Показания к оперативному лечению воспалительных заболеваний гениталий.

Вульвит, кольпит, бартолинит,цервицит, параметрит(Хирургическое лечение в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища ( задняя кольпотомия).

Отсутствие эффекта от консервативной терапии,нарастание местных и общих признаков воспаления
Билет 30
1. Первый период родов. Течение первого периода у перво- и повторнородящих женщин.

Выступлением».

Первый период родов — период раскрытия — совпадает с началом регулярной родовой деятельности: схватки не прекращаются при изменении положения тела, становятся периодическими, регулярными, неуклонно усиливаются и «ускоряются». Первый период родов длится до полного раскрытия шейки матки. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалища представляют собой единую родовую трубку. При хорошо выраженной родовой деятельности в начале этого периода за 10 минут проходит примерно 2 схватки, с течением времени продолжительность и интенсивность схваток постепенно нарастает, а интервалы между ними уменьшаются.

Первый период родов — самый длительный, он занимает 90% всего времени родов. В начале первого периода схватка длится 1-1,5 минуты, в конце его — 2 минуты. Интервал между ними сокращается до 1 минуты, и кажется, что схватки идут непрерывно. Так, при раскрытии шейки матки с 2 до 4 см длительность схватки составляет примерно 1,5 минуты, а интервал между схватками — 1-2 минуты. Во время почти полного раскрытия шейки матки (8-10 см) схватка может длиться 2 минуты, а «передышка» — меньше минуты.

У первородящих первый период родов может длиться 10-11 часов, у тех, кто рожает второго ребенка и последующих детей, он короче — 6-7 часов. Дело в том, что в первый раз раскрытие шейки матки начинается изнутри, а наружный зев начинает раскрываться лишь тогда, когда внутренний уже полностью раскрылся. У «опытных» мам шейка раскрывается как бы одновременно с двух сторон, параллельно, и процесс идет быстрее. В любом случае в конце первого периода, перед потугами, полость матки и влагалище представляют собой единый родовой канал, не создающий препятствий для продвижения младенца
2. Ранние токсикозы беременных. Клиника, диагностика. Показания к прерыванию беременности.

характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ.

Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.

II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных.

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция Показанием для прерывания беременности являются:

непрекращающаяся рвота; нарастающее обезвоживание организма; прогрессирующее снижение массы тела;

прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней; выраженная тахикардия; нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической; желтушное окрашивание склер и кожи.
3. Кесарево сечение: виды операций, современные методики производства операций.

Кесарево сечение- родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Методики:В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом [14].

Преимущества этого метода таковы:

• операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

• вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

• имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

• разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

• опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам.
4 Травмы половых органов у девочек. Неотложная помощь при инородных телах.

Травмы половых органов у девочек наблюдаются преимущественно в возрасте от 2 до 11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы, реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы.
Тяжесть травм бывает различной: от небольших ссадин до ранения соседних органов и повреждений, проникающих в брюшную полость. Нередко повреждаются наружные половые органы (разрывы малых половых губ, клитора, стенок влагалища, гематомы наружных гениталий).
Разрыв задней спайки может ограничиваться кожей, но может и распространяться на мышцы промежности с нарушением целостности наружного сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. Разрыв малых половых губ иногда захватывает область клитора и мочеиспускательного канала. Травмы половых органов могут сочетаться с повреждениями уретры, мочевого пузыря и переломами костей таза.
Повреждения половых органов, как правило, сопровождаются кровотечениями, хотя бывают травмы без нарушения целости слизистой оболочки и кожи с возникновением гематом различной величины. Гематома может не нарастать, а при повреждении артерии увеличиваться. Большие гематомы с наружных половых органов могут распространяться на бедра, ягодицы, переднюю брюшную стенку.
Травма мочеполовых органов — одно из наиболее тяжелых повреждений. В большинстве случаев такая травма не представляет серьезной угрозы для жизни, но постоянное выделение мочи или кала из генитального свища и отсутствие самостоятельного мочеиспускания при стриктурах уретры вызывают тяжелые физические страдания, нарушают менструальную и репродуктивную функции, создают сложную обстановку в быту, угнетают психику пациенток. Облитерации влагалища, приводя к формированию гематокольпоса и(или) гематометры, нередко требуют срочного оперативного вмешательства, а в случае присоединения инфекции и развития пиокольпоса — радикальной операции с утратой репродуктивной функции.
Помощь при инород.теле: Обычно это удается сделать при помощи пинцета с узкими, длинными брашнами или тупой фолькмановской ложечкой, выталкиванием инородного тела пальцем, введенным в прямую кишку, и с помощью руки, действующей через брюшную стенку. Этот способ применим при наличии круглых, гладких предметов (шарик, пуговица и т.
Для извлечения металлических предметов-магниты
При прогрессирующей гематоме назначают холод на область гематомы, а затем рассасывающую терапию. Большую гематому с образованием полостей следует вскрыть, удалить сгустки, наложить швы на кровоточащий сосуд с последующим дренированием полости.

При коррекции последствий урогенитальных повреждений соблюдают принципы пластической хирургии: иссечение рубцов и соединение здоровых тканей, устранение натяжения путем мобилизации и фиксации сшиваемых участков, использование атравматичного шовного материала.

После реконструкции половых путей во влагалище вводят тампон с вазелиновым маслом и водным раствором хлоргексидина на 3—5-е сут, который меняют ежедневно в течение 3—4 дней, одновременно проводя санацию влагалища растворами антисептиков. С 6—7-го дня нужно обрабатывать линию швов фолликулиновой мазью, с 10—12-х сут выполнять профилактическое бужирование влагалища.
Билет 31
1. Определение срока беременности и родов. Дородовый и послеродовый отпуск.

Беременность маточная (определение срока). Для установления срока беременности и даты родов используют сведения о времени последней менструации, дате первого шевеления плода и данные объективного обследования беременной. Нормальная беременность длится 280 дней, т. е. 40 нед, или 10 акушерских месяцев, считая от первого дня последней менструации. У некоторых женщин беременность может продолжаться меньше или больше этого срока (см. Беременность переношенная).

Определение срока беременности по величине матки: 1) в 6 нед матка несколько увеличена, шарообразной формы, имеются признаки Снегирева, Гентера, Горвица— Гегара; 2) в 8 нед матка достигает размеров женского кулака, дно ее на уровне симфиза, появляется признак Пискачека; 3) в 12 нед матка размером с мужской кулак, дно ее на один палец выше симфиза; 4) в 16 кед дно матки находится на середине расстояния между лоном и пупком; 5) в 20 нед заметно увеличивается живот, дно матки расположено на два пальца ниже пупка, появляются движения плода и выслушиваются его сердечные тоны; 6) в 24 нэд дно матки на уровне пупка; 7) в 28 нед дно матки на два поперечных пальца выше пупка; 8) в 32 нед пупок сглаживается, дно матки определяется между пупком и мечевидным отростком; 9) в 36 нед дно матки достигает мечевидного отростка и реберных дуг; 10) в 40 нед дно матки опускается до уровня, на котором находилось при 32-недельной беременности. У первородящих головка фиксируется во входе малого таза, тогда как у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз.

Для практического акушерства большое значение имеет диагностика 32-недельной беременности, так как в этот срок беременные получают дородовой отпуск. Этот срок можно определить по дате последней менструации, первого движения плода (в 20 нед у первородящих и в 18 нед у повторнородящих), величине матки при первой явке в женскую консультацию (при ранней явке диагноз устанавливают более точно). Наряду с этим учитывают высоту стояния матки над лоном, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, длину плода, измеряемую тазомером, величину лобно-затылочного размера, окружность живота, бипариетапьный размер головки плода, измеряемый с помощью ультразвука.

Наиболее просто срок дородового (и послеродового) отпуска установить с помощью специального календаря (табл. 1). Правила пользования календарем. Сначала устанавливают у беременной дату первого дня последней менструации, а затем на той же строке находят нужные даты. Например, при начале менструации 20.07 дородовой отпуск на 56 дней надо предоставить с 01.03, а роды ожидать 26.04. Если роды нормальные, то женщина должна приступить к работе после 56-дневного отпуска 21.06, а при патологических родах— 05.07.
2. Чрезмерная родовая деятельность. Диагностика. Ведние родов. Влияние на плод и новорожденного.

Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост: клиническая картина активной родовой деятельности при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.
Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

Лечение:

применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.
3. Акушерские щипцы: показания к операции, условия. Влияние на плод и новорожденного.

Показанием к применению Показания со стороны матери:

- акушерские показания:

тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;

кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; эндометрит в родах.
- соматические показания:болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; расстройства дыхания вследствие заболевания легких; миопия высокой степени; острые инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление.

- Показания со стороны плода:гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

- Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

- Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

- Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

- Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.

Современные щипцы, как правило, состоят из двух перекрещивающихся ветвей, которые своими верхними половинами, так называемыми «ложками», обхватывают головку плода с двух сторон; нижние половины служат рукояткой, за которую тянут (производят тракции). На месте перекрещивания ложки смыкаются особого рода замком.

Щипцы могут привести к повреждениям мягких частей матери в виде разрывов промежности, влагалища, шейки матки; в исключительных случаях встречаются повреждения костного таза. У ребенка, извлеченного щипцами, иногда наблюдаются поранения мягких частей черепа и лица, реже вдавления, трещины, переломы черепных костей с внутричерепными кровоизлияниями; нередко последствием операции бывает скоропреходящий паралич лицевого нерва.
3.Пельвиоперитонит. Этиология, клиника и лечение.Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.Этилогия!!! Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость

Клиника!!!Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

Леч!!!ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Купирование острого воспалительного процесса в придатках матки. Стабилизация состояния.

Предупреждение осложнений.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕПрименяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕОсновано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита.

Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.).

Дезинтоксикационная терапия (Полидез©, Реополиглюкин©, полиионные растворы, белковые препараты и др.).

Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил©).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕПри пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости).
Билет 32
1. Обезболивание родов. Основные требования, предъявляемые к родообезболивающим средствам.

Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС). При этой простой неинвазивной методике производится электростимуляция через электроды, прикрепленные на пояснице по обеим сторонам позвоночника. Применение ЧЭНС дает умеренное обезболивание и наиболее пригодно для облегчения болей, проводящихся в спину, в первом периоде родов и у пациенток с короткими родами. Не отмечены побочные эффекты для роженицы и новорожденного.

Ингаляционная анестезия заключается во вдыхании роженицей во время схватки анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% рожениц.

Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная) применяется анестезиологом для обезболивания родов. При этих методиках лекарственные препараты вводятся в поясничной области в непосредственной близости от нервов, для того чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В этом случае при сохранении сознания значительно уменьшается или полностью исчезает боль во время родов. При необходимости кесарева сечения также может использоваться этот вид анестезии. (мб гол боль,сниж ад, кож зуд)

Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются:

нарушение свертывания крови или применение антикоагулянтов, генерализованная или инфекция в месте пункции, материнское кровотечение, отказ пациентки, тяжелое неврологическое заболевание.

Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон.

Общая анестезия используется при экстренных ситуациях во время родов. Она заключается в развитии у пациентки состояния сна, обезболивания, мышечной релаксации и может быть использована только анестезиологом.
2. Формы позднего гестоза. Вопросы диагностики. Оценка степени тяжести гестоза.

Поздний гестоз классифицируют по клиническим признакам на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса.

Диагностика!! С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Традиционное значение имеет определение протеинурии, контроль над диурезом. Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови - возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. С целью оценки состояния плода производят УЗ исследование, кардиомониторинг, амниоскопию (диагностика гипоксии плода и внутриутробной задержки роста плода). Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.

Оценка тяжести: смотри на фото в мобилке!!! При оценке степени тяжести гестоза необходимо также учитывать суточный диурез, который у здоровых беременных составляет 1200-1100 мл, состояние глазного дна, число тромбоцитов и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), гематокрита. По мере нарастания тяжести гестоза количество тромбоцитов уменьшается (ниже 200 000/л), появляются продукты деградации фибрина/фибриногена, повышается гематокрит (выше 0,36), появляются признаки внутриутробного страдания плода.
3. Совершившийся разрыв матки. Клиника, лечение.

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

Леч!!!Хирургическая помощь.

При совершившемся разрыве матки производят экстренную лапоротомию, удаляют плод и послед из полости матки или из брюшной полости и решают вопрос об объеме операции. При длительном безводном промежутке в родах (более 10-12 ч), явлениях хорионамнионита, признаках хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище.

Экстирпация матки производится при хорионамнионите, ее ампутация — при длительном безводном промежутке и хронической инфекции. Во всех случаях обязательно дренирование брюшной полости. Если разрыв матки произошел вследствие разрыва шейки матки, продлившегося на нижний маточный сегмент, всегда необходима экстирпация матки с дренированием через влагалище.

При отсутствии инфекции, при линейных разрывах у молодых женщин, у которых необходимо сохранение детородной функции, производится органосохраняющая операция.

Во время операции осуществляют комплексные мероприятия по ликвидации болевого, травматического или геморрагического шока.

4Рак шейки матки. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
выделяют следующие стадии заболевания:

Стадия 0 - карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак.

Стадия I - рак инфильтрирует соединительную строму шейки, но строго ограничен ее пределами (1а - преклинический инвазивный рак; 1б - все остальные случаи).

Стадия II включает три варианта:

рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или с обеих сторон, инфильтраты не доходят до стенки таза (параметральный вариант);

рак инфильтрирует своды, верхнюю и среднюю треть влагалища (влагалищный вариант);

рак переходит на тело матки (маточный вариант).

Стадия III включает три варианта:

рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или обеих сторон до стенки таза (параметральный вариант);

рак инфильтрирует стенки влагалища, включая нижнюю треть (влагалищный вариант);

у стенки таза определяются плотные опухолевые образования при наличии свободного пространства между ними и маткой (метастатический вариант).

Стадия IV включает три варианта:

рак прорастает в полость мочевого пузыря;

рак прорастает в прямую кишку;

имеются отдаленные метастазы вне пределов малого таза.

Клиника!!Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.[8]

Патологические вагинальные кровотечения.

Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.

Изменения характера и длительности менструации.

Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.

Боль в области малого таза.

Боль во время полового акта.

Все приведенные выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

Нарастающая слабость, утомляемость.Быстрая потеря веса.Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.Анемия и повышение СОЭ.

Диагн!!Как уже было сказано, основу ранней диагностики рака шейки матки составляет цитологическое исследование мазка шейки матки.

Среди других методов диагностики:

Кольпоскопия – метод исследования поверхности шейки матки с помощью особого микроскопа – кольпоскопа. Метод кольпоскопии был введен в 1925 году. Это довольно безопасный метод. позволяющий врачу обследовать визуально поверхность шейки матки, а также оценить состояние стенок влагалища.

Биопсия – данный метод является, в принципе, основой диагностики опухолевых заболеваний. Он заключается в том, что врач с помощью хирургического инструмента берет небольшой кусочек исследуемого органа для гистологического и цитологического обследования. Биопсия может быть, например. инцизионной, когда врач скальпелем либо каким-то другим режущим инструментом иссекает маленький фрагмент ткани для исследованию. При пункционной биопсии кусочек ткани забирается с помощью шприца. Кроме того, биопсия может быть взята с помощью петли коагулятора.

Эндоцервикальный кюретаж – для этой процедуры применяется кюретка – инструмент, напоминающий узкую длинную ложечку, с помощью которой проводится выскабливание внутренней поверхности канала шейки матки. Иногда вместо кюретки врач может использовать тонкую длинную щеточку.

Конизация – это метод, который заключается в иссечении кусочка ткани в виде конуса. Это позволяет исследовать ткани глубже поверхности шейки матки.Леч!!!Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно.

Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин).

расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;

неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.
Билет 33
1. Асептика и антисептика в акушерстве. Правила содержания родильных отделений.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. Родовые пути женщины после родов представляют собой обширную ранев5чо поверхность. Если в полость матки через ссадины и трещины мягких родовых путей заносятся микроорганизмы, легко может развиться послеродовая инфекция. Особенно возрастает возможность инфекции при патологических родах. Источники инфекции могут быть эндогенными и экзогенными. При эндогенной инфекции очаги ее могут быть в организме самой женщины: гнойничковые заболевания, кариозные зубы, хронический тонзиллит, воспалительные процессы моче-половых органов и т. д. Возбудители инфекции попадают в родовые пути и экзогенно, через руки, инструменты, перевязочный материал — все, что соприкасается с половыми органами во время беременности (особенно в последние недели), родов и после родов (микрофлора зева и носа персонала).

Борьба с послеродовыми инфекциями ведется путем ее профилактики. Основа этой профилактики — строгое соблюдение асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, меры личной и общественной гигиены.

Во время беременности имеет большое значение выполнение правил гигиены, особенно устранение очагов инфекции, содержание тела в чистоте, запрещение половой жизни в последние 2 мес беременности, ограждение беременной от контакта с инфекционными больными.

Во время родов: если при осмотре, которому подвергаются женщины при поступлении"в родильное отделение, у них температура выше 37,5°, имеются гнойничковые заболевания на коже, ангина, грипп, катар верхних дыхательных путей, если возникает подозрение на гонорею, трихомонадный кольпит, таких женщин направляют во второе акушерское отделение. Роженицы, у которых наступила внутриутробная гибель плода, родильницы, роды у которых произошли в домашних и уличных условиях, также поступают во второе акушерское отделение.

При поступлении в любое отделение женщине ставят очистительную клизму, сбривают волосы с кожи подмышечных впадин и наружных половых органов, обмывают наружные половые органы. После этого беременная принимает душ, надевает чистое белье и направляется в предродовую палату.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Под кроватью, на которой она лежит, должно быть индивидуальное продезинфицированное судно (имеющее тот же номер, что и кровать). Через каждые 5—6 ч производят туалет наружных половых органов омыванием слабым дезинфицирующим раствором (1% раствор лизоформа, раствор перманганата калия 1 : 6000, 1 : 8000). Омывание производят^ ватным шариком на корнцанге.Весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Если роженице производят влагалищное исследование, то акушерка моет руки, как перед операцией, по одному из способов, принятых в хирургии.

Роды проводят в специальной родильной комнате, которая содержится в такой же чистоте, как операционные. Все белье, перевязочный материал, инструментарий должны быть стерильными.

Обеззараживание рук акушерки, ведущей роды, достигается их обработкой, как перед полостными операциями. Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы обрабатывают 3% раствором настойки йода.

На роженицу надевают чистую рубашку и матерчатые чулки, под нее подкладывают стерильную простыню.

Весь персонал в родильной комнате надевает марлевые маски, акушерка перед приемом родов надевает стерильный халат. После родов родильнице омывают наружные половые органы и, если есть разрывы, зашивают их с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

В послеродовом периоде при уходе за родильницей, пока родовые раны не зажили, требуется особо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. В течение 3 сут после родов подмывание (туалет наружных половых органов) совершается в маске, перчатках после тщательного мытья и дезинфекции рук стерильными инструментами с применением стерильной ваты. Для подмывания используется слабодезинфицирующий раствор перманганата 1 алия. После подмывания под родильницу подкладывают клеенку, обработанную дезинфицирующим раствором, подкладную пеленку, обеззараженную стерилизацией горячим паром в автоклаве или проглаженную горячим утюгом.

Особое внимание уделяют уходу за молочными железами родильницы. Рекомендуется омывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски омывают 1% раствором борной кислоты и осушают гигроскопической ватой.

Должна соблюдаться строжайшая чистота палаты, постели и всех предметов ухода. Около каждой койки должно быть индивидуальное прокипяченное судно, которое каждый раз после использования моют водой и дезинфицирующим раствором (хлорамин, лизоформ).

Правила содержания родильных отделений:

При организации работы в родильном отделении надо в первую очередь предусмотреть тщательное соблюдение правил санитарно-гигиенического режима и строгое выполнение требований асептики и антисептики (ежедневная влажная уборка всех помещений, а также периодические «генеральные» уборки с соответствующим бактериологическим контролем, регулярное диспансерное обследование персонала и т. д.). Вход в родильное отделение должен быть строго ограничен, входная дверь должна быть постоянно запертой. Каждая предродовая палата, родильный зал, детская комната и обе операционные должны быть оборудованы бактерицидными лампами, причем облучение указанных помещений следует производить при отсутствии в них людей. Матрацы на кроватях и на родильных (рахмановских) столах должны быть защищены от загрязнения выделениями клеенчатыми чехлами. После перевода роженицы из предродовой палаты в родильный зал кровать и постельные принадлежности следует подвергнуть санитарной обработке (кровать протереть 1 % раствором хлорамина, постельное белье сдать в стирку, а матрацы и подушки продезинфицировать в дезкамере). После родов обшитые клеенкой матрацы и подушки рахмановских столов необходимо помыть горячей водой с мылом и протереть стерильной йетошью, смоченной 1 % раствором хлорамина.

Родильный зал, операционные и детская комната должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода и вакуум-аппаратами. Централизованная подача кислорода необходима и в предродовые палаты.

Принимая роды, необходимо особо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Акушерка предварительно моет руки как перед хирургической операцией, надевает стерильный халат и маску. Роженице после перевода в родильный зал из предродовой палаты необходимо надеть стерильную рубаху, косынку и на ноги —бахилы, а также продезинфицировать у роженицы наружные половые органы, лобок и верхнюю треть внутренней поверхности бедер спиртом и йодом. Ноги, нижнюю часть живота и анальное отверстие роженицы необходимо прикрыть стерильным бельем; стерильной пеленкой покрывается также и лоток, помещаемый между ног роженицы на рахмановском столе и предназначенный для укладывания на него только что родившегося ребенка. Лотки после каждого использования должны тщательно промываться теплой водой с мылом и складываться так, чтобы внутренние их поверхности были обращены друг к другу.