Цитомегаловирусная инфекция 1 страница

12J

недомогание, артралгии, миалгии, исчезает аппетит, больных беспо­коят плохой сон, потливость. В последующем присоединяются симп­томы, свидетельствующие почти о тотальном поражении органов.

Так, в легки*возникает «ползучая» двусторонняя интерстициаль-ная пневмония, начинающаяся с нижних долей и постепенно рас­пространяющаяся вверх. На этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции (часто вызываемой P. carinii) и возникают до­полнительные, иногда множественнее очаги в легких. Течение таких пневмоний бывает очень тяжелым, прогрессирующая дыхательная недостаточность может стать непосредственной причиной смерти.

Поражение ЦНСуже на ранних стадиях проявляется энцефалопа­тией или энцефалитом; клиническая симптоматика в дальнейшем быстро прогрессирует — от неадекватной оценки обстановки, дезо­риентации в окружающем, спутанности сознания до деменции.

Пищеварительный тракт тоже нередко вовлекается в патологи­ческий процесс, вследствие чего возможен отек слизистой оболоч­ки всех его отделов — от пищевода до толстой кишки и появление на этом фоне кровоточащих эрозий и язв, в особо тяжелых случаях не исключается даже перфорация таких язв. Клинические проявле­ния — боль в животе, отказ от приема пищи из-за боли при прохож­дении пищи по пищеводу, рвота (нередко с примесью крови), рас­стройство стула, быстро прогрессирующая потеря массы тела.

Возможно развитие миокардита с нарастающими явлениями сер­дечной недостасточности.

Поражение сетчатой оболочки гл&з с участками отека и некроза окружающих тканей может стать причиной быстро прогрессирую­щей потери зрения, вплоть до полной слепоты. При исследовании глазного дна выявляют отек сетчатки, утолщение стенок сосудов, кровоизлияния.

У ВИЧ-инфицированных иногда заболевание прогрессирует очень быстро, при этом нередко уже с первых дней выявляется по­лиорганная патология. Иногда же четко прослеживается последова­тельное вовлечение в процесс все новых органов.

Во многом сходные изменения возникают у больных через 1 — 4 мес после трансплантации органов и тканей, особенно костного мозга и почек. На этом фоне чаще всего возникают тяжелые пнев­монии, которые очень часто (более чем в 80 % случаев) заканчивают­ся летально. Частым посттрансплантационным осложнением быва­ет хориоретинит, приводящий к слепоте. Эти поражения, обуслов­ленные ЦМВ, могут сочетаться. Особенно тяжело протекает забо­левание, если серонегативному больному (т.е. в крови которого не содержались антитела против ЦМВ) будет пересажен орган или в ходе операции, в послеоперационный период будет перелита кровь серопозитивного донора. В этих случаях у реципиента развивается

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

128-------------------------------------------------------------------------------------

первичная цитомегаловирусная болезнь с полиорганными пораже­ниями и высокой летальностью. Значительно легче будет протекать у серопозитивных пациентов ЦМВ-инфекция, реактивация которой наступила в послеоперационный период, так как имеющиеся анти­тела обеспечат частичную защиту.

Свои особенности имеет врожденная цитомегаловирусная инфек­ция, возникающая в большинстве случаев (практически всегда) на фоне первичного инфицирования матери. У беременной, инфици­рованной впервые, независимо от срока беременности заболевание развивается преимущественно по типу цитомегаловирусного моно-нуклеоза. А вот для плода сроки его инфицирования имеют огром­ное значение.

При раннем заражении (первый триместр беременности) уязви­мость всех органов чрезвычайно велика, а так как идет их форми­рование, то последствиями могут быть гибель плода или различные дефекты развития (микроцефалия, олигофрения, гидроцефалия, не-заращение межжелудочковой перегородки сердца, дефекты физи­ческого развития и т.д.), Возможны выкидыши.

При заражении плода в более поздние сроки (третий триместр), когда его органы уже сформировались, возможны такие, наиболее типичные варианты ЦМВ-инфекции:

— ребенок рождается с клиническими проявлениями острой ге­нерализованной инфекции, для которой наиболее характерна триада симптомов: геморрагическая пурпура (петехии, крово­излияния, рвота кофейной гущей на фоне интоксикации и т.д.), желтуха и гепатоспленомегалия (она может быть настолько выражена, что печень опускается ниже пупка, а живот увели­чивается в размерах). Эта триада часто сочетается с поражени­ем других органов — легких (пневмония, дыхательная недоста­точность), сердца (резкая тахикардия), ЦНС (отек мозга, судо­роги), почек, а также выраженным токсикозом, проявления ко­торого иногда нарастают очень быстро — уже через несколько дней наступает смерть ребенка (фульминантная форма). Воз­можно и более доброкачественное течение, когда все явления постепенно стихают и через несколько недель исчезают. Но длительно сохраняются астения, задержка физического и пси­хического развития;

— ребенок может родиться без видимых повреждений и наруше­ний, но перенесенная внутриутробно инфекция проявится в дальнейшем (иногда спустя месяцы и даже годы) отставанием в физическом развитии, затрудненным усвоением школьного материала.

Ребенок может родиться и вполне здоровым от матери, у которой имелись признаки активной ЦМВ-инфекции. Но такой вариант pea-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

лен, если мать была серопозитивнои до беременности (т. е. во время беременности она перенесла рецидив, а не первичную инфекцию).

Если заражение ребенка происходит постнатально в ранние сро­ки (при прохождении через инфицированные родовые пути, при кормлении материнским молоком, содержащим вирус, а также в результате переливания инфицированной ЦМВ крови), ЦМВ-ин-фекция проявляется через 3—4 мес. Генерализованная цитомега-лия с интоксикацией, высокой лихорадкой, полиорганными пора­жениями, признаками нарушения деятельности ЦНС, гематологи­ческими нарушениями бывает при этом очень редко. Значительно чаще инфекция проявляется цитомегаловирусным мононуклеозом, сочетающимся с длительной (до 3—4 нед) лихорадкой, а нередко и вовлечением в процесс легких (упорный кашель, одышка, хрипы в легких на фоне длительно сохраняющейся интерстициальной пнев­монии), печени (увеличение с умеренным нарушением ее функции); нередко на коже появляется сыпь, развивается анемия. У таких де­тей часто отмечают отставание в нарастании массы тела, повышен­ную восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям. Возможно и изолированное поражение слюнных желез (цитомега-ловирусный сиалоаденит). Клинические проявления при этом часто отсутствуют, а выделение вирусов со слюной может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Осложнения.При острой форме цитомегалии у иммунокомпетен-тных взрослых осложнения редки. Тем не менее описывают как ос­ложнения ЦМВ-болезни различного характера кожные высыпания, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, артриты, четкая связь которых с непосредственным действием ЦМВ не доказана. Отсутс­твуют и убедительные доказательства такой связи с ЦМВ синдрома Гийена—Барре, вывляющегося на фоне повышенного содержания атипичных мононуклеаров. Имеются, правда, сведения о том, что у больных, умерших от СПИДа и имевших в терминальной стадии проявления полирадикулопатии и миопатии, в ядрах шванновских клеток были обнаружены ЦМВ, однако переносить эти данные на иммунокомпетентных больных некорректно.

Возможна затяжная пневмония в случае присоединения вторич­ной инфекции, в том числе P. carinii. Вторичная инфекция может быть и причиной развития тяжелых воспалительных процессов в разных органах.

После острого процесса возможны длительная астенизация и стойкие вегетативные нарушения.

У больных с иммунодефицитом осложнения более часты: пнев­монии, плевриты, кишечные кровотечения, слепота как следствие двустороннего хориоретинита, энцефалопатии.

ЦМВ-болезнь может быть причиной тяжелых осложнений (пнев-

9 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

130------------------------------------------------------------------------------------------------------

мония, ретинит, сепсис и др.) у больных после трансплантации орга­нов и тканей и служить одной из причин смертельных исходов.

У детей с врожденной цитомегалией осложнения проявляются тя­желыми дефектами развития. Снижение интеллекта, замедленное физическое развитие возможно как при врожденной, так и приоб­ретенной инфекции. Угнетающее действие на иммунную систему проявляется предрасположенностью детей к различным инфекци­онным заболеваниям («часто болеющие дети»).

Исходы.Острая ЦМВ-болезнь может, перейдя в латентную фор­му, в дальнейшем никогда ничем не проявляться. Но в то же время не исключается ее активация на фоне угнетения иммунитета. После перенесенной острой цитомегалии возможны длительное (месяцы, а иногда и годы) выделение вирусов со слюной и мочой.

Для жизни взрослых больных с нормально функционирующей иммунной системой цитомегалия опасности не представляет, тем более, что у них она протекает практически всегда в локализован­ной форме.

У больных с иммунодефицитом генерализованная ЦМВ-болезнь может стать причиной летальных исходов (после пересадки костно­го мозга более чем в 80 % случаев, при СПИДе).

Врожденная цитомегалия нередко является причиной гибели пло­да, дефектов развития. На возраст до 2 лет приходится и основная летальность от цитомегалии (врожденной и приобретенной).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее характерным признаком цитомега­лии является появление в крови атипичных мононуклеаров (> 10 %) на фоне выраженного лимфоцитоза (до 90 %). Количество лейкоци­тов чаще остается нормальным. При тяжелом течении и у детей пер­вого года жизни бывают анемия, тромбоцитопения; такие же гема­тологические изменения, хотя и редко, могут выявляться на фоне цитомегаловирусного мононуклеоза.

Анализ -мочи — без особенностей, за исключением того, что появ­ляются специфические для ЦМВ-инфекции клетки — цитомегалы (см. Специфическая диагностика).

При исследовании ликвора у больных с признаками поражения ЦНС иногда можно обнаружить умеренный нейтрофильный цитоз (преобладают полиморфноядерные клетки), слегка повышенное со­держание белка и сниженное — глюкозы.

Биохимические методы исследования. Прежде всего заслуживает внимания почти закономерное небольшое повышение активности АлАТ и Ac AT, иногда — ЩФ, не сопровождающиеся повышением содержания общего билирубина и клиническими признаками пора­жения печени.

Дополнительные методы исследования. Весьма желательно у боль-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ного ЦМВ-инфекцией определить иммунный статус (в том числе со­отношение Т_х: Т_с), что поможет контролировать эффективность ле­чения и уточнить прогноз. Но в целом характер диагностических процедур определяется тяжестью болезни и клиническим вариан­том ее течения.

Специфическая диагностика. Диагноз «цитомегаловирусная ин­фекция» и тем более ее уточнение (ЦМВ-болезнь, ЦМВ-латенция) обязательно должны получить лабораторное подтверждение, так как это определит лечебную тактику.

Выделение вируса — наиболее надежное доказательство нали­чия у больного ЦМВ-инфекции («золотой стандарт»). ЦМВ может быть выделен из крови, ликвора и других биологических жидкос­тей, а также из секционного материала путем инфицирования куль­тур фибробластов человека или диплоидных культур клеток легких человека. Размножение и накопление вирусов в тканевой культуре сопровождается цитопатическим эффектом с появлением типичных цитомегалических клеток. Сроки появления таких клеток зависят от количества вирусов в исследуемом материале: при генерализован­ной инфекции (особенно у новорожденных и лиц с иммунодефици­том), они обнаруживаются уже через несколько дней, при цитомега-ловирусном мононуклеозе — иногда даже через несколько недель.

Антигены вируса в крови и ликворе можно обнаружить с помо­щью ПЦР — наиболее чувствительным из всех методов, используе­мых для верификации инфицированности ЦМВ, особенно эффекти­вен он при цитомегаловирусном энцефалите или полирадикулонев-рите. Определение количества копий ДНК вируса в крови позволяет прогнозировать течение болезни. Однако в небольших количествах вирусная ДНК может выявляться и при ЦМВ-латенции, поэтому к оценке полученных результатов нужно подходить с осторожностью, особенно при решении вопроса о целесообразности назначения противовирусной терапии.

Методом поликлональных антител против цитомегаловирусного матриксного протеина рр65 можно обнаружить антигены ЦМВ в нейтрофилах, в ликворе больных с признаками полирадикулопатии, а также у больных с иммунодефицитом.

Методом непрямой иммунофлуоресценции можно выявить клет­ки, инфицированные ЦМВ (видны окрашенные в зеленый цвет яд­ра). В 1988 г. был предложен тест по определению интенсивности антигенемии по соотношению инфицированных и неинфицирован-ных лейкоцитов. Чем больше число зараженных (инфицированных) светящихся клеток, тем вероятнее риск развития болезни.

Метод микроскопии. В осадках биологических жидкостей пора­женные цитомегаловирусом клетки (цитомегалы) могут быть обна­ружены при окраске азур-эозином или гематоксилином. Цитомега-

9*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

132-------------------------------------------------------------------------------------

лы имеют размеры до 25—40 мкм (т.е. значительно крупнее непора­женных клеток), в них появляются крупные внутриядерные и мень­ших размеров цитоплазматические включения. При окраске они приобретают вид совиного глаза — темные тельца включений, ок­руженные светлой полоской. Этот метод считается наиболее прос­тым и доступным для выявления ЦМВ-инфекции, особенно при ис­следовании слюны и мочи. Чтобы получить достоверный результат, нельзя ограничиваться однократным исследованием — его следует повторить несколько раз.

Серологические методы исследования. Цитомегалия, даже скрыто протекающая, сопровождается появлением в крови специфических антител, которые могут быть обнаружены в РСК, РНГА, РН, ИФА (последний метод дает возможность раздельно определять IgM и IgG).

Созданы стандартные наборы для выявления возбудителей TORCH-инфекций, в них имеются диагностикумы, которые позво­ляют раздельно определять IgM и IgG и при цитомегаловирусной ин­фекции.

Оценка результатов. Об активном процессе (ЦМВ-болезни) свиде­тельствует наличие вируса или его антигенов в крови, спинномозго­вой жидкости и жидкости передней камеры глаза. Обнаружение ви­русов в моче или слюне не является показателем остроты процесса, так как экскреция вирусов с этими жидкостями может продолжать­ся иногда годами (M.S. Hirsh, 1994).

Не является основанием для постановки диагноза «острая цито­мегалия» обнаружение инфицированных макрофагов — они под­тверждают лишь наличие инфицированности исследуемого объекта (человека).

Высокие титры антител могут сохраняться месяцы и годы после перенесенной инфекции. Поэтому однократное выявление антител даже в высоких титрах — не показатель остроты процесса. Обяза­тельным условием для верификации диагноза «ЦМВ-болезнь» явля­ется нарастание титров антител в 4 раза при исследовании в динами­ке. Большую ценность имеет раздельное определение IgM и IgG, но IgM могут выявляться и после стихания острых явлений, кроме того, возможны ложноположительные реакции при наличии циркулиру­ющих ревматоидных факторов. Наибольшее значение имеет выяв­ление IgM у детей с врожденной патологией, что может помочь в ус­тановлении ее причины.

Обоснование диагноза.Клинически обосновать диагноз практи­чески невозможно.

У взрослых о возможном участии ЦМВ в имеющейся патологии можно думать при наличии таких проявлений (они могут выявляться вместе или изолированно):

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
----------------------------------------------------------------------------------------------------- ₁₃₃

— длительная лихорадка, не сопровождающаяся лейкоцитозом, высокой СОЭ, выраженной интоксикацией;

— характерные изменения в крови (лимфомоноцитоз со значи­тельным увеличением количества атипичных мононуклеаров);

— повышение активности АлАТ и АсАТ, не сочетающееся с ги-пербилирубинемией и клиническими признаками поражения печени;

— отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, вероятность по­явления высыпаний при приеме ампициллина;

— у женщин — наличие в анамнезе выкидышей, мертворожде-ний, рождения детей с аномалиями развития.

Наличие ЦМВ-инфекции в этих случаях подтверждается выявле­нием цитомегалов в осадках мочи и/или слюны, инфицированных макрофагов и вирусной ДНК, серологическими методами. Ценность каждого из этих методов для уточнения остроты процесса неодина­кова (см. Методы диагностики).

Внутриутробное заражение ЦМВ необходимо исключать при лю­бом случае рождения ребенка с аномалиями развития. Существен­ную помощь может оказать наличие IgM в сыворотке крови матери.

О врожденной цитомегалии следует думать при появлении у ново­рожденного в первые дни после рождения триады симптомов:

— желтуха;

— гепатоспленомегалия;

— геморрагическая пурпура.

Антитела могут отсутствовать при позднем заражении, но из кро­ви и биоптата печени ЦМВ может быть выделен.

Дифференциальный диагноз.В этом разделе мы не будем касать­ся особенностей дифференциальной диагностики ЦМВ-болезни с другой патологией у детей (это задача педиатров), а рассмотрим воз­можности дифференциации ЦМВ-инфекции от другой патологии у взрослых.

Прежде всего, необходимо дифференцировать цитомегаловирус-ный мононуклеоз от мононуклеоза Эпштейна—Барр. Клинические проявления настолько сходны, что не случайно в медицинской лите­ратуре их объединяет название «мононуклеоз». Имеются данные о том, что среди заболеваний, идущих под диагнозом «инфекционный мононуклеоз», этиологическим фактором в 75 % случаев является ВЭБ, в 25 % — ЦМВ. Но уточнение этиологии с использованием се­рологических методов проводится далеко не всегда, и практически все заболевания, при которых обнаруживают в крови высокое со­держание атипичных мононуклеаров (> 10 %), проходят под общим диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

Но существует ряд отличий у мононуклеоза, вызванного ВЭБ:

— значительнее боль в горле;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

134------------------------------------------------------------------------------------------------------

— изменения в ротоглотке не ограничиваются гиперемией и отеч­ностью, нередко возникает местный экссудативный процесс на миндалинах и даже явления ангины;

— характерна генерализованная лимфаденопатия;

— закономерна спленогепатомегалия;

— положительны реакции гетерогемагглютинации (Пауля—Бун-нелля—Давидсона, Ловрика и др.);

— в крови нередко выявляют лейкоцитоз;

— отсутствуют цитомегалы в осадках мочи и слюны.
Длительная лихорадка неправильного типа может заставить поду­
мать о сепсисе, который отличают:

— закономерное увеличение печени и селезенки;

— нейтрофильный лейкоцитоз со значительно увеличенной СОЭ;

— отсутствие атипичных мононуклеаров, цитомегалов;

— хороший эффект на фоне лечения антибактериальными препа­ратами.

В отдельных (редких) случаях поражение ЦНС ЦМВ может мани­фестироваться менингеальными знаками и соответствующими из­менениями в ликворе (см. Методы обследования). Отличия бактери­ального менингита:

— более высокий цитоз (иногда тысячи и даже десятки тысяч в 1 мкл);

— нейтрофильный лейкоцитоз в крови;

— наличие бактерий в ликворе;

— хороший эффект от применения антибиотиков.

Но иногда только ПЦР, обнаружившая вирусную ДНК в ликворе, позволяет установить истину.

Следует помнить о том, что в любом случае, когда у женщин име­ется патология беременности, цитомегаловирусную инфекцию ис­ключать необходимо наряду с другими, не менее вероятными причи­нами (краснуха, герпес, сифилис, листериоз и др.).

Вместе с тем, выявление у больных в высоких титрах антител к ЦМВ или цитомегалов при такой патологии, как ретинит, энцефа­лопатия, гепатит, миокардит, затяжная пневмония, вовсе не озна­чает, что между ЦМВ и этой патологией существуют причинно-след­ственные связи и лечение следует начинать немедленно. Больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения возмож­ного действия других этиологических факторов. А роль ЦМВ в воз­никшей патологии надежно можно доказать, лишь выявив ЦМВ в крови.

Лечение.В данном разделе будут обсуждаться только проблемы лечения цитомегалии у взрослых, так как лечение детей, особенно новорожденных, имеет свои нюансы. Подробные рекомендации по

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₁₃₅

лечению детей можно найти в книге В.Ф. Учайкина «Руководство по инфекционным болезням у детей».

В вопросах о том, какие категории инфицированных ЦМВ подле­жат лечению, еще много неясного и спорного.

Так, даже существует мнение, что больных с цитомегаловирус-ным мононуклеозом лечить не следует, учитывая токсичность при­меняемых медикаментов и способность такой формы ЦМВ к само­лимитированию, тем более, что даже самая активная терапия не ос­вобождает организм от вируса, а лишь, возможно, ускоряет наступ­ление ремиссии.

В настоящее время имеется 3 основных препарата, которые могут оказаться эффективными для лечения цитомегаловирусной инфек­ции, — ганцикловир, фоскарнет и цидофовир. Действие всех этих средств направлено на ингибирование вирусной ДНК-полимеразы. Целесообразность комбинации препаратов обусловлена тем, что под действием каждого из них в процессе лечения возможно образова­ние мутантных, резистентных к их действию штаммов, но перекрест­ная резистентность (к ганцикловиру и фоскарнету, например), не зарегистрирована.

Широкое применение указанных средств ограничивают их высо­кая токсичность (прежде всего нефротоксичность) и внутриклеточ­ное действие (особенно опасно для беременных).

Ганцикловир лучше действует при внутривенном введении, пло­хо — при пероральном; иногда бывает необходимо резко увеличить дозу, чтобы получить эффект: так, если при парентеральном (внут­ривенном) введении суточная доза составляет 7,5—15 мг/кг в сутки, то при пероральном достигает 3000 мг— по 1000 мг 3 раза в сутки (C.S. Crumpacker, 2000). Учитывая особенности взаимодействия пре­парата с организмом человека, его обычно применяют для лечения лиц с выраженной иммунодепрессией на фоне таких осложнений, как ретинит, пневмония, чтобы избежать дальнейшего прогресси­ровать заболевания. Начинают лечение с внутривенного введения (суточную дозу делят на 3 приема), затем дозу уменьшают или пере­ходят на пероральный прием ганцикловира. Возможно одновремен­ное введение препарата внутривенно и перорально. Лечение дли­тельное, иногда — несколько месяцев, но часто после отмены препа­рата вновь наступает обострение.

В отношении эффективности ганцикловира при патологии ЦНС мнения расходятся, так как не все авторы подтверждают хорошую способность его проникать через гематоэнцефалический барьер. Препарат абсолютно противопоказан при беременности и грудном вскармливании. Необходимость назначения иногда длительного кур­са лечения требует очень серьезной оценки степени риска развития при этом токсических осложнений в каждом конкретном случае.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

136-------------------------------------------------------------------------------------

Фоскарнет назначают в начальной суточной дозе до 90 мг/кг (в 2 приема). Он не менее эффективен, чем ганцикловир, но более ток­сичен, особенно для почек, поэтому при его назначении необходимо обеспечить строжайший контроль за функцией почек, содержанием электролитов в крови.

Цидофовир оказывает действие на штаммы, резистентные к ган-цикловиру. Он намного удобнее в применении — его можно назна­чать 1 раз в неделю (5 мг/кг внутривенно). Сначала 2 нед препарат вводят 1 раз в неделю, затем — 1 раз в 2 нед. Очень высокая нефро-токсичность резко ограничивает его применение: препарат назнача­ют главным образом ВИЧ-инфицированным с явлениями прогресси­рующего хориоретинита. Уменьшает нефротоксичность цидофови-ра одновременный прием 2 г пробеницида per os.

Целесообразность назначения интерферона для лечения ЦМВ подвергается сомнению. К тому же он сам обладает достаточно вы­раженным побочным действием.

Беременным, у которых выявляется цитомегаловирусная инфек­ция, противовирусные препараты противопоказаны. Так как глав­ное — избежать генерализации инфекции и инфицирования плода, необходимо обеспечить хорошее полноценное питание с достаточ­ным количеством витаминов и белков, что поддержит нормальное состояние иммунной системы. Можно назначать внутримышечно человеческий иммуноглобулин, содержащий защитные антитела (по 6—12 мл). Однако в том случае, если первичное заражение до­стоверно происходит в первый триместр беременности, приходится решать вопрос о ее прерывании.

Абсолютно нецелесообразно назначать этиотропное лечение при ЦМВ-латенции, даже при наличии очень высоких титров антител. Такое лечение может принести скорее вред, чем пользу, поэтому пе­ред назначением противовирусных препаратов нужно еще раз про­анализировать все данные о больном, при необходимости — произ­вести исследование в динамике, чтобы убедиться в активности про­цесса.

К сожалению, не существует надежных, хорошо зарекомендо­вавших себя схем лечения, обеспечивающих надежную, стойкую ремиссию. Периодически появляются сообщения о новых препара­тах, но они пока не выдерживают проверку временем. Длительность курса лечения зависит от многих факторов — клинической формы болезни, переносимости препарата, отсутствия побочных реакций, его эффективности и т.д. Не случайно в одних ситуациях курс лече­ния может ограничиться 2—3 нед, а иногда продолжается до 3 мес и более. При приобретенной цитомегалии у иммунокомпетентных взрослых в большинстве случаев противовирусная терапия не тре­буется.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

137

Характер патогенетической терапии зависит от клинической фор­мы болезни.

При развитии органных поражений лечебные мероприятия будут определяться локализацией и характером процесса. Иногда может быть целесообразно назначение антибиотиков (при присоединении или активации эндогенной инфекции).

Порядок выписки из стационара и диспансеризации— не рег­ламентированы. Определяются они клинической формой, тяжестью течения, характером осложнений.

Профилактика.Учитывая множественность путей распростра­нения инфекции, защититься от нее в быту бывает чрезвычайно сложно.

Особое значение приобретает защита от заражения в медицинс­ких стационарах серонегативных пациентов. При необходимости им может быть перелита кровь только серонегативных доноров или за­мороженная, а затем оттаявшая кровь (ЦМВ плохо переносят замо­раживание), пересажены органы только серонегативных доноров.

За беременными следует осуществлять контроль в течение всего периода беременности, особенно за серонегативными. При высо­кой степени риска инфицирования в быту можно назначать специ­фический иммуноглобулин 1 раз в 2—3 нед в течение всего первого триместра беременности.

Особую группу риска инфицирования с последующей генерали­зацией представляют лица, получавшие длительную терапию имму-нодепрессантами, особенно антитимоцитный глобулин перед пере­садкой почки. Есть сведения о том, что предварительное назначение а-интерферона может снизить риск осложнений, связанных с ЦМВ. Однако интерфероны и иммунодепрессанты обладают антагонис­тическим действием, поэтому такая мера защиты признается не все­ми.

Специфическая профилактика пока не разработана. Еще лишь проходит апробацию вакцина против цитомегалии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

138-------------------------------------------------------------------------------------

Чума

Чума — острое инфекционное заболевание из группы каран­тинных инфекций, характеризующееся выраженным специфи­ческим геморрагически-некротическим воспалением в лимфа­тических узлах, легких и других органах на фоне тяжелейшей интоксикации, обусловливающей высокую летальность.

Лат. —pest/'s.

Англ. — plaque; black death.

Краткие исторические сведения.Пожалуй, трудно найти другую болезнь, которая могла бы соперничать с чумой по числу человечес­ких жертв. Сведения об опустошительных эпидемиях чумы встреча­ются еще в древних папирусах. Первые детальные описания чумы (бубонной) приводит римский врач Руф (III в. до н. э.), ссылаясь при этом на работы своих предшественников — греческих врачей. Уже сами названия болезни— «черная смерть», «повальная болезнь», «моровая язва» и т. д. — свидетельства ужаса перед чумой. Заболе­вание быстро распространялось, приобретая характер пандемий, ре­зультатом которых были горы трупов, пустые города.