Акцент II тона на легочной артерии 4 страница

Слизистая оболочка полости рта в норме розовая, чистая, влажная. Распространенная или очаговая гиперемия, отёчность и разрыхленность слизистой оболочки полости рта – признаки воспалительного её поражения (стоматит). Тёмно-коричневые пигментные пятна на слизистой оболочке полости рта образуются при хронической надпочечниковой недостаточности. У больных, страдающих портальной гипертензией, иногда расширяются подъязычные вены. Белесовато-серые легко снимающиеся налёты образуются при грибковом поражении (кандидоз или молочница).

Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием «глотка» или «зев». Диффузная гиперемия, отёчность и разрыхленность слизистой оболочки глотки, наличие на ней слизи являются признаками фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнаруживается фибринозный налет в виде белых или бело-желтых плёнок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, при этом остаются кровоточащие эрозии.

Миндалины в норме не выступают из-за передних небных дужек, имеют однородное строение, розовые, без патологического отделяемого. Различают 3 степени гипертрофии миндалин:

1 – контуры миндалин находятся на уровне внутренних краёв небных дужек.

2 – миндалины выступают из-за небных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки.

3 – миндалины выступают за вышеуказанную линию, иногда достигают средней линии.

Неприятный, иногда зловонный запах изо рта появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, абсцессе и гангрене легкого, дивертикуле пищевода, анацидном гастрите, распадающейся опухоли пищевода и желудка и при некоторых других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Осмотр живота. Живот имеет округлую форму, симметричен относительно средней линии, участвует в акте дыхания. Увеличение живота (выпячивание) может быть равномерным и неравномерным. Равномерно увеличенный живот может быть при ожирении, метеоризме и асците. При ожирении форма живота в горизонтальном положении сохраняется, кожа легко собирается в складку, при перкуссии над животом притупленно-тимпанический звук. При метеоризме живот также сохраняет свою форму при изменении положения тела, при перкуссии над всеми отделами живота выраженный тимпанит. При асците живот в горизонтальном положении распластан («лягушачий»), в вертикальном - отвисает в низ. При напряженном асците форма живота может не изменяться, кожа блестящая, напряженная, не собирается в складку. При перкуссии над жидкостью тупой звук.

Неравномерно увеличенный живот наблюдается при опухолях, кистах, при значительном увеличении печени и селезенки, энтероптозе (опущении кишечника). При энтероптозе в вертикальном положении верхняя половина живота западает, нижняя – выпячивается.

Втянутый живот наблюдается при алиментарном истощении, опухолях, энтеритах, неукротимой рвоте и при перитоните.

У здорового человека живот участвует в дыхании. Не участвует в дыхании живот при перфорации гастродуоденальной язвы и перитоните в результате значительного напряжения мышц брюшного пресса

Состояние пупкапомогает в диагностике асцита и метеоризма. При асците пупок выпячен, при метеоризме сглажен. При ожирении и у здоровых людей пупок втянут. Пупок также выпячен при беременности.

При осмотре живота перистальтика в норме не видна. В патологических случаях (сужение привратника) перистальтические движения отчетливо видны в виде валов, приподнимающих брюшную стенку. Могут отмечаться и антиперистальтические движения, наблюдаемые в подложечной области, либо по ходу кишечника (при наличии препятствия для продвижения пищевых масс).

Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке характерно для портальной гипертензии. Выше пупка располагаются анастомозы системы воротной и верхней полой вен, ниже пупка - воротной и нижней полой вен, в боковых отделах живота - каво-кавальные анастомозы.

Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую «голову медузы».

Для определения направления кровотока двумя пальцами надавливают на небольшой участок расширенной венозной сети, предварительно стараясь освободить его от крови, и через некоторое время отнимают верхний палец. Если сосуд наполняется кровью выше второго пальца, значит, кровь идет из системы воротной вены в нижнюю полою вену (т.е. сверху вниз), если же кровь не наполняет сосуд, то кровь течет снизу вверх, т.е. из системы нижней полой вены в верхнюю полую.

Перкуссия живота дает некоторую информацию при патологии желудочно-кишечного тракта. Тихой перкуссией можно установить нижнюю границу желудка, основываясь на разном характере желудочного и кишечного тимпанита. В норме она находиться на 2-4 см выше пупка. Опущение её наблюдается при стенозе привратника, при гастроптозе, т. е. опущении желудка.

При жалобах больного на невозможность съесть полный обед (постепенно развивающиеся уменьшение вместимости желудка) необходимо определить полулунное пространство Траубе, которое может быть резко уменьшено.

Шум плеска - результат применения своеобразного способа перкуссии
(перкуторная пальпация). Больной лежит на спине, а исследующий
четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края грудины. Толчки, передающиеся через стенку желудка и содержащиеся в нем жидкость и воздух, вызывают хорошо слышимый плеск. За пределами нижней границы желудка шум плеска не слышен. По шуму плеска можно установить уровень большой кривизны желудка, а также судить об эвакуаторной функции желудка. В норме шум плеска определяется сразу же или через 1-2 часа после приёма жидкости или жидкой пищи. Шум плеска, определяемый натощак, свидетельствует о стенозе привратника.

Отрывистые удары согнутыми пальцами по подложечной области (симптом Менделя) производят для того, чтобы выяснить участие пристеночного листка брюшины в патологическом процессе. Симптом Менделя часто положительный при обостренной язвенной болезни.

При метеоризме над всей поверхностью живота определяется выраженный тимпанит. При асците определяется симптом «баллотирования»; кроме того, в положении больного на спине над нижне-боковыми отделами живота определяется притупление перкуторного звука, при повороте набок - тимпанит (из-за перемещения жидкости).

Аускультация живота позволяет исследовать двигательную функцию кишечника, определять нижнюю границу желудка.

Стетоаккустическую пальпацию (метод шума шороха) для определения нижней границы желудка производят следующим образом: стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе. Одновременно пальцем делают трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа; пока палец передвигается в зоне, соответствующей расположению желудка, в стетоскоп слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выходит за пределы желудка.

Во время желудочного пищеварения и движения химуса в тонкой кишке слышно долгое периодическое урчание – перистальтические шумы. Через 5-7 часов после приема пищи в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы. При механической непроходимости кишечника перистальтика звонкая и крупными волнами. При паралитической непроходимости кишок перистальтика исчезает, а при прободении язвы со вторичным параличом кишечника в животе наступает "гробовая тишина". У больных с фиброзным перитонитом при дыхательных движениях может выслушиваться шум трения брюшины. При атеросклерозе брюшной аорты, почечных артерий, фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий могут выслушиваться сосудистые шумы.

Таблица. Отличительные признаки асцита, метеоризма и ожирения

	Асцит	Метеоризм	Ожирение	В норме
Изменение положения живота при перемене положения тела	В горизонтальном положении распластан - «лягушачий живот», в вертикальном отвисает вниз. При напряженном асците форма живота при перемене положения тела не изменяется.	Не проис-ходит	Не происходит	Не проис ходит
Пупок	Выпячен при напряженном асците	Сглажен	Втянут	Втянут
Характер перкуторного звука	в положении лежа на спине: в области пупка – тимпанит, при перкуссии по направлению к боковым отделам живота – притупление перкуторного звука раннее передней подмышечной линии. При переходе в положение на боку – притупление в нижележащем боку, в вышележащем тимпанит. В вертикальном положении – притупление в нижних отделах. В коленно-локтевом положении – притупление в области пупка. При осумкованном экссудате (например вследствие туберкулезного слипчивого перитонита) жидкость свои границы не изменяет. При напряженном асците и скоплении очень большого количества жидкости над всеми отделами может быть притупление перкуторного звука.	Выраженный тимпанит над всей повер-хностью живота.	Тимпанит может быть умеренно притуплен и не изменяться при перемене положе-ния тела	Тимпанический

Контрольные вопросы:

1. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

2. Нарушение аппетита, вкуса, слюнотечение.

3. Дисфагия, отрыжка, изжога, тошнота, рвота.

4. Боли в животе (механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер, интенсивность, условия возникновения, связь с приемом пищи).

5. Изменение стула (запоры, поносы, патологические примеси). Метеоризм.

6. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений.

7. Особенности анамнеза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

8. Уметь обосновать предложенный диагноз на основании жалоб и особенностей анамнеза.

9. Осмотр полости рта.

10. Осмотр живота (топографические области живота, конфигурация, симметричность, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, перистальтика, наличие расширенных подкожных вен).

11. Перкуссия живота (определение асцита, нижней границы желудка, шума плеска, симптома Менделя).

12. Уметь определить наличие асцита путем сопоставления данных осмотра и перкуссии.

13. Аускультация живота (стетоакустическая пальпация, выслушивание перистальтики, шума трения брюшины, сосудистых шумов).

Ситуационные задачи:

Задача 1. Мужчина 28 лет. Много курит. Питается нерегулярно. Осенью прошлого года в течение нескольких недель беспокоили боли в подложечной области, преимущественно во второй половине дня, через 4-6 часов после еды. Зимой болей не было. В конце марта боли возобновились, появляются не только днем, но и ночью, проходят после приема пищи. О наличии какого заболевания можно думать у данного пациента на основании жалоб и анамнеза? Как будут выглядеть язык и живот при осмотре?

Задача 2. Мужчина 56 лет, отмечает боли в эпигастральной области через 1,5-2 часа после еды, может пропускать прием пищи из-за боязни болей. Иногда на высоте болей возникает рвота, после чего боли стихают. О каком заболевании можно думать на основании жалоб больного? Какое нарушение аппетита у больного?

Задача 3. Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. В то же время при анализе желудочного содержимого выявлено не повышение, а снижение секреторной активности желудка. Объясните, с чем связана изжога? Укажите какие признаки характеризуют изжогу при гипо- и гиперсекреторных гастритах.

Задача 4. У больного отмечается обильная рвота мало измененной пищей, с примесью слюны и слизи, без рвотных движений. Для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом? Уточните, в какое время по отношению к приему пищи в этом случае должна наступить рвота? Перечислите заболевания, при которых рвота наступает через 10-15 минут после еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды.

Задача 5. У больного возникло кровотечение с выделением крови через рот. Опишите по каким признакам можно отличить желудочное кровотечение от легочного?

Задача 6. У больного отмечаются тяжесть и давление в эпигастральной области после еды, отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту, особенно по утрам. Для какого синдрома характерны такие проявления? Какие заболевания могут протекать с данными жалобами?

Задача 7. У больного отмечается урчание и переливание в животе, вздутие живота, неустойчивость стула. Для какого синдрома характерны такие проявления?

Задача 8. При осмотре живот увеличен в объеме, пупок выпячен, вокруг пупка сеть расширенных вен. Какова причина увеличения живота? Какие методы физического исследования могут это подтвердить? Какая патология к этому приведёт? Как может измениться форма живота у данного больного при перемене положения тела?

Задача 9. При каком положении больного перкуссия поможет выявить асцитическую жидкость в количестве немногим более 500мл?

Задача 10. Больной в течение многих лет в осенне-весеннее время испытывает изжогу, боли в эпигастральной области. При обследовании 3 года назад выявлена язвенная болезнь с локализацией язвы в пилорическом отделе желудка, лечился в стационаре. Впоследствии боли повторялись, но к врачу не обращался. В течение последних 4-х месяцев предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжку с запахом тухлых яиц, облегчение наступает после рвоты, которую вызывает самостоятельно. Похудел на 3 кг. О наличии какого осложнения язвенной болезни можно предположить на основании жалоб и анамнеза? Где находится большая кривизна желудка в норме и возможно ли ее изменение у данного пациента.

Тема 15. Поверхностная и глубокая пальпация живота

Цель занятия: На основании знания топографии внутренних органов и их функций изучить методику поверхностной и глубокой пальпации живота, что позволяет получить информацию о состоянии внутренних органов желудочно-кишечного тракта и дает ключ к правильной диагностике заболеваний.

К занятию студент должен знать:

1. Общие правила, технику и методику проведения поверхностной пальпации живота.

2. Задачи поверхностной пальпации.

3. Правила и этапы проведения глубокой пальпации живота.

4. Возможные изменения внутренних органов, выявляемых при пальпации.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота; определять болезненные участки на передней брюшной стенке, мышечный тонус последней, расхождение мышц брюшного пресса, поверхностное расположение опухоли.

2. Посредством глубокой пальпации определить характер поверхности, консистенцию, болезненность сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной кишки; положение большой кривизны желудка, привратника.

3. Определить симптом Щёткина-Блюмберга.

Мотивация: Проведение ориентировочной пальпации уточняет данные осмотра, позволяет выявить локальную болезненность, состояние мышц брюшного пресса, поверхностно расположенные опухоли, расхождение мышц, грыжи. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско даст информацию о положении, размерах, состоянии поверхности, консистенции различных органов брюшной полости, что позволит дать диагностическое заключение о характере патологического процесса и функциональном состоянии органа.

Исходные знания:

Предмет	Тема
Анатомия человека	Анатомическое строение различных отделов желудочно-кишечного тракта, их топография
Нормальная физиология	Функционирование органов желудочно-кишечного тракта в норме
Патологическая физиология	Функционирование желудочно-кишечного тракта при патологии
Патологическая анатомия	Морфологические изменения органов пищеварительной системы при различных заболеваниях

Учебные элементы