Мікробіологія і фактори ризику у матері
ЗМІСТ
Список скорочення………………………………………………………. 3
Передмова…………………………………………………………………. 4
Вступ……………………………………………………………………….. 4
Визначення і класифікації………………………………………………. 5
Мікробіологія і фактори ризику у матері……………………………... 9
Патофізіологія…………………………………………………………….. 10
Акушерські причини розвитку сепсису/септичного шоку…………. 15
Клінічні ознаки і симптоми післяпологових гнійно-септичних захворювань………………………………………………………………. 17
Діагностика……………………………………………………………….. 33
Первісні цілі інтенсивної терапії………………………………………. 40
Алгоритм виконання первинних цілей інтенсивної терапії………. 73
Алгоритм дії при підозрі на ССВО або септичний стан…………… 73
Фармакологічні характеристики деяких АБ препаратів…………. 76
Список основних рекомендацій з діагностики сепсису……………. 79
Бібліографія……………………………………………………………… 87
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
САД- систолічний артеріальний тиск
АДср - середній артеріальний тиск
РаО2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові
FiO2 - концентрація кисню у вдихуваному газі , виражена в десятих частках
МНО - міжнародне нормоване ставлення
АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час
SvO2 - сатурація змішаної венозної крові
ПЕРЕДМОВА
Вивченню питань післяпологових септичних захворювань, згідно з програмою підготовки студентів медичних факультетів за спеціальністю «Акушерство і гінекологія» , виділено 4години практичних занять і 2 години лекційного матеріалу при проходженні Модуля 2 на 5 курсі навчання .
Основною метою створення навчального посібника є підвищення рівня підготовки студентів медичних факультетів за спеціальністю «Акушерство і гінекологія».
Завданням створення посібника стала систематизація сучасних уявлень з діагностики та лікування сепсису і септичного шоку під час вагітності та в післяпологовому періоді , яка б базувалася на принципах доказової медицини і відображала останні досягнення світової медичної науки і практики.
ВСТУП
Материнська смертність є одним з найбільш важливих і комплексних критеріїв оцінки соціально-економічних, політичних і екологічних факторів, що впливають на стан здоров'я населення. Це один з найбільш інтегрованих показників репродуктивного здоров'я населення.
За визначенням ВООЗ, під материнською смертністю розуміється смерть жінки, обумовлена вагітністю (незалежно від її тривалості та локалізації), що настала в період вагітності або протягом 42 днів після її закінчення від будь-якої причини, пов'язаної з вагітністю, обтяженої нею або її веденням, але не від нещасного випадку або випадково виниклої причини.
Серед провідних причин в структурі материнської смертності, більшість авторів називають гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду. Так за даними деяких авторів інфекційні ускладнення займають третє місце в структурі материнської летальності і складають приблизно 15 % [ 1 , 2 ].
У Росії материнська смертність, пов'язана з сепсисом становить 3,4 % [3]. У США сепсис є лідируючою причиною смерті серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Незважаючи на значні фінансові кошти , що вкладаються в заходи щодо боротьби з патологією , щорічно реєструється понад 750 тисяч випадків сепсису.
Зросла актуальність проблеми виникнення резистентності до антибіотиків , що значно підвищує ризик розвитку септичних ускладнень. Важливу роль відіграє підвищення якості надання медичної допомоги, зокрема поява нових можливостей ранньої і точної діагностики сепсису.
Хоча кількість випадків виникнення сепсису у вагітних і жінок у післяпологовому періоді незрівнянно нижче цього показника в загальній популяції , даний вид патології також з упевненістю можна віднести до однієї з п'яти основних причин материнської смертності в усьому світі. Так у групі пацієнтів з високим ризиком розвитку інфекції частота запальних ускладнень доходить до 80,4 %.
Сьогодні в багатьох авторитетних літературних джерелах можна зустріти дані про те , що незважаючи на всі відмінності в системах надання медичної допомоги в розвинених країнах і країнах що розвиваються, методах лікування, і класифікаціях при постановці діагнозу, відношення кількості встановлених випадків сепсису до кількості випадків смертності від цієї патології серед вагітних становить 72 %. Проте очевидно, що у вагітних пацієнток результат захворювання і його прогноз більш оптимістичні, а ризик розвитку летального результату набагато нижче в порівнянні з іншими категоріями хворих, і становить за різними оцінками від 30 до 60 %. Цей факт може бути пояснений відсутністю в багатьох випадках поєднаних і фонових захворювань, більш молодим віком хворих, анатомічними і фізіологічними особливостями функціонування органів малого таза, що є потенційними вогнищами інфекції при розвитку сепсису.
ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ
Інфекція - феномен , що характеризується розвитком запальної відповіді в якості реакції на появу або інвазію мікробних часток у стерильні при звичайних умовах тканини макроорганізму.
Бактеріємія - наявність живих мікроорганізмів в крові.
Синдром системної запальної відповіді - генералізована запальна відповідь організму на різні пошкодження .
Післяпологовий сепсис (визначення ВООЗ) :
Інфекція генітального тракту , зареєстрована в будь-який момент між розривом плодових оболонок або початком пологів і до 42 дня післяпологового періоду , що супроводжується підвищенням температури тіла , а також одним або більше ознаками :
1 . Тазовий біль
2 . Патологічні виділення з піхви
3 . Патологічний запах виділень
4 . Субінволюція матки [ 4 ] .
Септичний шок - клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію, яка проявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.
Враховуючи те що поняття сепсис, септичний шок і системна запальна відповідь часто ототожнюють, передусім у клінічній практиці, в 1992 році експертами з різних дисциплін було вироблено нове визначення для сепсису і його наслідків .
Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS , ССВО) - системна запальна відповідь на різноманітні важкі клінічні пошкодження, які маніфестують двома або більше з наступних проявів:
1 ) температура тіла більше 38 °С або нижче 36 °С;
2 ) ЧСС більше 90 уд / хв;
3 ) частота дихання більше 20 за хвилину або Ра СО2 нижче 32 мм рт.ст. ;
4 ) кількість лейкоцитів більше 12000/мм ³ , менше 400/мм ³ або більше 10 % незрілих форм .
Сепсис - системна запальна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, які характерні для SIRS . Клінічна маніфестація включає два чи більше з таких проявів:
1 ) температура тіла більше 38 °С або нижче 36 °С;
2 ) ЧСС більше 90 уд / хв;
3 ) частота дихання більше 20 за хвилину або Ра СО2 нижче 32 мм рт.ст.;
4 ) кількість лейкоцитів більше 12000/мм ³ , менше 400/мм ³ або більше 10 % незрілих форм.
Важкий сепсис / SIRS - сепсис, який супроводжується дисфункцією органів, гіпоперфузією або гіпотензією.
Гипоперфузія і перфузійні порушення можуть включати (але не обмежуватися тільки ними) ацидоз у результаті накопичення молочної кислоти, олігоурію або гостре порушення психічного статусу. Сепсис - індукована гіпотензія: систолічний тиск крові нижче 90 мм рт.ст. або зниження артеріального тиску на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня за умови відсутності інших причин для гіпотензії.
Септичний шок ( SIRS - шок) - це ускладнення важкого сепсису і визначається як сепсис - індукована гіпотензія , яка не піддається корекції адекватним поповненням рідини; перфузійні порушення, які можуть включати (але не обмежуватися тільки ними) ацидоз у результаті накопичення молочної кислоти , олігоурію або гостре порушення психічного статусу [ 5 ].
Довгий час активно використовувалася і зараз , на думку деяких авторів , не втратила своєї актуальності і клінічна класифікація С.В. Сазонова і А.В. Бартельса, запропонована в 1973 році [С.В. Сазонова - А.В . Бартельса]. Особливість цієї класифікації полягає в тому (і з нашої точки зору це обґрунтовано) , що різні форми післяпологової інфекції пологових шляхів розглядаються як окремі етапи єдиного інфекційного (септичного) процесу.
Перший етап- клінічна картина захворювання визначається місцевими проявами інфекційного процесу в області пологової рани : 1) післяпологовий ендоміометрит; 2) післяпологова виразка (гнойно-запальний процес на промежині, вульві, піхві і шийці матки).
Другий етап - клінічна картина захворювання визначається місцевими проявами інфекційного запального процесу , що поширився за межі рани , але залишився локалізованим : 1) метрит ; 2) параметрит ; 3) сальпінгоофорит; 4) пельвіоперитоніт; 5) метротромбофлебіт; 6) тромбофлебіт вен тазу; 7) тромбофлебіт стегнових вен (до другого етапу відносяться тільки обмежені тромбофлебіти).
Третій етап - інфекція по своїй тяжкості близько стоїть до генералізованої : 1) розлитой перитоніт, 2) септичний ендотоксиновий шок; 3) анаеробна газова інфекція; 4) прогресуючий тромбофлебіт.
Четвертий етап - генералізована інфекція: сепсис без видимих метастазів і сепсис з метастазами.
При використанні даної класифікації необхідно враховувати варіанти генералізованої інфекції, що визначають тяжкість захворювання: 1) ендокардіально-септичні ураження серця (ендокардит, панкардит ), 2) перитоніальний, полісерозний - септичне запалення великих серозних порожнин; 3) тромбофлебітичний; 4 ) лімфангітичний - генералізація інфекція розповсюджується лімфатичним шляхом [6].
Cучасна інтерпретація даної класифікація передбачає поділ післяпологових гнійно-запальних захворювань на умовно обмежені та генералізовані форми.
До умовно обмежених відносяться : нагноєння післяпологовий рани , ендометрит , мастит.
Генералізовані форми представлені перитонітом, сепсисом, септичним шоком.
МІКРОБІОЛОГІЯ І ФАКТОРИ РИЗИКУ У МАТЕРІ
В основі розвитку і формування запальних захворювань лежить безліч взаємопов'язаних процесів , починаючи від гострого запалення і до деструктивних змін тканини. Основним пусковим механізмом розвитку запалення є мікробна інфекція. Але в етіології гнійно-септичних ускладнень в післяпологовому періоді значне місце займають сприятливі фактори , а саме : вагітність і пологи , зміна імунного статусу (стан імунодепресії ), зміна гормонального статусу , патологічна крововтрата . До найбільш значущих чинників, сприяючих розвитку гнойно- септичних ускладнень під час вагітності слід віднести наявність пізнього гестозу , анемії , пієлонефриту , тонзиліту , гаймориту , кольпітів ), у пологах - оперативні втручання , слабкість пологової діяльності , травми пологових шляхів , патологічна крововтрата .
У більшості випадків причиною розвитку сепсису у пацієнтів загальної популяції є грам- негативні бактерії , в останнє десятиліття все більшу роль у розвитку розглянутих станів відводять грам- позитивним мікроорганізмам.
На противагу цьому, в декількох опублікованих сучасних акушерських оглядах в якості першорядних інфекційних етіологічних агентів розвитку сепсису у хворих акушерського профілю були виділені ендотоксин-продукуючі грам- негативні палички , за ними слідували грам- позитивні бактерії , змішана або грибкова флора [7].
Згідно з даними Ledger et al . [ 10 ] , грам- негативна бактеріємія спостерігається в 3.1 з 1000 випадків госпіталізації в акушерський стаціонар. Найбільш частими інфекційними агентами при цьому є: Escherichia coli , ентерококи , бета- гемолітичні стрептококи , анаероби , а серед них - пептострептококки , пептококи і бактероїди [10].
Дані багатьох подібних досліджень узгоджуються з наведеними твердженнями , виділяючи грам- негативні бактерії в якості першорядного інфекційного етіологічного агента при розвитку сепсису у акушерських хворих [7, 8].
Мікроорганізми , що зазвичай зустрічаються при інфекціях жіночих статевих органів.
Аероби
Стрептококи групи А , B , D. : Enterococcus
Грам- негативні бактерії : Escherichia coli , Klebsiella , Proteus species , Staphylococcus aureus , Gardnerella vaginalis
Анаероби
Peptococcus species , Peptostreptococcus species , група Bacteroides fragilis , Clostridium species , Fusobacterium species , Mobiluncus species
Інші
Mycoplasma species , Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Ступінь тяжкості сепсису визначається силою запальної відповіді організму , вірулентністю організму , наявністю супутніх клінічних станів (що особливо важливо в період вагітності) , особливостями харчування , віком і поліморфізмом молекул-ефекторів і їх клітинних рецепторів , що грають роль в імунній відповіді [ 11 , 12 , 13 , 14 ].
Відомо , що виникнення запального процесу направлено на локалізацію та запобігання поширенню впровадженої в організм інфекції. У разі , коли сувора регуляція запального процесу загублена , відбувається системна активація імунокомпетентних ефекторних клітин і викид великої кількості медіаторів , у тому числі і прозапальних цитокінів , а потім і розвиток поширеного системного гіперзапальної відповіді [ 15 , 16 ].
Впроваджені інфекційні агенти та їх токсини призводять до індукції вироблення факторів транскрипції. Компоненти клітинної стінки грам- позитивних бактерій (пептидоглікани, ліпотейхоєва кислота, липополисахарид ), або компоненти зовнішньої клітинної мембрани грам- негативних бактерій зв'язуються з білками - переносниками і взаємодіють з рецепторами CD14 на поверхні моноцитів.
Порушення коагуляційного гомеостазу та функції органів.
Прозапальні цитокіни мають безліч прямих ушкоджують ефектів на тканини. Серед них найбільш важливими є стимуляція адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію, викид протеаз, порушення каскаду реакцій системи згортання і фібринолізу [ 17 , 18 ]. Наприклад, фактор некрозу пухлин безпосередньо пошкоджує поверхневі клітини ендотелію, стимулюючи викид тканинного фактора, що є першим кроком в активації зовнішнього шляху каскаду згортання. Крім того, спостерігається експресія фактора некрозу пухлин на поверхні клітин ендотелію і моноцитах. До властивостей цього медіатора також можна віднести зниження експресії тромбомодуліну на клітинах ендотелію, що приводить до зниження активності протеїну С.
Вивільнення тканинного фактора призводить до збільшення продукції тромбіну , який є самостійною протизапальною субстанцією. Тромбін , спільно з тромбомодуліном , є активаторами протеїну С. Активований протеїн С та його кофактор протеїн S інгібують фактори Va і VIIIa , запускаючи механізм негативного зворотного зв'язку в каскаді реакцій згортання крові. Необхідно відзначити , що в поєднанні з інтерлейкіном - 1 фактор некрозу пухлин збільшує продукцію молекули - інгібітора - 1 активатора плазміногену , що є потужним інгібітором фібринолізу [19]. Очевидно , що сумарний ефект описаних процесів зводиться до досягнення стану прокоагуляції та подальшої системної активації системи згортання з утворенням в дрібних судинах множинних фібринових згустків. Вищеописані процеси є причиною повсюдного цитопатического ефекту , який асоціюється з порушенням дифузії і екстракції кисню з тканин , а також порушення функції мітохондрій. Такого роду ефекти , що відбуваються на клітинному і субклітинному рівнях , можуть призвести до незворотних порушень функції органів , смерті вагітної , або переривання вагітності. Останнє пояснюється змінами імунної відповіді при вагітності , для успішного розвитку якої імунна система матері повинна бути толерантна до аллоантигенів плода , розташованим на кордоні взаємодії системи мати- плід.
При сепсисі має місце як порушення запальними медіаторами структури цього кордону так і розвиток синдрому поліорганної недостатності , що призводить до локального запалення і переривання вагітності. Проте дані , отримані при експериментах на тваринах , вказують на підвищену стійкість плода до ефектів ендотоксину , що можна пояснити недостатнім розвитком імунної системи плоду і його нездатністю розвивати складну запальну відповідь [ 20 ].
Необхідно відзначити , що відсутність ефекту (зміна показників виживаності) від застосування протизапальних засобів піддає сумнівам концепцію розвитку сепсису як лише прозапального явища. Порушення рівноваги між гіпер- і гіпозапальною активністю може спровокувати розвиток антизапальної відповіді як спробу компенсації надмірного системного запалення [ 12 , 21 ]. Цей феномен відомий під назвою синдрому антизапальної системної відповіді , що приводить до значного придушення функції імунної системи і зниження продукції прозапальних цитокінів [ 22 ] .
Пригнічення функції імунної системи , поєднане з компенсаторним синдромом антизапальної відповіді, здатне ускладнити перебіг сепсису , перешкоджаючи відновленню функції органів після первісного удару , і створюючи умови як для прогресування інфекції , так і для збереження сприйнятливості до неї пацієнтки [12,15].
Сепсис і порушення фізіологічних процесів під час вагітності. Порушення діяльності серцево-судинної системи
Нормальні зміни в діяльності серцево-судинної системи спочатку проявляються периферичною вазодилатацією, збільшенням частоти серцево- судинної системи , збільшенням серцевого викиду [23, 24]. Однак пригнічення вазодилатації і зниження функції міокарда , що мають місце при сепсисі , можуть привести до серйозних гемодинамічним порушень. Спостережуване в нормі зниження артеріального тиску під час вагітності пояснюється дилятацією периферичних кровоносних судин в результаті дії таких медіаторів як простациклін , оксид азоту і гормони вагітності. На жаль, індуковане медіаторами зниження резистентності в матково-плацентарному кровотоці може посилитися в умовах регіонального порушення регуляції та виникнення депо крові в судинах чревного сплетіння. В основному це пояснюється втратою судинного тонусу внаслідок активації ензимів (синтетаза окису азоту) і медіаторів ( комплемент і брадикінін ) [ 17 ].
Крім того, серцево-судинна система матері особливо вразлива при сепсисі внаслідок того , що артеріальний тиск під час вагітності в основному підтримується за рахунок підвищеного серцевого викиду. Наступаюча при сепсисі скорочувальна дисфункція міокарда швидко призводить вагітну до гемодинамічного колапсу. Цей комплекс характеризується розширенням шлуночків, бівентрикулярним зниженням фракції викиду, підвищенням кінцевого систолічного і діастолічного об'ємів, зниженням переднавантаження, а також надходженням плазми в позасудинний простір [17].
Стан може посилити наявне фонове захворювання серцево-судинної системи , як наприклад кардіоміопатія . На ранніх стадіях розвитку сепсису у таких пацієнток можуть спостерігатися порушення або сплутаність свідомості , тахікардія , гіперемія шкірних покривів. Однак у міру прогресування стану у хворих розвиваються ціаноз , брадикардія , шкірні покриви покриваються холодним липким потом.
При розвитку септичного шоку спостерігаються такі симптоми гіпоперфузії тканин , як периферичний ціаноз , зниження температури шкіри кінцівок , олігурія . Зниження доставки кисню до тканин призводить до переходу їх на анаеробний метаболізм , підвищенню рівня лактату , зниження перфузії матки і доставки кисню до плоду , наростання ацидозу в тканинах плода , розвитку недостатності органів-мішеней [20].
Гостре порушення функції легень.
Спостережуване при сепсисі підвищення тиску в системі легеневої мікроциркуляції , збільшення проникності судин , а також викид в кровотік запальних медіаторів сприяють накопиченню води у позасудинному просторі легень [ 25-27 ] .
Ця обставина небезпечна тим , що знижений при вагітності коллоїдно-осмотичний тиск плазми сприяє розвитку набряку легенів і зниження їх еластичності [28]. Зрештою , підвищення вмісту венозних домішок і гіпоксемія ( ускладнюється надалі легеневою вазоконстрикцією ) призводять до розвитку легеневої недостатності та гострого респіраторного дистрес -синдрому . У випадку розвитку останнього смертність серед вагітних зростає до 30-60 % [ 29-31 ]. Крім сепсису до причин , що викликають гострий респіраторний дистрес синдром при вагітності можна віднести хоріоамніонит, пневмонію і аспірацію [32].
Ниркова недостатність .
Гостра ниркова недостатність розвивається у 20% пацієнтів з важким сепсисом і позитивним бакпосівом крові. Зазвичай такий стан супроводжується високою летальністю. У патогенез розвитку гострого тубулярного некрозу у вагітних залучені механізми індукованого гіпоперфузією ішемічного та реперфузійного пошкодження , вазоконстрикцією внаслідок підвищення активності ангіотензину і симпатичної нервової системи , а також опосередкованого цитокінами пошкодження клітин ниркової паренхіми [34].
Порушення згортання крові.
Тромбоцитопенія і коагулопатія споживання - часті супутники важкого сепсису. Однак під час вагітності відбуваються серйозна перебудова системи згортання крові , результатом чого стає досягнення стану гіперкоагуляції . Спостерігається підвищення вироблення багатьох факторів згортання , включаючи I , II , VII , VIII , IX , і XII .
У той час як п'ятикратно підвищується рівень інгібітора активатора плазміногену I і II , рівні антитромбіну III і протеїну С не піддаються значним змінам [ 34,35 ] . Такі зміни при вагітності призводять до утворення в судинах фібринових згустків і , можливо , відіграють роль у розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання і поліорганної недостатності.
Порушення функції печінки і шлунково -кишкового тракту.
Індуковані вагітністю зміни складу жовчі призводять до розвитку холелітіазу . При сепсисі неконтрольована продукція прозапальних цитокінів купферовскими клітинами ( вже випробувавшими вплив ішемії та ендотоксину ) може призвести до розвитку холестазу , гіпербілірубінемії і жовтяниці.
Відомо , що в нормі слизова шлунково -кишкового тракту захищена від пошкодження безліччю механізмів ауторегуляції , однак при розвитку сепсису спостерігається :
- Збільшення проникності слизової ,
- Пошкодження слизової внаслідок гіпоперфузії ,
- Атрофія слизової і інвазія бактерій ,
- Бактеріальні ендотоксини стимулюють викид цитокінів , підтримуючи таким чином порочне коло розвитку сепсису [36].
АКУШЕРСЬКІ ПРИЧИНИ