Схема ориентировочной основы действия
ВЫЯСНИТЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНОГО.
ОПРОСИТЕ БОЛЬНОГО С ПНЕВМОНИЕЙ И ВЫЯВИТЕ ЖАЛОБЫ:
Кашель- сухой, редкий, безболезненный, со скудной, слизистой, трудноотделяемой мокротой, наблюдается в начале заболевания бронхитом или очаговой пневмонией, затем количество мокроты увеличивается, она приобретает слизисто-гнойный характер; приступообразным кашель может быть при аспирационной пневмонии вследствие попадания (аспирации) инородного тела в дыхательные пути. Для пневмонии характерен кашель с усилением в вечернее время. При крупозной пневмонии в начале заболевания кашель сухой, на 2-3-й день болезни начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота – в стадию красного опеченения, а затем слизисто-гнойная - в стадию серого опеченения. Болезненный кашель в грудной клетке наблюдается при переходе пневмонического воспаления на плевру, он становится тихим, «щадящим». Внезапное отхождение мокроты «полным ртом» гнойного характера, иногда с примесью крови, характерно для осложнения пневмонии - абсцедирования легочной ткани.
Лихорадочный синдром сопровождается комплексом ощущений: общая слабость, разбитость, ломота в теле, суставах, головная боль, отсутствие аппетита, чувство жара, потливость различной степени выраженности (от легкой испарины до «проливного», профузного («хоть выжимай белье») пота). Резкое начало с температурой 39-40°С характерно для крупозной пневмонии. Субфебрильная и фебрильная температура более характерна для очаговой пневмонии.
Боли в грудной клетке: при пневмонии возникновение болей обусловлено воспалением плевры (плеврит). Эти боли связаны с дыханием, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку (вследствие увеличения экскурсии листков плевры). При диафрагмальном плеврите боль может ощущаться в брюшной полости, симулируя заболевание органов брюшной полости. Боли в грудной клетке характерны для крупозной пневмонии. При бронхопневмонии они могут появляться только в случае периферического расположения очага, когда в воспалительный процесс вовлекается плевра.
Одышка: при пневмонии имеет смешанный характер и появляется при крупозной, реже при очаговой пневмонии, вследствие выключения из вентиляции значительного участка легочной ткани.
ВЫЯСНИТЕ ИСТОРИЮ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
СОБЕРИТЕ АНАМНЕЗ
Если заболевание началось с чихания, кашля, насморка, сухого, а затем влажного кашля, постепенного увеличения слабости, потливости, повышения температуры, - в этих случаях к острому респираторному вирусному заболеванию присоединилась бронхопневмония. Внезапное острое начало характерно для крупозной пневмонии. Необходимо уточнить фазу болезни, чем лечился и каков эффект проводимого лечения. Выясните, с какого времени больной находится на больничном листе по временной нетрудоспособности, что необходимо учитывать при решении вопроса о посылке на ВКК и ВТЭК. Если у больного с тромбозом вен нижних конечностей или малого таза вначале появилась острая боль в грудной клетке при дыхании, кашель, кровохарканье, а затем через 2-3 дня повышение температуры, - следует думать о тромбоэмболии легочной артерии, инфарктной пневмонии.
Условия труда, быта, вредные привычки: курение, алкоголизм способствуют развитию хронического бронхита, эмфиземы легких, которые предрасполагают к заболеванию пневмонией и переходу в хроническое течение. Таким же действием обладают запыленность, загазованность рабочих помещений, сквозняк на рабочем месте.
Выясните перенесенные заболевания: перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит, т. н. простудные заболевания могут создавать условия для повышенной предрасположенности к воспалению легких, возникновению хронической пневмонии.
Расспросите о переносимости лекарств: лекарственная аллергизация может быть причиной ухудшения течения основного заболевания, осложнений и смертельных исходов.
ПРОВЕДИТЕ ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Оцените состояние больного: состояние больного с крупозной пневмонией может быть тяжелым, средней тяжести и реже удовлетворительным. У больного с очаговой пневмонией состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести, в более редких случаях оно может быть тяжелым.
Оцените сознание: у больного пневмонией сознание может быть ясным, иногда выявляются различные нарушения сознания (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение), что зависит от степени интоксикации.
Определите положение больного: выявление вынужденного положения помогает распознаванию болезни. Больные с крупозной пневмонией обычно занимают вынужденное положение на больном боку. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого. В исключительно редких случаях у больного с крупозной пневмонией может наблюдаться положение «легавой собаки» - вынужденное положение с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами - вследствие осложнения заболевания пневмококковым менингитом.
Оцените тип температурной кривой: при крупозной пневмонии наблюдается постоянная лихорадка (febris continua), при которой суточные колебания температуры не более 10С. Для очаговой пневмонии характерна послабляющая лихорадка (febris remittens) с суточными колебаниями температуры более 10С, причем утренний минимум выше 370С.
Проведите осмотр лица: при крупозной пневмонии наблюдается лихорадочное лицо с наличием румянца на щеках, преимущественно на пораженной стороне, и герпетическими высыпаниями на губах и вокруг носа (herpes labialis et nasalis).
Проведите осмотр кожи и слизистой: нередко у больных крупозной пневмонией, особенно в первые дни заболевания, наблюдается цианоз. Через 3-5 дней цианоз может уменьшаться или полностью исчезать. Это связано с тем, что в первые дни заболевания выключается доля из вентиляции, но кровоток по ней продолжается. Венозная кровь по артерно-венозным шунтам сбрасывается в артериальное русло, что приводит к появлению цианоза. Затем подключается компенсаторный механизм (спазм легочных артериол в пораженной доле в ответ на альвеолярную гипоксию), кровоток в зоне пневмонии ограничивается и компенсаторно перебрасывается на здоровые участки легочной ткани, примесь венозной крови в артериальную уменьшается, цианоз ослабевает.
У больных очаговой пневмонией цианоз выражен нерезко или полностью отсутствует. Цианоз кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена. Выраженность и распространенность цианоза у больных пневмонией обусловлены распространенностью воспалительного процесса в легких и степенью интоксикации.
Желтушность кожи и склер незначительно выраженная. Иногда встречается при тяжелом течении крупозной пневмонии вследствие токсического поражения печени.
Потливость кожных покровов. Во время кризиса при крупозной пневмонии может быть обильное отделение пота - так называемый критический пот. Вне кризиса потоотделение незначительное.
Проведите осмотр грудной клетки: оцените форму грудной клетки, она может быть асимметричной за счет выбухания ее половины при осложнении пневмонии экссудативным плевритом, при этом выбухание межреберных промежутков наблюдается на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на пораженной стороне может отставать по сравнению со здоровой половиной.
Подсчитайте количество дыхательных движений в минуту: при пневмонии наступает тахипноэ вследствие обширного поражения легких. Соотношение дыхания и частоты пульса (у здорового 4:1) изменяется за счет более значительного учащения дыхания.
Проведите пальпацию грудной клетки:определите наличие болезненности, оцените резистентность грудной клетки, исследуйте голосовое дрожание. У больного крупозной пневмонией наблюдается усиление голосового дрожания на стороне поражения вследствие уплотнения легочной ткани, в зависимости от стадии заболевания; наиболее выраженное усиление голосового дрожания наблюдается во II стадии крупозной пневмонии (стадия опеченения). У больных очаговой пневмонией усиление голосового дрожания может наблюдаться при наличии крупного очага, расположенного на периферии легочной ткани, а также при наличии сливной пневмонии. При небольшом пневмоническом фокусе голосовое дрожание усилено незначительно или может быть неизмененным.
Проведите сравнительную перкуссию легких: у больных крупозной пневмонией характер перкуторного звука изменяется в зависимости от стадии заболевания: в стадию прилива и разрешения определяется притупленно-тимпанический звук (так как в альвеолах одновременно имеются экссудат и воздух), в стадию опеченения определяется тупой звук (в эту стадию альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом). Тупой перкуторный звук может определяться также при наличии больших участков уплотнения легочной ткани у больных очаговой пневмонией. При наличии небольшого участка уплотнения, расположенного близко от поверхности грудной клетки (4-6 см), определяется притупленный перкуторный звук у больных очаговой пневмонией.
Проведите топографическую перкуссию легких: границы легочного звука изменены в зависимости от локализации воспалительного процесса.
Проведите аускультацию легких: основные дыхательные шумы - при крупозной пневмонии изменение дыхания зависит от стадии процесса: в период прилива, в первые часы, определяется ослабленное везикулярное дыхание, т.к. в этот период происходит гиперемия легочной ткани, переполнение сосудов кровью, альвеолярные стенки становятся менее податливы и эластичны, амплитуда их колебания уменьшается. Затем начинается экссудация в полость альвеол, легочная ткань несколько уплотняется, лучше проводит бронхиальное дыхание, в результате чего происходит удлинение выдоха и ослабленное везикулярное дыхание сменяется жестким. Во II стадии (опеченения) выслушивается бронхиальное дыхание, в III стадии (разрешения) бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, а затем везикулярным по мере рассасывания фибринозного экссудата в альвеолах. При очаговой пневмонии обычно выслушивается жесткое дыхание, при сливной пневмонии - бронхиальное; при глубоком расположении очага воспаления - везикулярное дыхание.
Оценив основные дыхательные шумы, обратите вниманиена побочные дыхательные шумы: при очаговой пневмонии могут выслушиваться звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. В I стадии крупозной пневмонии (прилива) вследствие накопления экссудата появляется крепитация, обусловленная разлипанием стенок альвеол при поступлении в них воздуха. Это - так называемая начальная крепитация (crepitatio indux). В стадии опечения она исчезает и вновь появляется в стадии разрешения пневмонии (crepitatio redux - конечная крепитация). Обычно она более звучная, чем начальная крепитация, т.к. возникает в уплотненном легком. Шум трения плевры - нередко выслушивается при крупозной пневмонии. Иногда его можно определить при бронхопневмонии, в случае периферического расположения очага и вовлечения в воспалительный процесс плевры или при очаговой сливной пневмонии.
Проведите бронхофонию: усиление и ослабление бронхофонии наблюдается в тех же условиях, когда ослабляется или усиливается голосовое дрожание.
У больных крупозной пневмонией, протекающей с плевральной реакцией, сопровождающейся накоплением воспалительной жидкости в плевральной полости, при осмотре можно выявить некоторое отставание грудной клетки при дыхании по сравнению со здоровой стороной, выбухание пораженной части грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония в этих случаях резко ослаблены из-за накопления экссудата. При перкуссии выявляется тупой перкуторный звук в зоне накопления жидкости. При аускультации над зоной экссудата выслушивается резко ослабленное дыхание или оно вообще не проводится. Течение пневмонии может приводить к осложнениям со стороны ряда систем.
Исследуйте сердечно-сосудистую систему, пульс, артериальное давление: различная степень интоксикации проявляется тахикардией и изменением наполнения и напряжения пульса вследствие падения сосудистого тонуса; при кризисе пульс становится малым и даже нитевидным с соответствующим снижением артериального давления. Определите размеры сердца с помощью пальпации и перкуссии. Они могут изменяться вследствие поражения сердечной мышцы (смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи). Проведите аускультацию сердца: миокардит, дистрофия миокарда характеризуется ослаблением I тона на верхушке; ослабление левого желудочка и застой крови вмалом круге проявляется акцентом II тона над легочной артерией, его расщеплением или раздвоением. В тяжелых случаях может появиться ритм галопа, систолический шум функционального характера на верхушке сердца («Болеют легкие, опасность - со стороны сердца», - Корвизар).
Исследуйте органы пищеварения: у больного пневмонией наблюдается понижение аппетита, задержка стула, нередко отмечается метеоризм, особенно в тяжелых случаях. Печень иногда увеличена, может наблюдаться желтуха. Все это является следствием интоксикации, а также нарушения микроциркуляции в слизистой желудочно-кишечного тракта из-за поражения сердечно-сосудистой системы.
Исследуйте органы мочеотделения:в тяжелых случаях может наблюдаться картина гломерулонефрита.
Поставьте предварительный диагноз (на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). Составьте план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических, функциональных и других вспомогательных методов исследования.
План обследования больного с пневмониейдолжен включатьв себя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое исследование крови - белки "острой фазы" (общий белок и белковые фракции, фибриноген, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), билирубин, креатинин, мочевина, сахар; рентгенологическое исследование органов грудной клетки - просвечивание грудной клетки, рентгенография легких в 2 проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плевральной пункции.
Анализ крови: для воспаления легких характерен в лейкоцитарной формуле нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинопения, ускорение СОЭ.
Анализ мочи: отмечается уменьшение количества мочи (олигурия). Может появляться незначительная протеинурия, небольшое количество эритроцитов и цилиндров, что является следствием инфекционно-токсического поражения почек. При развитии осложнений пневмонии (гломерулонефрита или пиелонефрита) в анализах мочи будут определяться характерные для этих заболеваний изменения.
Исследование мокроты: при крупозной пневмонии в конце I и во II стадии мокрота выделяется в небольшом количестве, имеет слизисто-кровянистый характер, "ржавого" цвета, часто настолько вязкая и липкая, что не выливается из плевательницы. При микроскопическом исследовании в мокроте определяются сгустки фибрина, эритроциты, лейкоциты, альвеолярные макрофаги, пневмококки. В стадии разрешения крупозной пневмонии мокрота приобретает слизисто-гнойный характер, содержит лейкоциты и большое количество макрофагов. При очаговой пневмонии выделяется мокрота слизисто-гнойного характера, содержащая лейкоциты, цилиндрический эпителий, альвеолярные макрофаги. Появление эластических волокон свидетельствует о нагноении в легком. Бактериологический посев мокроты позволяет выделить возбудителя заболевания, что дает возможность точнее подобрать этиотропное лечение. В связи с изменением чувствительности бактерий к антибиотикам это исследование необходимо повторно проводить в течение болезни.
Биохимическое исследование крови: выявляет изменения в про-теинограмме у больных пневмонией: повышение уровня общего белка, a2-глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, увеличение содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. При осложнении со стороны печени (токсический гепатит) может наблюдаться повышение содержания сывороточных трансаминаз, билирубина. Вследствие токсического поражения почек, иногда наблюдается нарастание уровня креатинина и мочевины. При крупозной пневмонии может определяться повышение сахара крови.
Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки: при бронхопневмонии определяется очаговое, нерезкое затемнение, имеющее различную величину в зависимости от вида пневмонии (мелкоочаговая, крупноочаговая). Иногда происходит слияние отдельных очагов затемнения в сплошные пятнистые тени (сливная пневмония). Характерно расширение корней легких на стороне поражения (из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов). При крупозной пневмонии выявляется долевое поражение (гомогенное затемнение с нечеткими контурами). Осложнения: при нагноении пораженного участка, выявляется округлое просветление с горизонтальным уровнем; присоединение экссудативного плеврита создает интенсивное равномерное затемнение с верхним косым его уровнем.
ЭКГ: на ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца, которые постепенно исчезают по мере ликвидации воспалительных явлений. При наличии пневмонии тяжелого течения с явлениями интоксикации на ЭКГ регистрируется низкий вольтаж зубца R, снижение интервала SТ, изменения зубца Т вследствие токсического влияния на миокард, может выявляться экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушение проводимости.
Функция внешнего дыхания: для крупозной пневмонии особенно характерен рестриктивный тип дыхательной недостаточности, при которой наблюдается, в первую очередь, снижение жизненной емкости легких и резервного объема вдоха, МВЛ и ОФВ1 снижаются в меньшей степени, а тест Тиффно остается нормальным или повышается. При очаговой пневмонии отмечается рестриктивный или смешанный тип дыхательной недостаточности, при котором все вышеперечисленные показатели снижаются в одинаковой степени.
Радиоизотопное исследование легких выявляет значительное нарушение микроциркуляции в зоне воспаления, степень выраженности которого зависит от типа пневмонии и распространенности патологического процесса.
Поставьте окончательный диагноз на основании данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и данных вспомогательных методов исследования.
Контрольные задачи
1. Больной 25 лет поздней осенью попал под дождь, промок. На следующий день в 11 час. 35 мин. внезапно почувствовал потрясающий озноб, жар, головную боль, общую слабость, одышку, небольшой сухой кашель. Состояние средней тяжести, в сознании, на левой щеке румянец. Число дыханий 30 в 1 мин. Пульс - 108 уд. в 1 мин. Раздувание крыльев носа, цианоз губ, носогубного треугольника. Положение активное, небольшое отставание левой 1/2 грудной клетки при дыхании. Грудная клетка эластична при пальпации. Голосовое дрожание несколько усилено. Ниже угла лопатки слева перкуторно определяется притупленно-тимпанический звук. Подвижность нижнего легочного края слева сзади 3 см. Выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Поставьте предварительный диагноз. Определите план обследования для окончательного диагноза.
2. Больной 35 лет жалуется на общую слабость, кашель с выделением небольшого количества мокроты, умеренно выраженную одышку при физической нагрузке. Заболел 2 недели назад, когда появился насморк, боли в груди, саднение за грудиной, сухой кашель. Температура 37,8°С держалась три дня, затем нормализовалась. Кашель стал влажным со слизисто-гнойной мокротой, присоединились одышка, «хрипота в груди», слабость, потливость. Объективно: состояние удовлетворительное, обе половины грудной клетки симметричны, голосовое дрожание над правой верхушкой усилено. При сравнительной перкуссии легких выявляется притупленный перкуторный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы, а также влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы над правой верхушкой. Поставьте предварительный диагноз и уточните план обследования больного.
3. При аускультации легких врачом обнаружено жесткое дыхание, усиленная бронхофония, множественная звучная крепитация слева в нижней доле. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии? О каком процессе в легких можно думать в данном случае?
4. При аускультации легких в области нижней доли справа врач выслушал бронхиальное дыхание и нежный шум трения плевры, бронхофония усилена. На следующий день дыхание стало выслушиваться хуже, исчез шум трения плевры. О каком процессе в легких можно думать в данном случае?
5. Больной доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на озноб, жар (t. 39,5 °С), колющие боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании. Заболел ночью, остро. Накануне был здоров. Объективно: состояние средней тяжести, правая половина грудной клетки отстает при дыхании, аускультативно дыхание в нижней половине грудной клетки справа ослаблено. Через день дыхание стало бронхиальным, бронхофония резко усиленной. В крови лейкоцитоз (15Х109/л) со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ до 45 мм/час. О какой патологии легких можно думать в данном случае? Что можно определить при пальпации грудной клетки и дополнительно при аускультации в день поступления и через день (после изменения дыхания)?
Тема занятия: