Молекулярно-клеточные нарушения

Основу повреждения венозной стенки и окружающих тканей составляет сложный каскад реакций, начинающихся на молекулярном и клеточном уровнях. Главную роль в них играют лейкоциты и различные макромоле-кулярные субстанции, вырабатываемые лейкоцитами и эндотелиоцитами.

На первый взгляд ненужный для врача-практика разбор основных молеку­лярных и клеточных механизмов формирования ХВН важен с точки зре­ния разработки патогенетически обоснованных программ профилактики и лечения этого патологического состояния. В частности/значительную роль может сыграть нейтрализация некоторых активных молекул с помощью лекарственных средств или моноклональных антител. Последнее представ­ляет собой новое и весьма перспективное направление в лечении сосуди­стых заболеваний

Длительное нарушение оттока крови из пораженной конечности при ХВН приводит к расширению венозного отдела микроциркуляторного рус­ла, при этом прижизненная капилляроскопия регистрирует кажущееся уве­личение количества капилляров. Однако это ложное впечатление. На са­мом деле микрососуды значительно удлиняются прежде всего за счет ве­нозного колена, и при этом формируются структуры, напоминающие по­чечные клубочки. В этих условиях значительно снижается скорость крово-тока. При переходе из относительно узкого артериального колена капилля­ра в более широкое -• венозное происходит перераспределение формен­ных элементов крови. Эритроциты благодаря своим меньшим размерам и высокой эластичности оттесняют лейкоциты к стенкам венул, где вступают в непосредственный контакт с эндотелиоцитами.

Дальнейшее взаимодействие лейкоцитов и эндотелиоцитов представляет собой сложный процесс [16], невозможный без участия различных биоло­гически активных веществ, которые можно разделить на три группы: 1) ин-тегрины (CDlla/CDIS, CDllb/CDIS, CDllc/CDIS), фиксирующиеся на мембране лейкоцитов; 2) селектины классов Е, Р и L, обеспечивающие слабую межклеточную адгезию, с которой связано перекатывание (рол-линг) лейкоцитов; 3) иммуноглобулины ICAM-1 и ICAM-2, постоянно синтезирующиеся и присутствующие на внешней поверхности мембраны эндотелиоцитов; в активированном состоянии они обеспечивают прочную межклеточную адгезию.

В нормальных условиях интегрины лейкоцитов и иммуноглобулины эн-дотелиальных клеток не могут связываться друг с другом. Ключевым мо­ментом, провоцируемым различными медиаторами воспаления, является синтез селектинов. L-селектин, адгезивная молекула, синтезирующаяся лейкоцитами, постоянно присутствует на их поверхности и быстро, в тече­ние 5 мин, исчезает после активации макрофагов. L-селектин облегчает миграцию лейкоцитов в паравазальное пространство. Два других селектина (Р и Е) выявляются на поверхности активированных эндотелиальных клет­ках. В отличие от лейкоцитов в норме они там отсутствуют. Уникальными особенностями Р-селектина являются его мобилизация из внутриклеточ­ных депо и быстрое появление на поверхности эндотелиальных клеток - через 5-10 мин после воздействия различных медиаторов воспаления (гистамин, тромбин, свободные радикалы).

После длительного воздействия на эндотелиальные клетки медиаторов воспаления начинается синтез Е-селектина, который появляется на по­верхности клеток через несколько часов. Одновременно с этим продолжа­ется синтез Р-селектина. Р- и Е-селектины взаимодействуют с олигосаха-ридами, L-селектином лейкоцитов и создают с последними слабый, пере­менный адгезивный контакт. В результате возникает перекатывание (рол-линг) лейкоцитов. Р-селектин также может взаимодействовать с гликопро-теидным рецептором Р-селектина типа 1 (PSGL-1).

Активное участие селектинов в роллинге лейкоцитов подтверждается блокадой этого процесса при воздействии моноклональных антител к Р- и

L-селектинам. Моноклональные антитела к Е-селектину не блокируют лейкоцитарный роллинг, что, по-видимому, обусловлено участием медлен­но синтезируемого Е-селектина в более поздних стадиях воспаления. В ре­зультате роллинга резко замедляется движение лейкоцитов и увеличивает­ся время их контакта с эндотелиоцитами, а также различными медиатора­ми воспаления - гистамином, факторами агрегации тромбоцитов, лейко-триеном В4, цитокинами и др. Это приводит к изменению характера адге-зии лейкоцитов и эндотелия.

Интегрины лейкоцитов, взаимодействуя с иммуноглобулинами ICAM-1 и ICAM-2, образуют прочную связь в результате формирования комплекса CD11/CD18-ICAM-1. Именно этой реакцией можно объяснить резкое уве­личение числа лейкоцитов, фиксированных в посткапиллярных венулах при ХВН. Косвенным подтверждением такого утверждения является то, что антитела к CD 11 a, CDllb, CD 18 и ICAM-1 предупреждают лейкоци­тарное повреждение сосудов микроциркуляторного русла и паравазальных тканей.

Прогрессирование адгезивных клеточных процессов способствует зна­чительному увеличению количества единичных и сладжированных макро­фагов на отдельных участках сосудов микроциркуляторного русла.

Лейкоциты на длительное время фиксируются на поверхности эндоте­лия, что создает условия для их миграции в паравазальное пространство. Этот процесс регулирует молекула РЕСАМ-1 (фактор адгезии тромбоцитов к эндотелию), интенсивный синтез которой происходит при длительно су­ществующей флебогипертензии. Следует отметить, что в эндотелиальных клетках РЕСАМ-1 фиксируется только на обращенных друг к другу боко­вых поверхностях, т. е. именно там, где лейкоциты преодолевают сосуди­стую стенку. Движение лейкоцитов определяется градиентом РЕСАМ-1, концентрация которого возрастает по направлению к паравазальному про­странству.

Значение иммуноглобулина РЕСАМ-1 доказывает блокада трансэндоте-лиальной миграции лейкоцитов в результате воздействия моноклональных антител к нему. При этом изменений адгезивных реакций не происходит. В основе отмеченных явлений лежит процесс связывания друг с другом молекул РЕСАМ-1 лейкоцитов и эндотелиоцитов.

Во время миграции значительная часть лейкоцитов разрушается, о чем свидетельствует возрастание активности эластазы и лактоферрина - фер­ментов, накапливающихся в гранулах макрофагов. Результатом является расширение зоны повреждения эндотелия и возрастание в крови концен­трации гидрофильных адгезивных молекул и других медиаторов воспале­ния, увеличивающих площадь клеточного взаимодействия. Однако остает­ся неясным, почему воспалительная реакция не приобретает системного характера? Объяснением может служить предположение о том, что медиа­торы воспаления каким-то образом фиксируются на поверхности эндоте­лиоцитов, что ограничивает площадь лейкоцитарной агрессии.

Миграция лейкоцитов из сосудистого русла в паравазальное простран­ство - характерная для острого и хронического воспаления реакция. Вый­дя в ткани, лейкоциты выделяют свободные радикалы кислорода и различ­ные ферменты. Эти вещества играют огромную роль в защите организма от чужеродных белковых субстанций. В данном же случае происходит по­вреждение собственных тканей, а также стенок сосудов, что приводит к паравазальной полимеризации фибрина, а также разрушению эритроци­тов, сопровождающимся отложением в тканях гемосидерина. При этом во­круг капилляров формируются фибриновые муфты и отмечается выражен-

ная инфильтрация клеточными группировками, состоящими преимущест­венно из макрофагов и Т-лимфоцитов. С помощью иммуногистохимиче-ских методов был исследован состав перикапиллярных муфт, часто наблю­даемых при ХВН в стадии трофических расстройств. Установлено, что они обычно содержат коллаген IV типа, ламинин, фибронектин, тенасцин и фибрин.

При воздействии свободных радикалов кислорода на фосфолипиды макрофагов и эндотелиоцитов образуются везикулы, содержащие липиды, сходные по структуре с факторами активации тромбоцитов. Их высвобож­дение в результате деструкции клеток и попадание в системный кровоток вызывают массивную активацию лейкоцитов. Этим, вероятно, можно объ­яснить дистанцированные от патологического очага трофические наруше­ния кожи, например явления венозной экземы на непораженной конечно­сти или мигрирующие формы индуративного целлюлита.

Процесс образования трофической язвы непосредственно на месте хро­нического воспаления проследить достаточно трудно. Дело в том, что смо­делировать эту ситуацию на экспериментальных животных не удается. Можно лишь предположить наличие некого механизма (вероятно, спон­танного или травматического тромбоза капилляров), запускающего масси­рованную активацию макрофагов, что приводит к развитию язвы. Косвен­ным подтверждением этого пути является тромботическая окклюзия сосу­дов микроциркуляторного русла, часто наблюдаемая при капилляроскопии у больных ХВН в стадии трофических расстройств.

Необходимо отметить, что лейкоциты у пациентов с ХВН по сравнению с лейкоцитами здоровых людей более лабильны. Это подтверждается тем, что они начинают активно вырабатывать свободные радикалы кислорода в присутствии лишь медиаторов воспаления. В нормальных условиях для за­пуска этого процесса необходим чужеродный белок.

О системности лейкоцитарной реакции при ХВН свидетельствует также значительное возрастание в крови активности эластазы и лактоферрина, выделяемых при дегрануляции активированных нейтрофилов.