ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11-12

«АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА. ПИЩЕВАРЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ»

Глотка (pharynx) имеет форму трубки, вверху прикрепляется к основанию черепа, а внизу, на уровне VI—VII шейных позвонков, переходит в пищевод. Функциональное назначение глотки — проведение воздуха из полости носа в гортань (и обратно) и пищи во время глотания из полости рта в пищевод. Таким образом, в глотке перекрещиваются пищеварительный и дыхательный пути.

Глотка располагается позади полости носа, рта и гортани. От шейного отдела позвоночного столба глотка отделяется пред позвоночной фасцией шеи и слоем рыхлой клетчатки. По боковым стенкам глотки проходят крупные сосуды и нервы.

Стенка состоит из трех оболочек:

- внутренняя – слизистая – в области носоглотки покрыта мерцательным эпителием, в области ротоглотки – переходный эпителий, в области гортаноглотки – многослойный эпителий;

- средняя – мышечная – образована поперечно-полосатыми мышцами; располагаются в два слоя, внутренний слой – круговой – это сжиматели глотки, наружний слой – продольный – это подниматели глотки;

- наружняя – соединительно-тканная – плотная, хорошо выражена, обеспечивает постоянный просвет глотки.

Полость глотки делится на три части: носовую (носоглотка), ротовую (ротоглотка) и гортанную (гортаноглотка).

Носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа, а через правую и левую слуховые трубы — с полостью соответствующего среднего уха — барабанной полостью. В слизистой оболочке носоглотки на задней стенке находится скопление тмфоидной ткани — непарная глоточная (аденоидная) миндалина. Между глоточным отверстием слуховой трубы и мягким небом с обеих сторон расположены трубные миндалины.

Ротовая часть глотки сообщается через зев с полостью рта, и гортанная часть — с полостью гортани (через ее вход) и с пищеводом (переходит в него).

Все шесть миндалин: глоточная и две трубные в носоглотке, язычная и две небные в области зева, объединяют в так называемое лимфоидное кольцо. Между миндалинами в слизистой оболочке располагаются мелкие одиночные лимфатические фолликулы.

Фарингит – воспаление слизистой оболочки глотки (ротоглотки).

Пищевод (esophagus) человека имеет вид цилиндрической, несколько сплющенной спереди назад трубки длиной 25—30 см. Функция пищевода — активное проведение пищевого комка перистальтическими сокращениями мышечной оболочки. Пищевод начинается на уровне между VI и VII шейными позвонками от гортанной части глотки и оканчивается на уровне XI грудного позвонка отверстием в желудок. В пищеводе различают: шейную часть, простирается приблизительно до VII шейного позвонка; грудную — самую длинную, проходящую через грудную полость в заднем средостении, и брюшную — самую короткую часть (2—3 см).

Пищевод сравнительно подвижен, так как связан с соседними органами рыхлой соединительной тканью (только с трахеей пищевод соединен фиброзной тканью). На шее, располагаясь позади трахеи, пищевод несколько отклоняется влево от срединной плоскости и входит в заднее средостение через верхнюю апертуру (верхнее отверстие) грудной клетки вместе с трахеей и блуждающими нервами. На границе тел IV и V грудных позвонков он перекрещивается с левым главным бронхом, проходя сзади от него. Далее пищевод отклоняется вправо, на уровне IX грудного позвонка располагается впереди аорты и перед прохождением через диафрагму вновь отклоняется влево от срединной плоскости. Пищевод и аорта огибают друг друга в виде пологой спирали.

На всем протяжении пищевод имеет три сужения: первое (глоточное)— у начала, второе (аортальное)— на уровне IV—V грудных позвонков и третье (диафрагмальное)— на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

Стенка пищевода состоит из трех оболочек:

- внутренняя – слизистая, покрыта многослойным плоским эпителием;

- средняя – мышечная, из 2-х слоев мышц, в верхней трети пищевода – поперечно-полосатые мышцы, в средней трети преплетаются поперечно-полосатые и гладкие, в нижней трети – гладкие мышцы; круговой слой мыщц на месте перехода пищевода в желудок утолщается и образует кардиальный сфинктер, который регулирует поступление пищевой массы в желудок и препятствует обратному возврату. Это утолщение у новорожденных плохо развито, чем объясняется частое срыгивание после кормления.

- наружняя – соединительно-тканная без особенностей.

Эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода.

Дивертикул – выпячивание стенки пищевода наружу.

Ожоги – часто уксусной кислотой!

Желудок (ventriculus, gaster) представляет собой расширенный отдел пищеварительного канала, в котором скапливается проглоченная пища. Основной функцией желудка является переваривание пищи под влиянием желудочного сока. В результате перемешивания пищи и воздействия сока она принимает в желудке вид жидкой кашицы.

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости — в левом подреберье и в надчревной области. Форма и размеры желудка варьируют индивидуально и зависят также от объема находящейся в нем пищи. Вместимость желудка у разных людей колеблется от 1 л до нескольких литров (как правило не более 3-х).

При изучении на трупе принято сравнивать желудок с перевернутой ретортой. В нем различают переднюю и заднюю стенки и два края. Вогнутый край, обращенный вправо и вверх, называется малой кривизной желудка. Выпуклый край направлен влево и вниз и носит название большой кривизны желудка. Желудок имеет входное — кардиальное отверстие, выходное отверстие — отверстие привратника и подразделяется на отделы: кардиальную часть (кардиа), дно (свод) желудка, тело желудка и привратниковую (пилорическую) часть. Кардиальное отверстие находится на месте входа в желудок пищевода. Отверстие привратника ведет из желудка в двенадцатиперстную кишку; оно расположено на месте выхода из желудка, названного привратником (пилорус).

Стенка желудка состоит из трех оболочек:

- внутренняя – слизистая, собрана в складки и содержит 4 вида желудочных желез:

1. главные железы – вырабатывают ферменты желудочного сока

2. обкладочные железы – вырабатывают соляную кислоту, которая активизирует ферменты желудочного сока и обеспечивает кислую среду пищевой массы и обладает бактерицидным действием (убивает микробы – например, погибает холерный вибрион), вырабатывают фактор Кастла, который обеспечивает всасывание витамина В12 (для образования гемоглобина)

3. добавочные железы – вырабатывают слизь, которая предохраняет слизистую оболочку от разрушения соляной кислотой (от самопереваривания)

4. инкриторные железы – вырабатывают гормон – гастрин, который стимулирует выделение желудочного сока на последней стадии пищеварения в желудке.

- средняя – мышечная – построена из трех слоев гладких мышц – наружного – продольного, среднего – кругового, внутреннего – косого; сокращение этих мышц обуславливает перемешивание пищевой массы с кислым желудочным соком. Круговой слой в области привратника утолщается и образует пилорический сфинктр, который регулирует переход пищевой массы из желудка в 12-ти перстную кишку отдельными порциями. Первое его открытие происходит при раздражении слизистой оболочки привратника кислой пищевой массой (т.к. в нем среда щелочная), после этого сфинктр закрывается и следующее его открытие произойдет тогда, когда его кислая раекция в 12-ти перстной кишке не станет щелочной под действием поджелудочного сока и желчи.

- наружняя – брюшина.

Воспаление желудка — гастрит, гиперацидный – избыток соляной кислоты, гипоацидный – недостаток, аниацидный – отсутствие соляной кислоты.

Пища из ротовой полости поступает в желудок, где она подвергается дальнейшей химической и механической обработке. Кроме того, желудок является пищевым депо. Механическая обработка пищи обеспечивается моторной деятельностью желудка, химическая осуществляется за счет ферментов желудочного сока. Размельченные и химически обработанные пищевые массы в смеси с желудочным соком образуют жидкий или полужидкий химус.

Желудок выполняет следующие функции:

• секреторную;
• моторную;
• всасывательную (эти функции будут описаны ниже);
• экскреторную (выделение мочевины, мочевой кислоты, креатинина, солей тяжелых металлов, йода, лекарственных веществ);
• инкреторную (образование гормонов гастрина и гистамина);
• гомеостатическую (регуляция рН);
• участие в гемопоэзе (выработка внутреннего фактора Касла).

Секреторная функция желудка

Секреторная функция желудка обеспечивается железами, находящимися в его слизистой оболочке, Различают три вида желез: кардиальные, фундальные (собственные железы желудка) и пиллорические (железы привратника). Железы состоят из главных, париетальных (обкладочных), добавочных клеток и мукоцитов. Главные клетки вырабатывают пепсиногены, париетальные — соляную кислоту, добавочные и мукоциты — мукоидный секрет. Фундальные железы содержат все три типа клеток. Поэтому в состав сока фундального отдела желудка входят ферменты и много соляной кислоты и именно этот сок играет ведущую роль в желудочном пищеварении.

Состав и свойства желудочного сока

У взрослого человека в течение суток образуется и выделяется около 2-2,5 л желудочного сока. Желудочный сок имеет кислую реакцию (рН 1,5- 1,8). В его состав входят вода — 99% и сухой остаток — 1%. Сухой остаток представлен органическими и неорганическими веществами. Главный неорганический компонент желудочного сока — соляная кислота, которая находится в свободном и связанном с протеинами состоянии. Соляная кислота выполняет ряд функций:

• способствует денатурации и набуханию белков в желудке, что облегчает их последующее расщепление пепсинами;
• активирует пепсиногены и превращает их в пепсины;
• создает кислую среду, необходимую для действия ферментов желудочного сока;
• обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока;
• способствует нормальной эвакуации пищи из желудка: открытию пилорического сфинктера со стороны желудка и закрытию со стороны 12-перстной кишки;
• возбуждает панкреатическую секрецию.

Кроме того, в желудочном соке содержатся следующие неорганические вещества: хлориды, бикарбонаты, сульфаты, фосфаты, натрий, калий, кальций, магний и др.

В состав органических веществ входят протеолитические ферменты, главную роль среди которых играют пепсины. Пепсины выделяются в неактивной форме в виде пепсиногенов. Под влиянием соляной кислоты они активируются. Оптимум протеазной активности находится при рН 1,5-2,0. Они расщепляют белки до альбумоз и пептонов. Гастриксин гидролизует белки при рН 3,2-3,5. Реннин (химозин) вызывает створаживание молока в присутствии ионов кальция, так как переводит растворимый белок казеиноген в нерастворимую форму — казеин.

В желудочном соке имеются также и непротеолитические ферменты. Желудочная липаза мало активна и расщепляет только эмульгированные жиры. В желудке продолжается гидролиз углеводов под влиянием ферментов слюны. Это становится возможным потому, что пищевой комок, попавший в желудок, пропитывается кислым желудочным соком постепенно, И в это время во внутренних слоях пищевого комка в щелочной среде продолжается действие ферментов слюны.

В состав органических веществ входит лизоцим, обеспечивающий бактерицидные свойства желудочного сока. Желудочная слизь, содержащая муцин, защищает слизистую оболочку желудка от механических и химических раздражении и от самопереваривания. В желудке вырабатывается гастромукопротеид, или внутренний фактор Касла. Только при наличии внутреннего фактора возможно образование комплекса с витамином В12, участвующего в эритропоэзе. В желудочном соке содержатся также аминокислоты, мочевина, мочевая кислота.

Регуляция желудочной секреции

Железы желудка вне процесса пищеварения выделяют только слизь и пилорический сок. Отделение желудочного сока начинается при виде, запахе пищи, поступлении ее в ротовую полость. Процесс желудочного сокоотделения можно разделить на несколько фаз: сложно-рефлекторную (мозговую), желудочную и кишечную.

Сложно-рефлекторная (мозговая) фаза включает условно-рефлекторный и безусловно-рефлекторный механизмы.

• Условно-рефлекторное отделение желудочного сока происходит при раздражении обонятельных, зрительных, слуховых рецепторов (запах, вид пищи, звуковые раздражители, связанные с приготовлением пищи, разговорами о пище). В результате синтеза афферентных зрительных, слуховых и обонятельных раздражении в таламусе, гипоталамусе, лимбической системе и коре больших полушарий головного мозга повышается возбудимость нейронов пищеварительного бульбарного центра и создаются условия для запуска секреторной активности желудочных желез. Сок, выделяющийся при этом, И. П. Павлов назвал запальным, или аппетитным.
• Безусловно-рефлекторное желудочное сокоотделение начинается с момента попадания пищи в ротовую полость и связано с возбуждением рецепторов ротовой полости, глотки, пищевода. Импульсы по афферентным волокнам язычного (V пара черепно-мозговых нервов), языкоглоточного (IX пара) и верхнего гортанного (X пара) нервов поступают в центр желудочного сокоотделения в продолговатом мозге. От центра импульсы по эфферентным волокнам блуждающего нерва передаются к железам желудка, что приводит к усилению секреции. Сок, выделяющийся в первую фазу желудочной секреции, обладает большой протеолитической активностью и имеет большое значение для пищеварения, так как благодаря ему желудок оказывается заранее подготовленным к приему пищи. Торможение секреции желудочного сока происходит за счет раздражения эфферентных симпатических волокон, идущих из центров спинного мозга.

Желудочная фаза секреции наступает с момента попадания пищи в желудок. Эта фаза реализуется за счет блуждающего нерва, внутриорганного отдела нервной системы и гуморальных факторов. Желудочная секреция в эту фазу обусловлена раздражением пищей рецепторов слизистой желудка, откуда импульсы передаются по афферентным волокнам блуждающего нерва в продолговатый мозг, а затем по эфферентным волокнам блуждающего нерва поступают к секреторным клеткам. Блуждающий нерв оказывает свое влияние на желудочную секрецию несколькими путями: прямой контакт с главными, обкладочными и добавочными клетками желудочных желез (возбуждение ацетилхолином М-холинорецепторов), через внутриорганную нервную систему и через гуморальное звено, так как волокна блуждающего нерва иннервируют G-клетки пилорической части желудка, которые продуцируют гастрин. Гастрин повышает активность главных, но в большей степени обкладочных клеток. В то же время продукция гастрина увеличивается под влиянием экстрактивных веществ мяса, овощей, продуктов переваривания белков, бомбезина. Снижение рН в антральном отделе желудка уменьшает высвобождение гастрина. Под влиянием блуждающего нерва повышается также секреция гистамина ЕС2-клетками желудка. Гистамин, взаимодействуя с Н2-гистаминовыми рецепторами обкладочных клеток, повышает секрецию желудочного сока высокой кислотности с низким содержанием пепсинов. К числу химических веществ, способных оказывать непосредственное влияние на секрецию желез слизистой оболочки желудка, относятся экстрактивные вещества мяса, овощей, спирты, продукты расщепления белков (альбумозы и пептоны).

Кишечная фаза секреции начинается при переходе химуса из желудка в кишечник. Химус воздействует на хемо-, осмо-, механорецепторы кишечника и рефлекторно изменяет интенсивность желудочной секреции. В зависимости от степени гидролиза пищевых веществ, в желудок поступают сигналы, повышающие желудочную секрецию или, наоборот, тормозящие. Стимуляция осуществляется за счет местных и центральных рефлексов и реализуется через блуждающий нерв, внутриорганную нервную систему и гуморальные факторы (выделение гастрина G-клетками двенадцатиперстной кишки). Эта фаза характеризуется длительным скрытым периодом, большой продолжительностью. Кислотность желудочного сока в этот период низкая. Торможение желудочной секреции происходит за счет выделения секретина, ХЦК-ПЗ, которые угнетают секрецию соляной кислоты, но усиливают секрецию пепсиногенов. Уменьшают продукцию соляной кислоты также глюкагон, ЖИП, ВИП, нейротензин, соматостатин, серотонин, бульбогастрон, продукты гидролиза жира.

Продолжительность секреторного процесса, количество, переваривающая способность желудочного сока, его кислотность находятся в строгой зависимости от характера пищи, что обеспечивается нервными и гуморальными влияниями. Эти данные используются при назначении диеты у больных с гипо- и гиперсекрецией желудочных желез. Так, пациентам с гиперсекрецией рекомендуется молочная диета, с гипосекрецией — овощная и мясная с высоким содержанием экстрактивных веществ.