Артериальное давление и оксигенация

Протокол лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний

Код протокола

Код по МКБ-10

I 61 - внутримозговое кровоизлияние

I 61.0 – внутримозговое кровоизлияние субкортикальное

I 61.1 - внутримозговое кровоизлияние кортикальное

I 61.3 - внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I 61.4 - внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I 61.5 - внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I 62 – другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I 62.0 – субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)

I 62.1 – нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние.

3. Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт) - полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.
5. Классификация по этиологии:

а)- Гипертоническая болезнь

б)- Аневризмы церебральных сосудов

в)- Артериовенозные мальформации

г)- Амилоидная ангиопатия

д)- Кровоизлияния в опухоли

ж)- Болезнь Мойа-мойа, амикотические аневризмы, микроангиомы

з)- Осложнение фибринолитической терапии

е)- Гипокоагуляционный синдром

к)- Осложнение инфекционных заболеваний

л)- Заболевания крови

м)- Хронический алкоголизм, наркомании

по типу:
1. паренхиматозный:

а) по типу петехиального пропитывания или диапедезный,

б) по типу гематомы.

2. вентрикулярный,

3. субарахноидальный,

4. смешанный.

по месту расположения:

1. Супратенториальные

- Субкортикальные (лобарные)

- Медиальные (таламические)

- Латериальные (путаменальные)

- Смешанные с прорывом и без прорыва в желудочки головного мозга.

2. Кровоизлияния в мозжечок, варолиев мост, ствол

3. Кровоизлияние в желудочки головного мозга

Кровоизлияния подразделяются на первичные на фоне артериальной гипертензии.

Вторичные вследствии разрыва сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.

(по Крылову В.В. 2005 год).
6. Показания для госпитализации:

Поступление:экстренное

Клинические критерии:общемозговая симптоматика

очаговая симптоматика

нарастающее угнетение сознания

менингеальный синдром

брадикардия

анизорефлексия

стволовая симптоматика

Диагностика.

• Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота.
•Рентгеновское исследование грудной клетки.
• Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Коагулограмма. Агрегация тромбоцитов. Время свертывания капиллярной крови. Анализ на ВИЧ, RW. Определить группу крови, резус – фактор. Провести общеклиническое исследованиемочи.
• Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
• Консультация кардиолога, офтальмолога. При необходимости осмотр других узких специалистов(гематолога, эндокринолога, нефролога).
Компьютерная томография (КТ) головного мозга
КТ является «золотым» стандартом обследования пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. С помощью КТ (МРТ) необходимо определить:
• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Просвет суб- и эпидуральных пространств

• Состояние костных структур свода и основания черепа.
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава спинномозговой жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.
Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания - от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).
Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам - умеренное оглушение, 11-12 баллам - глубокое оглушение, 9-10 баллам - сопор, 6-8 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам - глубокая кома, 3 баллам - запредельная кома (атоническая).
Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов
Симптомы	Ишемический инфаркт мозга	Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние
Предшествующие преходящие ишемические атаки	Часто	Редко	Отсутствуют
Начало	Более медленное	Быстрое (минуты или часы)	Внезапное (1-2 минуты)
Головная боль
Слабая или отсутствует	Очень сильная	Очень сильная
Рвота	Не типична, за исключением поражения ствола мозга	Часто	Часто
Гипертония	Часто	Имеется почти всегда	Не часто
Сознание	Может быть потеряно на непродолжительное время	Обычно длительная потеря	Может быть кратковременная потеря
Ригидность мышц затылка	Отсутствует	Часто	Всегда
Гемипарез (монопарез)	Часто, с самого начала болезни	Часто, с самого начала болезни	Редко, не с самого начала болезни
Нарушение речи (афазия, дизартрия)	Часто	Часто	Очень редко
Ликвор (ранний анализ)	Обычно бесцветный	Часто кровянистый	Всегда кровянистый
Кровоизлияние в сетчатку	Отсутствует	Редко	Может быть

8. Показания к Основные клинические критерии синдрома внутричерепной гипертензии.

госпитализации: Картина паренхиматозного кровоизлияния, внутрижелудочкового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния, наличие отека головного мозга, по данным клинических показаний и результатов КТ, МРТ, или ЭХО ЭС, рентгенографии. церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.

Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

Цель этапа: удаление, наружное дренирование внутримозговых/внутрижелудочковых гематом, декомпрессия, внутричерепной мониторинг

Тактика лечения

В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера снижается доказательная база клинических исследований. Уровни принято обозначать римскими цифрами I, IIA,IIB,III и буквами латинского алфавита А,В,С.

· Класс (уровень) I A большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

· Класс (уровень) II Bнебольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

· Класс (уровень) III C нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

· Класс (уровень) IV D выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Артериальное давление и оксигенация

А. Уровень I

Для обоснования рекомендации уровня 1 по этому вопросу недостаточны.

В. Уровень II

Необходим мониторинг артериального давления, следует избегать гипертензии (систолическое артериальное давление > 180 мм.рт.ст.), гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.).

С. Уровень III

Необходим мониторинг оксигенации, следует избегать гипоксии (РаО2 < 60 мм.рт.ст. или насыщения О2 < 90%).

У пациентов с геморрагическим инсультом стойкое злокачественное артериальное давление выше 180 мм.рт.ст., приводит к продолжающему паренхиматозному кровотечению, которое может усугубиться прорывом в желудочковую систему. А также способствует усилению вазоспазма. В результате системной гипотензии и гипоксемии возникают вторичные мозговые нарушения. Происходит увеличение зоны «пенумбры». Учитывая влияние церебрального перфузионного давления на исход заболевания, необходимо придерживать среднее артериальное давление не ниже 90 мм.рт.ст. Таким образом, было доказано что, догоспитальная и внутрибольничная злокачественная гипертензия и гипотензия с гипоксемией оказывает неблагоприятное воздействие на исходы геморрагического инсульта.

Гиперосмолярная терапия

А. уровень I

Для обоснованности рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.

В. Уровень II

Маннитол эффективен для сдерживания повышения внутричерепного давления при дозировке от 0,25 г/кг веса тела. Следует избегать артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.).

С. Уровень III

Применять маннитол до мониторинга внутричерепного давления следует только при лечении больных с признаками транстенториального вклинения или при прогрессирующем развитии неврологических нарушений, не связанном с экстракраниальными причинами.

Маннитол широко применяется для снижения повышенного внутричерепного давления при геморрагическом инсульте. Осмотический эффект проявляется через 15-30 минут после введения, пока устанавливаются градиенты между плазмой и клетками головного мозга. Эффект сохраняется от 90 минут до 6 часов. Таким образом, немедленное увеличение плазмы крови в объеме, снижает гематокрит, повышает способность эритроцитов к деформации и тем самым снижает вязкость крови, повышает объем мозгового кровотока и доставку кислорода. Однократное введение может оказать краткосрочное благоприятное воздействие, и тогда можно провести дальнейшие диагностические процедуры (К.Т. головного мозга) и вмешательства. Также, маннитол применяется для длительной терапии при повышенном внутричерепном давлении. Однако при применении более 5 дней происходят осмолярные повреждения паренхиматозных органов.

Применение гипертонического раствора при геморрагическом инсульте способствует благоприятному воздействию на больных и улучшает показатели выживаемости. Основное воздействие гипертонического раствора, объясняется осмотической мобилизацией воды через интактный гематоэнцефалический барьер, что снижает объем воды в мозге.

Побочные эффекты – эффект «отдачи» происходят в 3% случаев, риск центрального мостового миелинолиза, происходит на фоне предшествующей гипонатриемии. Длительная гипернатриемия и гиперосмолярность приводит к почечной недостаточности. Гипертонический солевой раствор несет риск возникновения отека легких.