Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов)

Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра­нения могут быть использованы две методики хирургического лече­ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку тра­хеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад­нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж­дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще­ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.

При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч­тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива­ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай­мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен­ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де­фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра­хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за­крывают дефект трахеальной стенки.

Восстановление анатомо-топографических нару­шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из­менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча­стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто-латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под­кожный отрыв гортани.

Нарушение функций обусловлено неправильным положением над­гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением

ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв­ным или скрытым) передних отделов гортани.

Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко-структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль­ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере­сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож­ным аутолоскутом.

В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юни­на А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортан­ника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор­мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро­ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям.

Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы­краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот­ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо­ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го­ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль­ное положение восстанавливается пластикой дефекта.

В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и сме­щается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато-мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма­лизуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА

В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшаю-щие вмешательства представлены ранее.

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

кожей (а—г).

431. Этапы двуслойной пластики ретроаутикального дефекта

Встречающиеся в оториноларингологической практике структур­ные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, сле­довательно, для их устранения не могут быть предложены универ­сальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурах на­ружного слухового прохода, особенно если эти изменения обуслов­лены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные ва­рианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмы-рев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Бу-риан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.].

Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, различной локализации, поэтому для их устранения применяют раз­личные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничива­ются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материа­лом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с фасциальным трансплантатом.

Наиболее распространен способ пластики наружного слухового прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у пе­редней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели используют несколько лоскутов, в том числе и свободные.

При утрате части ушной раковины в результате травмы или при микротии I—II степени применяют различные варианты местной и свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют фи-латовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут.

Одной из разновидностей микротии II степени является свернутое ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-

тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед, ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху, ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих предложенных способов пластики приводим метод Кручинского (рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в космети­ческом отношении способ (рис. 429, е, ж).

При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты уш­ной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани исполь­зуют ауто- или аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной ра­ковины из кожи и хряща служит операция Конверса (1963) (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имею­щейся, на использовании различных видов кожной пластики и ру­димента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза и середина надбровной дуги.

Вопрос о последовательности проведения косметической и слух-улучшающей операции, а также необходимости применения послед­ней при одностороннем пороке развития уха различными авторами решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику фор­мирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной ра­ковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I— II жаберных дуг.

Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта, который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие — двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду, что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефек­та и состоянием местных тканей.