за нерационального лечения возникают L-формы, которые трудно диагностировать.
Инкубационный период составляет от 3-4 дней до 10-15, редко - 70. По клиническому течению различают: I - свежую гонорею (острую, подострую и торпидную) и II - хроническую гонорею, может быть латентная (асимптомная).
По локализации выделяют: I - гонорею нижнего отдела: вульвовагинит, кольпит (у девочек, старушек, беременных), уретрит, бартолинит, цервицит, ректит; II - гонорею верхнего отдела - восходящую: эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит и III - метастатическую - поражение глаз, суставов.
Благоприятными факторами для восходящей гонореи являются месячные, роды и аборты, внутриматочные манипуляции. Воспалительный процесс при гонорее протекает с теми же клиническими особенностями, как и неспецифический процесс. Следует выделить, что преимущественно поражается шейка матки - 85-90% при свежей и до 98% при хронической гонореи. Из-за широкого нерационального использования антибиотиков в 70% гонореи протекает асимптомно со стертой клиникой. В связи с указанным диагностика гонореи затруднена и основой ее является бактериоскопический метод с исследованием мазков из уретры, цервикального канала, протоков бартолиниевых желез, слизи, промывных вод. По Кану выделяют 3 картины:
| Картины | Гонококк | Лейкоциты | Эпителий | Другая форма |
| К1 | - | Сплошь | ++ | Отсутствует (часто+трихомонады) |
| К2 | - | Сплошь или более 40 в п/зр | ++ | Отсутствует или гнойная флора |
| К3 | - | Менее 30 в п/зр | + | Смешанная или бациллярная флора |
Мазки показано брать у каждой женщине, обращающейся в женскую консультацию или поступающую в стационар.
В диагностике гонореи имеет значение анамнез: длительное бесплодие, внебрачная половая жизнь, хроническое течение двустороннего воспалительного процесса, развитие заболевания после замужества, родов, абортов. Используется метод конфронтации - обследование партнера больного гонореей. При оценке местного статуса обращают внимание на наличие двустороннего процесса; до периода полового созревания не бывает бартолинита. В сомнительных случаях используют бакпосев на специальные среды с положительными результатами до 90%. Из метода Фейгель-Лисовской используют слизь из колпачка Кафка на бактериоскопию. В настоящее время р. Борде-Жангу не применяется. В научных целях применяют иммунофлюоресцентный метод.
Для диагностики хронических, вялотекущих форм бактериоскопию через каждые 24-48-72 часа проводят после методов провокации.
Различают:
1. Физиологический метод - мазки на 1,3 день менструации и после её окончания.
2. Химическую провокацию - инстилляции в уретру, влагалищные ванночки, микроклизмы в ректум с препаратами серебра - протаргол, колларгол 1-3 % со смазыванием цервикального канала или использованием тампонов с 10 % протарголом на глицерине на 24 часа к шейке.
3. Механический метод - массаж уретры, колпачок Кафка на шейку матки.
4. Специфическая провокация - гоновакцина с 250-500 млн микр.тел до 1 млрд. микробных тел в мл одномоментно № 8-10.
5. Иммунопровокации: пирогенал от 2,5 до 10 мкг № 10-12; продигиозанот 2,5 до 5 мкг № 4-5 через 3-4 дня.
6. Гормональная - в 1 фазу цикла - введение эстрогенов до 1-5 мг/день.
7. Неспецифическая - аутогемотерапия, можно в шейку матки, часто с гоновакциной 100-200 млн. микробных тел.
8. Физиотерапевтическая: тепловые методы (соллюкс, парафин, идуктотермия, УВЧ, луч) по 20-30 мин ежедневно или через день. Пищевая провокация у женщин обычно не применяется.
Лечение женской гонореи
Клиницистами признано, что основным антибиотиком должен быть препарат пенициллинового ряда обладающий бактерицидным действием. Однако установлено, что 28-41 % гонококков обладают низкой чувствительностью к пенициллину и другим антибиотикам, содержат В-лактамазу, обусловливающую их резистентность. L-формы более чувствительны к ванкомицину, тетрациклину, эритромицину, канамицину, гентамицину. За последние годы из схем лечения исключены сульфаниламиды. Признано, что антибиотики должны применяться в сочетании или последовательности. Лечение женской гонореи требует длительного комплексного метода.
При свежей гонореи лечение начинают с антибиотиков. Пенициллин вводят до 30 млн в сутки 5-7 дней, при недостаточном эффекте - подключают другой антибиотик. Одновременно проводится десенсибилизирующее лечение (препараты кальция, димедрол) витаминотерапия. Показан постельный режим. С целью болеутоления применяются анальгетики, прокладки с новокаином к вульве. Через 5-7 дней подключается местное лечение: ванночки, инстилляции с препаратами серебра через 1-3 дня № 5-7.
При торпидной и хронической гонорее лечение начинают с методов провокаций, часто с использованием местного лечения, гоновакцины, пирогенала одновременно через день или ежедневно. При появлении местной реакции (усиление болей, белей, инфильтрации) или общей – повышение температуры до 37° и более или же после проведения всего комплекса провокаций назначает общее лечение обязательно на фоне физиотерапии.
Из антибиотиков используют обычно другие, не те, которые применяли этой пациентке при свежей гонорее. Дозу препаратов увеличивают в 1,5-2 раза на курс, в сравнении с дозой при свежей гонорее. Назначают антибиотики нового поколения: таривид по 2 таблетки в день 10 дней; описан хороший эффект от тифлекса. Применяют люноцеп (им лечат беременных, считают достаточным 1 введение). Однако в практике доказано, что лечение женской гонореи требует обычно 1-3 месяца, когда после одного курса остаются плохие мазки, местные изменения и все начинают сначала.