Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии
Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона. Эмпирическая терапия
| 0-4 недели | S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp. | Ампициллин + Цефотаксим, Ампициллин + Гентамицин |
| 4-12 недель | E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis | Ампициллин + Цефотаксим или Цефтриаксон |
| 3 месяца – 5 лет | H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis | Цефотаксим или Цефтриаксон + + Ампициллин + Хлорамфеникол |
| 5-50 лет | S. pneumoniae, N. meningitidis | Цефотаксим или Цефтриаксон (+ Ампициллин при подозрении на листерии), Бензилпенициллин, Хлорамфеникол |
| > 50 лет | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae | Ампициллин + Цефотаксим или Цефтриаксон |
| Иммуносупрессия | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa | Ванкомицин + Ампициллин + Цефтазидим |
| Перелом основания черепа | S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes | Цефотаксим или Цефтриаксон |
| Травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия | S. aureus, S. epidermidis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa | Оксациллин + Цефтазидим, Ванкомицин + Цефтазидим |
| Цереброспинальное шунтирование | S. epidermidis, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, P. acnes | Оксациллин + Цефтазидим, Ванкомицин + Цефтазидим |
| Сепсис | S. aureus, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. pneumoniae |
Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии
| Возбудитель | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| H. influenzae β-лактамаза (-) β-лактамаза (+) | Ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон | Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, хлорамфеникол Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам, фторхинолоны |
| N. meningitidis МПК пенициллина < 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л | Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон | Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол Хлорамфеникол, фторхинолоны |
| S. pneumoniae МПК пенициллина < 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л МПК пенициллина > 2,0 мг/л | Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон (± рифампицин) | Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин Меропенем, ванкомицин (± рифампицин) Меропенем |
| Enterobacteriaceae | Цефотаксим или цефтриаксон | Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меропенем |
| P. aeruginosa | Цефтазидим (± амикацин) | Меропенем, ципрофлоксацин, азтреонам (± аминогликозиды) |
| L. monocytogenes | Ампициллин или бензилпенициллин (± аминогликозиды) | Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин |
| S. agalactiae | Ампициллин или бензилпенициллин (± аминогликозиды) | Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин |
| S. aureus MSSA MRSA | Оксациллин Ванкомицин | Ванкомицин Рифампицин, ко-тримоксазол |
| S. epidermidis | Ванкомицин (± рифампицин) | |
| Спирохеты T. pallidum B. burgdorferi | Бензилпенициллин Цефтриаксон или цефотаксим | Цефтриаксон, доксициклин Бензилпенициллин, доксициклин |
Особенности лечения инфекций ЦНС у детей. У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, одновременно с ним детям применяют ампициллин, либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами (обычно с гентамицином). Детям противопоказано использование ко-тримоксазола в первые 2 мес., фторхинолонов - до 16 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста.
У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, которые достоверно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H. influenzae типа B. Применяют дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона следует вводить в/в за 15 мин до первого введения АМП.
Особенности лечения инфекций ЦНС при беременности. При выборе АМП у беременных необходимо учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин допустимо применять только по жизненным показаниям. Основными препаратами являются пенициллины или цефалоспорины III поколения (цефотаксим).
Особенности лечения инфекций ЦНС при кормлении грудью. Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью.
Особенности лечения инфекций ЦНС у людей пожилого возраста. У людей пожилого возраста функция почек нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Следует помнить, что у таких пациентов выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения составляет 7,5 дней). Отмечается также большая частота НР при применении ко-тримоксазола.