Лечение токсемии и септикотоксемии

Главные задачи - дезинтоксикация, борьба с инфекцией, профилактика и терапия метаболических нарушений. Важно рациональное сочетание введения крови и ее препаратов, плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), кристаллоидов и медикаментозных препаратов направленного действия.

Местное лечение ожогов

При отсутствии явлений шока всем больным как с поверхностными, так и с глубокими ожогами производится туалет ожоговой раны. Обработка ожоговых ран должна быть простой, минимально травматичной, максимально щадящей раневую поверхность. После обезболивания (промедол, морфин), при возбуждении и у детей под наркозом производится обработка кожи вокруг ожога растворами антисептиков, а затем спиртом. Удаляют инородные тела (остатки одежды), обрывки эпидермиса. Целые пузыри независимо от величины не удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания.

После туалета большинство обожженных поверхностей, за исключением ожогов лица и промежности, ведется закрытым методом, то есть на эти участки накладываются повязки для предупреждения вторичного загрязнения и нагноения, а также для защиты от механических повреждений. При небольших площадях поверхностного ожога можно использовать повязки с мазями (эмульсия, мазь Вишневского). При обширных повреждениях (более 30% поверхности тела) следует применять только влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков и антибиотиков. При неосложненном течении ран первично наложенную повязку не меняют 6-8 дней. Показанием к более ранней смене повязки является нагноение, причем удаляется только участок повязки в месте обильного гнойного промокания, в других метах, где повязки присохли к ране, смена повязки нецелесообразна. Большинство ожогов второй степени заживают без нагноения в течение 10-14 дней.Основной задачей лечения ожогов IIIА степени является создание условий для роста островковой и краевой эпителизации за счет сохранившихся дериватов кожи. По мере возможности, начиная с 7-10 суток, осуществляется поэтапное удаление влажного некротического струпа. Сухой струп спешить удалять не следует, так как под ним формируется эпителизированная поверхность.При перевязках ожогов IIIА степени используются повязки с антисептиками и антибиотиками (влажновысыхающие повязки). Заживание ожогов IIIА степени протекает медленно и заканчивается к 4-5 неделям.Все лечебные мероприятия при глубоких ожогах должны быть направлены на возможно более быстрое отторжение (или удаление) некротических тканей и подготовку ран к пластике. Любая операция должна выполняться с учетом общего состояния больного, анестезиологического и трансфузионного обеспечения.Местное лечение глубоких ожогов в первые дни не отличается от такового при поверхностных. Туалет ожоговой поверхности, затем подсушивающие повязки для ускорения формирования сухого струпа. При обширных глубоких ожогах (до 20% поверхности тела) в условиях компенсированного состояния больного и хорошего анестезиологического и трансфузионного обеспечения, начиная с 3-4-х суток, проводят поэтапные некрэктомии, что значительно сокращает подготовку ран к пластическому закрытию.

Без оперативного восстановления утраченного кожного покрова полная ликвидация всех осложнений термического поражения невозможна, отказ от операции обрекает больного на гибель.Основным методом оперативного восстановления кожного покрова у обожженных является свободная пересадка расщепленных кожных аутотрансплантантов. Такие вмешательства составляют более 90% всех операций.

Шов нерваПоказания: ранения и опухоли. Формы повреждения: полианатомический перерыв, частичные повреждения, ушиб и сдавление. Доступ д.б. зигзагообразным, должна быть атравматичная игла и монофиламентная нить. Деление по срокам. Первичный (до суток)- при первичной обработке раны - сшивание иссеченных концов поврежденного нерва. Концы иссекают лезвием бритвы одним движением. На 3 мм от конца нерва его наружную оболочку эпиневрий захватывают глазным пинцетом и прошивают сначала на одном, затем на другом концах. Концы нити связывают провизорно и на зажим. В зависимости от поперечника 2-4 шва, затем, одновременно потягивая нити, сближают концы, оставляя зазор 1-2 мм. Если швы прорезаются, накладывают П-образные эпиневральные швы по Нажоту. Затем лучше нерв окутать фибринной пленкой или поместить в неповрежденные ткани, чтобы избежать вовлечения в рубец. Конечность фикс-т на 3-4 недели. Цель сшивания концов - сблизить имеющие нормальную структуру концы, чтобы растущие из центрального конца аксоны проникли в оболочки периферического нерва, где аксоны и их миелиновые оболочки подвергаются валлер. перерождению. Ранний отсроченный шов - через 3-4 недели - если при первичной обработке не было условий для первичного. Вторичный - через 3 мес. Поздний - через 6-12 мес. Невролиз - высвобождение нерва из рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают и производят окольные разрезы в области проекции поврежденного нерва. Выделяют нерв выше и ниже места повреждения. Нерв берут на резиновые полоски-держалки и освобождают из рубцов. Стерильным электродом проверяют проводимость, если сохранена, то закрывают влажными салфетками, полностью иссекают рубцы, нерв помещают в неизмененные ткани, рану послойно зашивают. Если проводимость отсутствует, ниже повреждения, то показан шов нерва.

1.Переломы ребер и ушиб грудной клетки Клиника:интенсивный болевой синдром, который обусловлен тем, что надкостница ребра является очень толсто и поэтому содержит большее количество рецепторов, которые раздражаются отломками; кроме того в результате травматического повреждения идет интенсивный поднадкостничный отек, что приводит к отслойке последней и нарастанию болевого синдрома; париетальная плевра также имеет большое количество болевых рецепторов, что также обуславливает интенсивный болевой синдром; часто положение больного вынужденное - перекос тела в сторону поражения и верхняя конечность на стороне повреждения приведена к груди;при осмотре места повреждения всегда имеется гематома, которая локализована ниже уровня сломанного ребра так как кровь стекает вниз; дыхание больного поверхностное за счет щажения так при глубоком вдохе отломки сильнее смещаются и усиливают боль; при пальпации места повреждения выявляется костная крепитация отломков, патологическая подвижность и симптом “лесенки”.Диагностика: Крепитация костных отломков при пальпации.Патологическая подвижность в зоне повреждения.Симптом “ступеньки”.На рентгенографии, если имеется перелом 1-3 ребер и без смещения, его можно сначала пропустить. Но на 3-5 день после травмы происходит некроз надкостницы по линии перелома и может произойти смещение, которое легко обнаружить на рентгенографии. Чтобы не пропустить перелома необходимо производить рентгенографию в 2-х проекциях (боковая, прямая).Лечение:Репозиция костных отломков ребер не производится если это не множественный перелом ребер (7-8 и более ребер одновременно) так как при таких переломах нарушается костный каркас грудной клетки и теряется функция дыхания на стороне поражения. При переломе 1-3 ребер другие целые ребра выполняют эту роль и кроме того фиксируют сломанные.Для лечения можно использовать два метода: метод постоянных костных блокад и метод тугой повязки на грудную клетку. Используют следующие Новокаиновые блокады: паравертебральная, места перелома, межреберных нервов. Блокады необходимо проводить 1 раз в 3-4 часа, что делает использование этого метода неприемлимым ни в мирное ни в военное время так как отнимает большое количество времени. Кроме того новокаиновая блокада требует опыта от врача, так как если новокаин не будет проникать в капсулу нерва, то блокада будет малоэффективной. Более приемлемым является второй метод. Берут простынь или широкое полотенце и оборачивают им больного на выдохе, а затем нитками пришивают дополнительные лямки, которые будут фиксировать повязку на плечах. Больной носит повязку до возникновения первичной костной мозоли, что в среднем занимает три недели.Переломы 1-3-х ребер лечатся на МПП (амбулаторно). Если сломано больше ребер, то больного необходимо госпитализировать для наблюдения и профилактики плевропульмонального шока. Наблюдаем 2 недели, а затем выписываем.Для профилактики постравматической пневмонии больному назначаем УВЧ, электрофорез с новокаином и КJ, кодеин, паровые и масляные ингаляции, бронхолитики, обезболивающие и десенсибилизирующие. Ушиб грудной клетки лечим 3 недели также как написано в параграфе 4. Этиология его состоит в отеке травматически поврежденных ребер и отслойке надкостницы.Если имеется множественный перелом ребер (7-10) со смещением, то показано скелетное вытяжение ребер пулевыми браншами или бельевыми цапками на балканской шине.

Подкожная энфизема

Подкожная энфизема - это нагнетание воздуха в подкожно-жировую клетчатку за счет его избыточного давления при пневмотораксах. Выделяют локальную энфизему (в месте повреждения и чаще наблюдается при открытом пневмотораксе так как имеется выход воздуха), распространенную энфизему (чаще встречается при закрытом и клапанном пневмотораксах так при них нет свободного выхода воздуха). Клиника: воздух всегда ползет вверх, захватывая лицо, шею, надплечья; локализуется в области век, поэтому больной не может открыть глаз и не может самостоятельно передвигаться и обслуживать себя; локализуется в области щек, поэтому больной не может говорить и закрыть рот, пить, есть. Диагностика: при пальпации энфиземы выявляется “хруст снега”, что может наблюдаться только при энфиземе или при газовой гангрене. Лечение: берут иглы с несколькими отверстия по диаметру и вкалывают их в подкожную клетчатку по передней поверхности тела, но не выше надплечий; если энфизема уже накопилась, то вкалывают иглы в области 2-3-4 межреберий и энфизему отдаивают поглаживающими движениями по шее, лицу, надплечиям и газ выходит

Энфизема средостения

Клиника и диагностика: такие анатомические структуры средостения как аорта, трахея, бронхи, полые вены не сдавливаются, но пищевод, состоящий из гладкой мускулатуры, сдавливается легко, поэтому больной не может проглотить слюну, не может ни пить ни есть; при перкуссии левые границы сердца увеличиваются; на рентгенограммах выявляется расширение границ средостения. Лечение: иглой пунктируют по верхнему краю яремной вырезки и иглулейкопластырем прикрепляют к коже.

Гемоторакс

Гемоторакс - это излитие крови в плевральную полость. Встречается при переломах ребер, когда отломок травмирует ткань легкого. Такие кровотечения часто останавливаются самостоятельно. Выделяют несколько уровней гемоторакса: малый - кровь скапливает в реберно-диафрагмальных синусах на уровне 8 ребра, количество крови в этом случае не превышает 50 мл; при таком гемотораксе практически не возникает инфицирование крови и не развиваются спайки; такой гемоторакс не подлежит удалению; средний - от угла лопатки на уровне 7 ребра и до ее середины; при таком гемотораксе количество излившейся крови может составить до 1,5 литров; большой - кровь выше уровня лопатки и доходит до 2 межреберья; субтотальный - на рентгенограмме прозрачным остается только уровень 1 межреберья; тотальный - вся плевральная полость полностью занята кровью Диагностика: при осмотре одышка и цианоз кожных покровов; могут быть гемодинамические явления геморрагического шока, в зависимости от кровопотери; при аускультации дыхание на стороне гемоторакса не проводится или значительно ослаблено; при перкуссии выявляется притупление и тупость перкуторного звука и линия Демуазо; на рентгенографии линия Демуазо и признаки гемоторакса. Лечение: Уже при наличии среднего гемоторакса показано лечение пункцией. Пунктируют в 8 межреберье по середине между лопаточной и задней подмышечной линиями; пунктировать надо как можно скорее, так как максимум через 6 часов кровь свернется, что послужит показанием к торакотомии; через 10-11 дней наступит лизиз крови в плевральной полости, но могут образоваться спайки и самое главное все это время легкое будет поджато, что приведет к развитию к фиброзу и склерозу в легком, что также послужит показанием для полведения ампутации легкого; для пункции используем систему: игла с резиновой трубкой, зажим Кохера, шприц; избегать попадания воздуха в полость; удалять кровь из полости надо медленно, так как при быстрой эвакуации крови легкое быстро расправится, что приведет к коллаптоидному состоянию у больного; если получили 400-600 мл крови и в ней нет признаков гемолиза, то можно провести аутогемотрансфузию; после пункции провести рентгенологический контроль: если крови нет, то повторный контроль через сутки; если кровь осталась, то проводят контроль через сутки - количество крови в полости не должно нарастать; не проводим больше 3-х пункций; если количество крови в полости сохраняется или увеличивается то показана торакотомия; дополнительно назначаем УВЧ, антибиотики, массаж, ингаляции.

.