Программа антибактериальной терапии сепсиса с установленным возбудителем

Таблица 3

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Грамположительные
Staphylococcus spp. MS	Оксациллин; цефазолин	Линкомицин; эритромицин; амоксиклав
Staphylococcus spp. MR	Ванкомицин; тейкопланин	Рифампицин + котримокса-зол; фузидин + котримокса-зол
Streptococcus viridans	Бензилпенициллин	Линкомицин; клиндамицин; ванкомицин; тейкопланин, цефтриаксон; цефотаксим
Streptococcus pneumoniae	Бензилпеиициллин	Цефтриаксон; цефотаксим; имипенем; ванкомицин; тейкопланин
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин; тейкопланин;
Грамотрицателъные
E. coli, P. mirabilis	Цефуроксим; амоксиклав; цефалоспорины 3-го пока-ления	Ампициллин + гентамицин; фторхинолоны
K. pneumoniae, Enterobacter spp., Serratiaspp., Citrobacter, P. vulgaris	Фторхинолоны	Цефепим; амикацин; имипе­нем; меропенем
H. influenzae	Цефтриаксон; цефотаксим	Цефуроксим; амоксиклав; фторхинолон
Acinetobacter spp.	Ципрофлоксацин; офлокса-цин	Имипенем; меропенем; це-фепим; амикацин
P. aeruginosa	Цефтазидим + аминоглико-зиды Ципрофлоксацин + аминог-ликозиды	Цефоперазон + аминоглико-зиды; цефепим + аминогли-козиды; имипенем + ами-ногликозиды; меропенем
S. maltophilia	Котримоксазол	Ципрофлоксацин; офлокса-цин; цефтазидим; хлорам-феникол

Антибиотики необходимо вводить такими способами, которые обеспечи­вают максимальное накопление их в очагах инфекции, в частности внутриартериальным или эндолимфатическим путем, путем направленного электрофореза либо экстракорпорального клеточно-опосредованного транспорта.

Антибактериальная терапия сепсиса в хирургии проводится на основе следующих принципов:

- терапия должна перекрывать весь спектр потенциальных патогенов с
учетом фармакокинетических параметров препарата;

- лечение должно продолжаться до полной регрессии признаков систем­
ной воспалительной реакции (7-14 дней и более) и нормализации температуры
в течение 2-3 дней;

- смена режима введения каждые 7-10 суток;

- смена препарата через 4 суток адекватной антибиотикотерапии при от­
сутствии клинического улучшения.

Важным условием лечения антибиотиками, действие которых зависит от времени, является поддержание минимальной концентрации их в организме между введениями (не менее 50% от необходимой подавляющей концентрации антибиотика для данного возбудителя). Эффекта от одномоментного введения большой дозы препарата не будет, если не соблюдать интервал между введе­ниями, поскольку в таких случаях будут промежутки времени, когда содержа­ния антибиотика в крови окажется недостаточно для подавления возбудителя. Следует помнить, что антибиотики могут вызывать повторный выброс эндо-или экзотоксинов из грамположительных или грамотрицательных бактерий. Антибиотики с медленным бактерицидным эффектом способствуют образова­нию видоизмененных (аберрантных) форм микроорганизмов. Последние не об­ладают высокой патогенностью, но накапливают токсин. При повторном введе­нии антибиотика происходит выброс данного токсина, что осложняет состояние больного. В связи с этим в клиническую практику введено понятие антибиоти-коиндуцированной токсемии - дозозависимое антибиотикоиндуцированное об­разование бактериальных токсинов. В этом плане наибольшую опасность пред­ставляют р-лактамы (среди них особая роль принадлежит цефалоспоринам, и в первую очередь 1-2-го поколения). Самыми благоприятными свойствами в от­ношении антибиотикоиндуцированного токсинообразования обладают карбо-пенемы (тиенам и меронем). Промежуточную позицию занимают современные аминогликозиды и фторхинолоны (рис.2).

При проведении антибактериальной терапии следует помнить, что класс антибиотиков, их концентрация, дозовые интервалы и метод введения влияют на конечный результат лечения больных сепсисом.

Иммунокорригирующая терапия сепсиса должна проводиться с учетом стадии (фазы) заболевания, показателей иммунограммы и состояния иммуноре-зистентности основных органов и систем больного.

В фазе индукции воспалительных медиаторов и развития воспалительной системной реакции организма Иммунокорригирующая терапия должна вклю­чать:

- средства, ингибирующие цитокиногенез и выработку эйкозаноидов,
медиаторных аминов, активных кислородных и азотистых метаболитов;

- ингибиторы протеолитических и лизосомальных ферментов;

- антиоксидатные и антигипоксантные препараты.

- комплексные иммуномодуляторы (полиакриловая кислота, поливи-
нилпирралидон, ладпулин, неорондекс, полиоксидоний и др.).

В настоящее время изучается возможность использования при лечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цито-кинам, а также антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и фактора, активи­рующего тромбоциты, и белка, связывающего фактор некроза опухоли.

Дезинтоксикационная терапиясепсиса направлена на снижение интен­сивности всасывания токсинов из очагов интоксикации за счет разведения, свя­зывания и элиминации их из кровеносного и лимфатического руслов. Она осу­ществляется с помощью методов интра- и экстракорпоральной детоксикации.

К штракорпоралъным методам относятся:

- гемодилюция;

- стимуляция функций органов естественной детоксикации;

- непрямое электрохимическое окисление токсинов в крови (внутривенное
введение озонированных, оксигенированных растворов, гипохлорита натрия);

- гастроэнтеросорбция;

- гипербарическая оксигенация;

- перитонеальный и энтеральный диализы.

Наиболее часто в клинике применяется такой метод детоксикации, как форсированный диурез, поскольку он наиболее доступен. В его основе лежит усиление выведения токсинов путем стимуляции диуреза на фоне предвари­тельной гемодилюции. Эффект при этом достигается в результате усиления об­мена жидкости между внеклеточными и внутриклеточным секторами при по­следующем выведении жидкости с находящимися в ней токсинами. Гемодилю­ция осуществляется путем внутривенного введения кристаллоидных и колло­идных

растворов, белковых препаратов (до 4-6 л) под контролем клинико-лабораторных показателей (ЦВД, АД, гематокрит, диурез). Затем проводится стимуляция диуреза осмодиуретиками или фуросемидом (1—2 мг/кг МТ).

Методами экстракорпоральной детоксикации являются:

- гемосорбция;

- плазмоферез и плазмосорбция;

- лечебная лимфорея и лимфосорбция;

- ксеносорбция и ксеногепатосорбция;

- прямое электрохимическое окисление крови;

- артерио-венозная ультрафильтрация;

- методы квантового облучения крови (УФО, гелий-неоновое лазерное
облучение — ВЛОК или накожное облучение иммунокомпентных зон — и др.

Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапияпредусматри­вает введение:

- концентрированных растворов глюкозы с калием, солевых растворов с
низким содержанием натрия;

- высокомолекулярных коллоидов (для поддержания онкотического
давления плазмы);

В фазе развития ПОН и вторичного иммунодефицита коррекция иммуни­тета должна осуществляться путем введения препаратов, содержащих готовые антитела (гипериммунные сыворотки и плазму, иммуноглобулины) как к опре­деленному возбудителю (специфическая иммунотерапия), так и к любому его виду (неспецифическая иммунотерапия). К средствам неспецифической актив­ной иммунокоррекции при сепсисе относятся:

- активаторы естественной иммунорезистентности и моноцитарно-
макро-фагальной системы (средства, основу которых составляют компоненты
бактериальной стенки микробов; нуклеиновые кислоты; производные дрожжей;
вакцины; бактериофаги; адаптогены; синтетические иммуномодуляторы, такие,
как декарис, диуцифон, полиоксидоний и др.);

- активаторы Г-клеточного звена иммунитета (препараты тимуса; ней-
ропептиды; синтетические пептиды и др.);

- активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного им­
мунного ответа (препараты рекомбинантных цитокинов);

- ингибиторы цитокиногенеза (индометацин, ибупрофен, мелоксикам,
нимесулид, интал, контрикал, пентоксифиллин и др.);

- активаторы преимущественно В-клеточного звена иммунитета (лечеб­
ные сыворотки, иммуноглобулины, олигопептиды, производные лейкефалинов,
адамантосодержащие соединения и др.)

- белковых инфузионных препаратов, оказывающих одновременно де-
зинтоксикиционный, волемический и гемореологический эффекты.

Основной целью данной терапии являются коррекция изменений КЩС, водно-электролитного, белкового, углеводного и жирового видов обмена, нор­мализация анаболических процессов, восполнение энергетических затрат орга­низма. Последнее осуществляется путем парентерального (реже энтерального) введения концентрированных растворов глюкозы (20%), жировых эмульсий, аминокислотных смесей (не менее 3000-3500 ккал/сутки).

Коррекция и профилактика нарушений гомеостаза и отдельных про­явлений органной дисфункции включает профилактику и лечение:

- дыхательной недостаточности и РДСВ (муколитики; препараты-
восстановители сурфактанта; пеногасители; ингаляции увлажненного кислоро­
да; антиоксиданты; лечебная высокочастотная ИВЛ; экстракорпоральная деток-
сикация);

- сердечно-сосудистой недостаточности (вазопрессоры, сердечные гли-
козиды, адреноблокаторы, нитраты, дезагреганты, адекватная инфузионная
терапия, титрование прессорных аминов и агонистов адренорецепторов);

- печеночной недостаточности и гепатопривного синдрома (селективная
энтеросорбция; введение белковых инфузионных растворов; антиаммонийных
препаратов; специфических гепатопротекторов; средств субстратно-
метаболического действия; донаторов энергии и регуляторов энергетического
потока; стимуляторов анаболизма; интрапортальные инфузии перечисленных
растворов через катетеризированную трансумбиликально воротную вену; ис­
пользование плазмосорбции и плазмафереза с малопоточной оксигенацией;
ксеногепатосорбция);

- почечной недостаточности (спазмолитики; антиагреганты; стимуляция
диуреза; проведение регидрационной терапии; коррекция почечного ацидоза;
экстракорпоральная детоксикация; ультрафильтрация крови);

- нарушений гемостаза и ДВС-синдрома (гепаринотерапия, ингибиторы
цитокиногенеза и протеолиза, антиагреганты, антиоксиданты);

- энтеральной недостаточности (прокинетики, стимуляция перистальти­
ки, электростимуляция, иглорефлексотерапия, гипертонические клизмы, про­
дленная перидуральная анестезия, энтеросорбция и селективная микробная де-
контаминация).

Кроме того, данная терапия предусматривает устранение гипоксии и ее последствий (антигипоксанты; антиоксиданты; ингибиторы ПОЛ; донаторы энергии и регуляторы энергетического потока; гипербарическая оксигенация).

Расширенные за последние годы представления о патогенезе сепсиса вы­нуждают к поиску эффективных препаратов для его лечения. Создан препарат рекомбинантного человеческого активированного протеина С для лечения больных с тяжелым сепсисом. Его торговая марка — «Зовант». Он препятству­ет тромбообразованию, разрушает уже существующие тромбы, уменьшает вос­паление стенки сосудов.

24 В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса, воз­можно, станет блокирование отрицательных и сохранение положительных эф­фектов цитокинов за счет введения «коктейля» из антицитокиновых антител, растворимых рецепторов, действующих как ловушки-приманки для медиато­ров, агентов, блокирующих рецепторы, и ингибиторов синтеза медиаторов. Тем не менее совершенно очевидно, что основу успешного лечения хирургического сепсиса составляют его ранняя диагностика, выявление и активное хирургиче­ское лечение первичного и/или вторичных гнойных очагов.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА

Осложнениями сепсиса являются:

- метастатические (ишемические) очаги;

- развитие декомпенсированных нарушений со стороны различных органов и систем (так называемая декомпенсированная фаза полиорганной недос­таточности);

- вторичная иммунная недостаточность (вплоть до развития иммунопа-
ралича);

- гиперметаболические изменения с развитием декомпенсированных на­
рушений обмена и КЩС,

- генерализованные нарушения гемокоагуляции;

- прогрессирующее течение ДВС-синдрома;

- септический шок (тяжелый сепсис с артериальной гипотензией, разви­
вающийся, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию).

При септическом шоке отмечаются нарушения психики (немотивирован­ное беспокойство, возбуждение, дезориентация, неадекватность поведения вплоть до острого интоксикационного психоза), олигурия, лактоацидоз, гипо-перфузия тканей.

Из факторов, обуславливающих развитие ceптического шока являются:

- массивное поступление высокопатогенных микробов (как правило,
грамотрицательных) в сосудистое русло при заведомой несостоятельности им­
мунной системы и биологических барьеров больного;

- гиперстимуляция бактериальными токсинами эффекторных а-
рецепторов большинства органов с развитием периферического сосудистого
спазма;

- генерализованный ДВС-синдром крови.

Клиническая картина септического шока) полиморфна и определяется фа­зой его развития и формой течения.

Первая фаза (гипердинамическая, или фаза «теплового шока») сопровож­дается гипервентиляцией; дыхательным алкалозом; увеличением пульсового давления; снижением артериовенозного градиента, тахикардией, умеренной ги­потонией, лихорадкой. Уже во время этой фазы проявляются признаки недоста­точности системы кровообращения в обеспечении адекватной перфузии тканей и органов кислородом и создании возможности детоксикации и удаления ток­сических метаболитов.

Вторая фаза проявляется к концу первых суток процесса. Протекает она со значительной заторможенностью и другими нарушениями сознания, с выра­женной гипотензией (до 70-60 мм. рт. ст.), на фоне снижения кожной и общей температуры (до нормальной или субфебрильной). Характерны также блед­ность кожных покровов с липким холодным потом, реже — серый цианоз; от­сутствие бледного пятна при кожной пальпации; переход в брадикардию (с аритмией и выраженным сердечным дефицитом); олигурия (вплоть до ану­рии); нарастающие функциональные нарушения дыхательной системы, печени; гиподинамический миокардиальный синдром (низкий СВ, высокое ОПСС, уве­личение артериовенозной разницы по кислороду, нарастание метаболического ацидоза).

Летальность при септическом шоке превышает 70-80%.