Клиническая картина донованоза
Определение.
Гранулема венерическая (granuloma venereum), или донованоз, - хроническое, медленно прогрессирующее венерическое заболевание.
Этиология.
Возбудитель венерической гранулемы (Calymmatobacterium granulomatis) был открыт в 1905 г. ирландским врачом Ч. Донованом, описавшим внутриклеточные включения в экссудате из очагов поражений, расположенных в полости рта больного, у которого наблюдались поражения в области половых органов. Поэтому иногда Calymmatobacterium granulomatis называют тельцами Донована.
В настоящее время возбудителя венерической гранулемы относят к сем. Enterobacteriaceae, так как этот микроорганизм, выделенный у больных, дает перекрестные иммунологические реакции с Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli (I. Goldberg, 1964). Calymmatobacterium granulomatis - это плеоморфные палочки длиной 1-2 мкм, шириной 0,5-0,7 мкм, с закругленными концами. Встречаются отдельно или могут группироваться в виде цист. Палочки обычно окружены капсулой. В микробных клетках имеются одиночные или расположенные биполярно скопления хроматина, что придает клетке характерный вид английской булавки. Бактерии паразитируют главным образом внутри макрофагов. Они легко выявляются при окраске по методу Романовского-Гимзы, при этом тело бактерии становится голубым, хроматиновые включения - темно-голубыми или черными, а сам микроорганизм окружен розовой субстанцией. При окраске по Райту возбудители венерической гранулемы обнаруживаются как бациллярные тела, окруженные хорошо очерченными плотными розоватыми капсулами. Другими красителями микробы окрашиваются плохо. Они неустойчивы к действию кислот, неподвижны, грамотрицательны. При электронно-микроскопическом исследовании бактерий, выделенных из пораженных тканей, была выявлена фибриллярная капсула. Размножаются клетки путем деления пополам.
Calymmatobacterium granulomatis растут на свежей среде с яичным желтком, после адаптации - и на других питательных средах. Их колонии на агаре Левинталя с бульоном из бычьего сердца блестящие, диаметром до 1,5 мкм. Постепенно они становятся серыми, позднее - коричневатыми. Тельца Донована можно выращивать в инфицированном желточном мешке развивающихся куриных эмбрионов. Болезнь удалось успешно воспроизвести у здоровых людей (добровольцев) путем подкожного введения им отделяемого из очагов поражения у больных (С. Creenlatt et al., 1939).
Пути передачи.
Венерической гранулемой болеют только люди. Заражение происходит главным образом половым путем, значительно реже - бытовым. Благоприятствующими распространению инфекции факторами являются влажный климат и высокая температура окружающей среды. В возникновении и распространении болезни определенную роль играют несоблюдение правил личной гигиены и беспорядочные половые связи.
Эпидемиология.
Заболевание достаточно широко распространено в южных провинциях Китая, в некоторых районах Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Африки, Индии, Индонезии, Бирме, Вьетнаме. В США венерическая гранулема часто регистрируется на побережье Мексиканского залива, в устье Миссисипи, на побережье и островах Атлантического океана, около 25 % случаев заболевания выявляется на остальной территории страны (С. Clarke, 1957). В Бразилии венерическая гранулема занимает пятое место среди болезней, передающихся половым путем (V. Henrigue et al., 1984). В Европе встречается редко.
Ряд исследователей считают, что заболевание чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин (R. Rasam, P. Rangian, 1954). Однако Р. С. Бабаянц (1984) указывает, что болезнь более распространена среди женщин. Наибольшая частота отмечается у лиц в возрасте от 20 до 40 лет.
Заболеваемость венерической гранулемой составляет около 1,5 % от общей заболеваемости венерическими болезнями. С эпидемиологической точки зрения следует учитывать возможность заражения ею одновременно с сифилисом, гонореей, мочеполовым хламидиозом, мягким шанкром.
Инкубационный период длится от нескольких дней до 3 мес и более. При экспериментальном заражении добровольцев материалом из очагов поражений инкубационный период варьировал от 17 до 50 дней (R. Rasam, P. Rangian, 1954).
Тельца Донована проникают через дефекты на поверхности кожи и слизистых оболочек, вызывая воспалительную реакцию в дерме или (реже) в подкожной основе. Раннее проявление болезни - небольшая возвышающаяся папула величиной с горошину. Поверхность папулы плоская, кожа вокруг нее мацерирована, становится мокнущей, а через несколько дней на ней появляется шелушение. Иногда заболевание начинается с возникновения под кожей припухлости различных размеров, которая размягчается с образованием небольшого абсцесса.
Однако, каков бы ни был начальный элемент, в дальнейшем в результате размягчения он распадается и превращается в язву, безболезненную, с приподнятым мягким ярко-малиновым дном, обильными грануляциями, с зубчатыми или волнистыми краями.
При гистологическом исследовании биоптата таких язв наблюдается отсутствие некротических масс и нагноения. По краям язвы клеточная инфильтрация проникает в неизмененную (нормальную) кожу на различную глубину, отражая таким образом центробежное распространение инфекции из пораженных участков дермы.
Возможно перенесение инфекции загрязненными руками на отдаленные от первичного очага поражения участки. В частности, известны случаи появления "вторичных язв" на кистях и лице при локализации основных язв в области половых органов. Ученые считают, что патологический процесс при донованозе распространяется per continuitatem или путем аутоинфицирова-ния. Описано гематогенное и предполагается лимфогенное распространение инфекции. Полагают, что индивидуальная восприимчивость к венерической гранулеме играет значительную роль.
Calyrnmatobacterium granulomatis характеризуется различной патогенностью и морфологической вариабельностью как в тканях пораженных органов, так и при культивировании, чем объясняется низкая контагиозность донованоза по сравнению с другими венерическими болезнями. Вполне возможно, что возбудитель этого заболевания заразен лишь в течение короткого периода своего развития.
В настоящее время остается еще много нерешенных проблем в эпидемиологии этой болезни. Низкая распространенность донованоза по сравнению с сифилисом или гонореей, относительно длительный инкубационный период объясняют недостаточное внимание к своевременному и тщательному эпидемиологическому обследованию больных.
У половых партнеров, один из которых болен донованозом, второй заболевает не столь редко, как утверждают некоторые авторы. При детальном эпидемиологическом обследовании контактов у многих из них обнаруживают слабовыраженные проявления заболевания.
Клиническая картина донованоза
Донованоз половых органов. Для заболевания характерно развитие гранулематозных изъязвлений кожи и подкожной основы (нередко обширных), преимущественно в области половых органов и промежности. Эта болезнь имеет и другие названия, поэтому студенты-медики, врачи часто путают ее с лимфогранулематозом паховым, или паховой лимфогранулемой. Обычно гранулему венерическую описывают еще под названиями: донованоз Брока, тропическая язвенная гранулема, пятая венерическая болезнь.
Болезнь начинается незаметно. На месте входных ворот инфекции появляются воспаленные плотные папулы или везикулы с несколько уплощенной поверхностью, обычно небольшие и безболезненные. Они изъязвляются, образуя единичные увеличивающиеся язвы с бархатистой поверхностью или участки гранулематозной ткани с несколькими круглыми или овальными язвами, которые сливаются. Как правило, поражаются половые органы (головка полового члена, крайняя плоть, клитор, малые половые губы), промежность, область заднего прохода, паховая область, кожа лица, туловища, кисти, голени, слизистая оболочка носа, полости рта, гортани, глотки. Заболевание может принимать системный характер, поражая другие органы и системы организма (кожу, фасции, мышцы, печень, селезенку, мочевой пузырь, кости).
Типичная донованозная язва представляет собой увеличивающуюся массу грануляций, внешне напоминает опухоль, имеет зубчатые или волнистые края и резко отграничена от окружающей кожи. Она обычно мягкая на ощупь, но окружающая кожа может быть отечна и утолщена, сочного ярко-розового цвета, дно чистое, с серозным отделяемым или может быть покрыто тонкой желтоватой коркой. При вторичной инфекции язва имеет «грязный» вид, покрыта струпьями и некротическими массами. Возможно одновременное появление нескольких язв.
Донованозные язвы медленно, но неуклонно растут по периферии. При этом в язвенный процесс могут быть вовлечены обширные участки кожи. Выделения из язв скудные, серозно-гнойные, иногда с примесью крови, имеют характерный зловонный запах. Несмотря на выраженность изъязвления, процесс протекает сравнительно безболезненно, аденопатия незначительна либо отсутствует, общее состояние больного не нарушается.
Наряду с этим в результате аутоинфекции нередко поражаются и соприкасающиеся поверхности кожных складок — половые губы, межъягодичные, пахово-мошоночные складки, промежность. Часто у мужчин процесс, начавшись с головки полового члена, распространяется на его тело, мошонку, пахово-мошоночные складки, бедра, лобок. У женщин с области малых половых губ или ножки клитора (место наиболее частого первоначального поражения) процесс распространяется на большие половые губы, влагалище, внутренние поверхности бедер, лобок, прямую кишку и промежность. Кроме наружных половых органов, могут поражаться влагалище, шейка матки и другие внутренние органы. Однако может наблюдаться первичное поражение шейки матки с переходом процесса во влагалище и на наружные половые органы. Иногда в процесс вовлекаются органы малого таза.
Второе место по частоте занимает донованоз полости рта. Он отличается болезненностью, особенно если в процесс вовлекаются зубы. При экстрагенитальном донованозе поражаются губы, десна, щеки, небо, глотка, гортань, нос, шея, грудь. Эти формы заболевания встречаются примерно в 6 % всех случаев донованоза.
Системный донованоз, поражающий кости, суставы, печень и селезенку, возникает редко и описан у пациентов при наличии особых условий (состояние после аборта, выкидыша, операции или при тяжелых истощающих заболеваниях). Наблюдаются абсцессы печени, в которых выявляют тельца Донована. У молодых женщин с проявлениями донованоза в области шейки матки описан остеомиелит с характерными рентгенографическими изменениями (множественные неправильной формы остеомиелитические поражения надкостницы с общей деминерализацией костей конечностей). Может наблюдаться донованоз внутренних органов с вовлечением в процесс легких, а также распространением инфекции из шейки матки в мочевой пузырь. В настоящее время диссеминированный донованоз встречается редко.
Диагностика.
Единственным надежным методом диагностики гранулемы является обнаружение телец Донована в материале, взятом из краев язв с помощью кюретки или пинцета.
Бактериоскопическое исследование. Мазки готовят обычным путем на предметном стекле и окрашивают по методу Романовского — Гимзы или Райту.
В окрашенных мазках в световом микроскопе обычно видны эритроциты, нейтрофильные гранулоциты, плазматические клетки и лимфоциты. Наиболее характерно в цитологической картине наличие больших рассеянных мононуклеарных клеток с круглым, овальным или бобовидным ядром. Размер макрофагов варьирует от 20 до 60 мкм (иногда 90 мкм) в диаметре. Тельца Донована сравнительно легко обнаруживаются внутри таких клеток. Они бывают двух типов — инкапсулированные и неинкапсулированные.
Окрашенные инкапсулированные тельца Донована имеют овальную или бобовидную форму, 1—1,5 мкм в длину и 0,5—0,7 мкм в ширину, окружены хорошо различимой плотной розовой капсулой. Тело бактерии окрашено в голубой цвет, в бацилле видны темно-синие или черные хроматиновые включения, которые могут быть круглыми или нитевидными и располагаются в центральной, периферической части либо биполярно. Неинкапсулированныемикроорганизмы имеют вид мелких хорошо окрашенных телец различной формы: кокков, диплококков, коротких палочек. Размеры этих незрелых молодых форм 0,6—1 мкм. Как инкапсулированные, так и неинкапсулированные тельца Донована располагаются внутри макрофагов в виде гроздей, россыпей или цист. При этом в одной цисте могут встречаться тельца обеих форм.
Культуру телец Calymmatobacterium granulomatis получают при заражении куриных эмбрионов, а также путем выращивания на свежей среде. В последнем случае обычно через 24 ч появляются влажные блестящие колонии. Возбудитель донованоза не разжижает желатин, дает отрицательную реакцию на индол, обесцвечивает лакмусовую бумагу, сбраживает и коагулирует молоко.
Тельца Донована обнаруживаются в очагах поражения кожи и подкожной основы в 90—95 % случаев. Они могут отсутствовать или определяются с большим трудом при острых деструктивных поражениях, вызванных присоединившейся фузоспириллезной инфекцией, при очень ранних проявлениях болезни, а также рубцово-келлоидных формах ее.
Важное значение имеет также гистологическое исследование. Существенные гистологические изменения при донованозе — гиперплазия краевого эпидермиса и массивная клеточная инфильтрация дермы, где рассеяны моноциты, содержащие Calymmatobacterium granulomatis. Характерными особенностями изменения краевого эпителия являются: выраженный акантоз, чрезмерное увеличение межклеточных соединений с образованием «островков» экссудата, содержащих плазматические клетки и незначительное количество нейтрофильных сегментоядерных гранулоцитов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов; типична псевдоэпителиальная гиперплазия. Чрезмерная неправильная пролиферация эпителия в некоторых случаях напоминает злокачественное новообразование.
К специфическим признакам заболевания относится состояние дермы, в которой определяют массивную клеточную реакцию на тельца Донована, в результате чего происходит избыточный рост грануляционной ткани, а новообразованные кровеносные сосуды располагаются в виде полос. При гистологическом исследовании ранних поражений обнаруживают интенсивную клеточную инфильтрацию в дерме, десквамацию поверхностных и отек глубоких слоев эпидермиса. С увеличением клеточной инфильтрации в сосочках дермы слои эпителия повреждаются и исчезают. Кожа и подкожная основа часто обильно инфильтрированы гистиоцитами, плазмоцитами, лейкоцитами, в меньшей мере — лимфоцитами и небольшим количеством фибробластов. Среди таких инфильтратов обнаруживают небольшие абсцессы, состоящие из нейтрофильных сегментоядерных гранулоцитов. В препаратах встречаются также светлые клетки — макрофаги со слабоокрашенным ядром и пенистой цитоплазмой, включающие большое количество возбудителей. Эти мононуклеарные клетки рассеяны в различных количествах в верхних слоях пораженной ткани и в сосочковом слое дермы, их размеры варьируют от 20 до 90 мкм в диаметре. Ядра клеток пикнотичны и расположены эксцентрически. Их легко обнаружить при окраске по методу Романовского — Гимзы (приобретают насыщенный красный цвет), а также гематоксилин-эозином.
В более поздних стадиях заболевания, особенно при гипертрофических формах, наблюдается чрезмерное увеличение волокнистой соединительной ткани, в щелях между волокнами видны плазмоциты, лимфоциты, мононуклеары. При склеротической или рубцовой форме заболевания в гистологической картине преобладают толстые пучки гиалинизированных коллагеновых волокон.
Дифференциальная диагностика проводится с сифилисом, для исключения которого необходимы исследования на наличие бледной трепонемы и серологический контроль; мягким шанкром — подтверждается коротким инкубационным периодом (3—5 дней), множественными болезненными, легко кровоточащими язвами с подрытыми и неровными краями, изъеденным дном, покрытым гнойным налетом, обнаружением стрептобациллы Дюкрея—Унны—Петерсона в отделяемом из язвы; лимфогранулематозом паховым, при котором первично поражаются лимфатические узлы (паховые, половых органов и прямой кишки), возбудитель — отдельные штаммы Chlamydia trachomatis, которые выявляют по характерным внутриклеточным включениям в культуре клеток или в куриных эмбрионах, положительной внутрикожной реакции Фрея и формо-ловой реакции Гате—Папакостаса, повышению температуры тела, головной боли, боли в суставах; тропический филяриатоз — вызывает слоновость половых органов, при этом заболевании язвы не образуются, диагностике помогают наличие частых приступов лихорадки в анамнез, опухолевидное утолщение тканей, обнаружение микрофилярий в крови больных; туберкулезом половых органов — туберкулезные язвы в области половых органов не схожи с язвами при донованозе, при биопсии обнаруживают казеоз, гигантские клетки и микобактерии; урогенитальным амебиазом — амебиазные поражения наружных половых органов внешне напоминают донованозные, может наблюдаться одновременное или последовательное заражение амебиазом и донованозом (для исключения амебиаза исследуют нативные неокрашенные мазки, в которых находят активную, живую Entamoeba hystolytica).