Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

ГБОУ ВПО СибГМУ

Минздравсоцразвития России

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

(методические указания для студентов)

Томск - 2011

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

4. Эпидемиологический анамнез.

5. Аллергологический анамнез.

6. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

7. Настоящее состояние больного (status praesens).

8. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

9. План лабораторных исследований.

10. Лабораторные данные и результаты инструментальных, рентгенологических и морфологических исследований.

11. Дневник течения заболевания (с температурной кривой и листом назначений).

12. План лечения и его обоснование.

13. Дифференциальный диагноз.

14. Окончательный диагноз и его обоснование.

15. Прогноз.

16. Эпикриз.

17. Критерии выписки больного из стационара.

18. Диспансерное наблюдение.

19. Литература.

Подпись студента

Заключение преподавателя

История болезни должна быть соответствующим образом оформлена (на стандартных листах белой бумаги, с широкими полями, выделенными подзаголовками, каждый раздел следует начинать с нового листа).

Обложка истории болезни оформляется следующим образом:

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. А.В. Лепехин

Преподаватель –

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. и возраст больного ____________________________________

Клинический диагноз ____________________________________

Куратор – студент ____________________________________

(Ф.И.О., группа, курс, факультет)

I. Паспортные данные и диагноз

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Место жительства.

4. Место работы, должность.

5. Дата поступления в стационар.

6. Диагноз направления в стационар.

7. Клинический диагноз при поступлении.

8. Окончательный диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания).

Последующее изложение истории болезни начинается с новой страницы.

II. Жалобы больного (при поступлении и на момент курации) – основные и дополнительные по органам и системам.

III. Анамнез заболевания

1. Дата заболевания, часы.

2. Характер начала заболевания (острое, постепенное).

3. Наличие продромального периода и его характеристика (подробное изложение начальных симптомов заболевания).

4. Наличие температуры и ее характеристика.

5. Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома.

6. Дата первичного обращения к врачу, предварительный диагноз, результаты амбулаторных лабораторных исследований.

7. Амбулаторное лечение (препараты, их суточные дозы, продолжительность курса, переносимость).

8. Динамика основных симптомов заболевания на фоне проведенного лечения.

9. Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации).

IV. Эпидемиологический анамнез

1. Выявление возможного источника инфекции:

- контакт с инфекционным больным;

- образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагополучной местности или эндемическом очаге какой – либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в окружении);

- наличие домашних животных и грызунов.

2. Выявление возможного механизма передачи инфекции:

- употребление сырой воды, молока, немытых фруктов, недоброкачественных пищевых продуктов;

- поездка по железной дороге, посещение бани, парикмахерских, маникюрных и педикюрных кабинетов, рынков;

- наличие эктопаразитов;

- жилищные условия;

- парентеральный анамнез (инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др.) в течение последних 6 месяцев до начала заболевания (где и когда);

- наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей и др.;

- профессиональный анамнез.

3. Иммунологический статус:

- перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие и когда);

- профилактические прививки (какие и когда, интервалы, реакции на введение);

- введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов (какие и когда, способ введения, переносимость).

4. Сведения о наличии гельминтов.

V. Аллергологический анамнез.

VI. Анамнез жизни

- физическое и умственное развитие больного с рождения;

- образование и начало трудовой деятельности;

- семейная жизнь, здоровье членов семьи, патологическая наследственность (причины смерти родственников, перенесенные ими психические, онкологические и венерические заболевания, туберкулез);

- гинекологический анамнез у женщин (начало и характер менструального цикла, сведения о беременностях и родах);

- материально – бытовые условия (санитарно-гигиеническая характеристика жилища, питание – его регулярность и полноценность, причины и продолжительность нарушения режима);

- условия труда, профессиональные вредности и интоксикации;

- вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков и наркотиков);

- перенесенные соматические заболевания и операции.

VII. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное). Температура тела. Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации). Интеллект, настроение. Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное). Поведение больного: реакция на окружающее, возможность установить с больным контакт. Повышенная двигательная возбудимость, судороги – тонические, клонические, постоянные или приступами, эйфория, агрессивность, угнетение – замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность.

Телосложение, рост, вес. Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутловатость, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, иктеричность склер, кровоизлияния в склеры, герпетическая сыпь).

Кожа: окраска (при наличии желтухи – ее интенсивность и равномерность), эластичность, влажность, высыпания (характер, количество, локализация), телеангиэктазии, «голова медузы», рубцы, расчесы, шелушение.

Подкожная клетчатка: развитие, отеки.

Лимфатические узлы (локализация, размеры, подвижность, консистенция, болезненность).

Щитовидная железа (увеличена, не увеличена).

Мышцы (мышечная сила, тонус, болезненность).

Кости (боли, болезненность при пальпации, деформация).

Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения).

Органы кровообращения.

Пульс: частота, ритм (дикротия, аритмия, наполнение и напряжение, симметричность). Эластичность, извитость, пульсация артерий. Набухание, пульсация, варикозное расширение вен. Выпячивание и пульсация в области сердца. Сердечный и верхушечный толчок: локализация и характер.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца (левая, правая, верхняя).

Аускультация: ритм и характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие патологических шумов.

Кровяное давление (артериальное).

Органы дыхания.

Дыхание через нос. Выделения из носа, носовые кровотечения. Одышка, приступы удушья. Голос. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Дыхание: тип, симметричность дыхательных движений. Глубина и ритм дыхания, число дыханий в одну минуту.

Перкуссия: сравнительная и топографическая (верхние и нижние границы легких), подвижность нижнего края легких в см по среднеключичной и лопаточной линиям.

Аускультация: характер дыхания, хрипы, шумы трения плевры и т.д. Голосовое дрожание.

Органы пищеварения.

Губы. Десны. Зубы. Язык (подвижность, отечность, влажность, налет, рисунок, трещины). Ротоглотка (энантема, гиперемия, отечность, состояние миндалин – налеты и их характер).

Живот (форма, участие в акте дыхания, метеоризм, асцит, болезненность при пальпации, урчание, крепитация, спазмированная сигма и др.). Деятельность кишечника (характер и частота стула, цвет, примеси).

Печень: перкуторные верхняя и нижняя границы по переднеаксиллярной, среднеключичной и парастернальной линиям справа. Размеры печени в см по Курлову (по среднеключичной и срединной линиям, левой реберной дуге). Пальпаторно: положение печени ниже реберной дуги по линиям в см, плотность, поверхность, край, болезненность; желчный пузырь.

Определение величины дыхательной подвижности нижнего края печени (ДПП). С этой целью перкуторно по среднеключичной линии при норсмальном дыхании больного определяется нижний край печени, который отмечается точкой на коже. Затем отмечается положение нижнего края печени на высоте вдоха. Расстояние между двумя отметками и является величиной дыхательной подвижности нижнего края печени. У здоровых людей показатель ДПП не превышает 3 см. При поражении печени (остром и хроническом гепатите) подвижности нижнего края печени значительно увеличивается, достигает 7 и более сантиметров.

Селезенка: перкуторные границы. Данные пальпации (увеличение в см, консистенция, край, болезненность).

Мочеполовая система.

Диурез, дизурические явления, пальпация области почек. Менструальный цикл и его нарушения. Изменения со стороны предстательной железы.

Нервно – психическая система.

Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации). Интеллект, настроение. Повышенная возбудимость (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность), угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность). Головные боли, головокружение, сон, память, речь. Менингеальный синдром. Двигательная сфера, чувствительная сфера. Походка. Рефлексы: зрачковый, глоточный, коленный, ахиллов, брюшной и другие. Патологические рефлексы. Дермографизм. Тремор языка, век и кистей рук.

Органы зрения.

Глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие «тумана», «сетки» перед глазами, диплопии.

Органы слуха.

Выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставится на основании данных, полученных при обследовании больного (жалобы, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, результаты объективного обследования).

Для того, чтобы обоснование диагноза было убедительным, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их.

VIII. План лабораторных исследований.

IX. Лабораторные данные

В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических исследований в динамике.

X. Дневник течения заболевания

С отражением динамики заболевания, указанием диеты и режима, перечнем медикаментозной терапии в виде рецептурных прописей.

XI. План лечения и его обоснование

Режим, диета, медикаментозные средства.

К дневнику прилагается температурный лист с условными обозначениями.

XII. Дифференциальный диагноз (развернутый, подробный)

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Дифференциальный диагноз может быть изложен в табличной и повествовательной форме. При этом необходимо проводить сопоставление и противопоставление клинических симптомов и результатов лабораторного исследования своего больного с соответствующими показателями исключаемого заболевания.

XIII. Окончательный диагноз и его обоснование

Окончательный диагноз должен быть сформулирован и обоснован данными клинического обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом чувствительных лабораторных тестов. Здесь же указывается клиническая форма и тяжесть течения заболевания (легкое, средней тяжести или тяжелое), а также осложнения и сопутствующие заболевания.

XIV. Прогноз и его обоснование.

XV. Эпикриз

Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен в краткой форме заключать в себе все основное содержание истории болезни, создавая при прочтении полное впечатление о ходе обследования больного, порядка диагностики, клинического течения болезни и его особенностях, о терапии и исходе.

Как заключительная запись, являющаяся отражением всего материала истории болезни и его суммированием, эпикриз должен безусловно совпадать с записями в тесте, на обложке и на температурной кривой, а потому студент при составлении эпикриза обязан проверить эти записи (дни болезни, вынесение сопутствующих заболеваний, вторичных инфекций и терапии).

По своему усмотрению можно составить пространный или краткий эпикриз. Необходимо помнить, чтобы не были упущены основные моменты его содержания, а если это достигнуто, то краткость изложения является, безусловно, преимуществом.

Содержание эпикриза должно составляться из следующих составных частей:

1. Поступление больного (день болезни, диагноз направления, откуда и в каком состоянии поступил больной).

2. Окончательный диагноз и порядок диагностики.

3. Описание клиники заболевания у данного больного (основная часть эпикриза), форма болезни, наличие или отсутствие основных симптомов, клинические особенности и их анализ.

4. Осложнения.

5. Вторичные инфекции.

6. Терапия.

7. Исход. Состояние больного и результаты лабораторного обследования перед выпиской.

8. Рекомендации переболевшему.