МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ.
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“ Склерополикистоз яичников. Адрено-генитальный синдром. Клиника. Методы диагностики. Принципы лечения. Просмотр гистерограмм. Участие в эндоскопии. Участие в операции ”.
Факультет: педиатрический
Курс: 5
Составили: проф. Бычков В. И.,
Доц. Шамарин С. В.,
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №2: (отделение гинекологии). Склерополикистоз яичников. Адрено-генитальный синдром. Клиника. Методы диагностики. Принципы лечения. Просмотр гистерограмм. Участие в эндоскопии. Участие в операции.
Цель занятия.Познакомить студентов с патогенезом, клиникой, диагностикой и основными принципами терапии таких видов патологии как адрено-генитальный синдром и синдром склерополикистозных яичников
Мотивация темы занятия. Преподаватель знакомит студентов с данной патологией при обходе в отделении оперативной гинекологии, при обходе разбираются наиболее характерные случаи. Преподаватель подчеркивает значимость таких методов диагностики и лечения как лапароскопия, биопсия. Преподаватель также объясняет патогенетические механизмы развития данных заболеваний, и связь их между
Теория занятия.
СКЛЕРОКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ - заболевание, обусловленное поликистозными изменениями в яичниках, сопровождающееся нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и бесплодием.
Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - очаги хронической инфекции, воспалительные процессы в яичниках, травмы головы, нервно-эмоциональное перенапряжение, вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, дисфункция щитовидной железы, акромегалия. Имеет значение наследственная предрасположенность по аутосомно-рецессивному типу.
Патогенез тесно связан с нарушением продукции эстрогенов в яичниках. Имеют место два пути нарушения биосинтеза стероидов в поликистозных яичниках. Первый - вследствие дефекта фермента бета-стероиддегидрогеназы, что способствует накоплению избытка дегидроэпиандростерона. Второй обусловлен дефектом фермента 19-гидроксилазы и избыточным образованием андростендиола и тестостерона. Недостаточность эстрогенов создает условия для увеличения секреции гонадотрогшнов. Под действием избытка фоллитропина образуется много незрелых фолликулов.
Клиническая картина. Ранние признаки: нарушения менструального цикла в виде опсоменореи. Могут быть маточные кровотечения. На ранних стадиях возможна овуляция. Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется аменореей, бесплодием и гирсутизмом. Критерии степени гирсутизма - густота и толщина волос, а также площадь распространения оволосения.
В зависимости от клинико-патогенетических особенностей различаются три формы заболевания: 1) яичниковая- ей свойственны нарушения менструального цикла с периода менархе, гирсутизм в пубертатном возрасте, феминное телосложение, первичное бесплодие; 2) надпочечниковая - протекает по типу стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с выраженным гирсутизмом, аменореей, гипоплазией молочных желез, повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов; 3) гипоталамо-гипофизарная - црвышение секреции люлиберина, лютропина и фоллитропина. Ей свойственны гипоталамические расстройства - булимия, полидипсия, нарушение сна, ожирение, астеноипохондрический синдром. Возможны артериальная гипертензия, субфебрилитет, миопатия. Гирсутизм выражен слабее, чем при двух предыдущих формах.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностические критерии - гирсутизм, опсо- или аменорея, гипоплазия матки, двустороннее увеличение яичников, подтвержденное ультразвуковым сканированием. Ановуляторные менструальные циклы, снижение содержания эстрогенов и повышение уровня тестостерона крови. Понижение экскреции прегнандиола с мочой. Для верификации клинической формы проводятся функциональные пробы с дексаметазоном и хориогонином. Дексаметазон назначается в дозе 4 мг в течение 4 да. Хориогонин вводится на 3-й и 5-й день по 1500 ЕД. Исследуется экскреция 17-кетостероидов с мочой за день до начала пробы, а затем на 2-й и 4-й дни, а также содержание тестостерона в крови - за день до приема дексаметазона, на 3-й и 5-й дни пробы.
Повышение экскреции 17-кетостероидов и уровня тестостерона свидетельствует в пользу яичникового генеза болезни. Снижение содержания 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови наблюдается при надпочечниковой форме. Дифференциальный диагноз проводится с гиперкортицизмом, вирильными опухолями яичников, врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников.
АГС или врожденная дисфункция коры НПЧ включает в себя группу заболеваний, обусловленных врожденной неполноценностью ферментных систем, участвующих в биосинтезе кортикостероидов. Частота АГС варьирует от 1\5000 до 1\15000 рождений.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиологическим фактором в развитии АГС является врожденная, генетически обусловленная неполноценность ферментных систем в коре НПЧ. Врожденный дефект ферментных систем является следствием мутаций и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ферментная недостаточность приводит к снижению выработки кортизола, регулирующего секрецию АКТГ по механизму обратной связи. Увеличение секреции АКТГ обуславливает двустороннюю гипреплазию коры НПЧ , активацию синтеза андрогенов. Избыток андрогенов, образующихся в НПЧ, составляет главный патогенетический механизм, определяющий развитие всех проявлений заболевания. Накапливаются преимущественно промежуточные продукты биосинтеза: прогестерона, 17-оксипрогестерона, андрогенов ( андростендиола, дегидроэпиандростерона).
Промежуточные продукты синтеза (прогестерон, 17-оксипрогестерон, андрогены) угнетают сользадерживающую активность альдостерона на уровне канальцев почек, увеличивая диурез. Это приводит к повышению в крови уровня ренина и альдостерона, т.е. к восстановлению полноценности минералокортикоидной функции НПЧ.
Т.о., при слабовыраженном ферментном дефекте включение компенсаторно-приспособительных механизмов полностью приводит к восстановлению глюко- и минералокортикоидной ф-ий НПЧ, а основными проявлениями заболевания остаются с-мы развивающейся гиперандрогении. По некоторым данным, среди больных с классическими проявлениями гиперандрогении и нарушениями МЦ частота стертой ферментной недостаточности составляет 30%.
Возраст проявления и степень выраженности клинических проявлений зависят от степени выраженности ферментопатии. В зависимости от сроков проявления с-ов заболевания различают следующие форы:
- врожденную,
- постнатальную препубертатную,
- постнатальную постпубертатную.
В зависимости от клинического течения врожденную форму АГС разделяют на:
- вирильную;
- сольтеряющую;
- гипертоническую.
КЛИНИКА
Вирилизирующая форма. При врожденной форме АГС повышение уровня андрогенов во
внутриутробном периоде развития приводит к нарушениям формирования и вирилизации НПО (увеличивается клитор, приобретая пенисоподобную форму; половые губы приобретают мошонкообразный вид, иногда формируется урогенитальный синус). Наличие таких изменений характеризуется как врожденный женский гермафродитизм. Иногда возникают проблемы с
определением пола ребенка. Всем больным с псевдогермафродитизмом присваивают женский паспортный пол.
Соматическое развитие детей с АГС характеризуется очень быстрым ростом в первом десятилетии жизни (в 2 раза и более превышает темп роста здоровых девочек в возрасте 7-10 лет). К 12 годам скорость роста замедляется и быстро останавливается. Конечный рост не леченых больных колеблется от 120 до160 см. Телосложение больных АГС имеет диспластический характер: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности.
Анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает ее усиленное развитие, что еще больше подчеркивает атлетическое телосложение. С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acne vulgaris.
Период полового созревания начинается рано и протекает по гетеросексуальному типу. Характерно преждевременное пубархе или адренархе. Ближе к периоду пубертата появляется гирсутизм, увеличивается клитлр, понижается тембр голоса. МЖ не развиты, менструальная функция отсутствует.
Яичники, матка, трубы остаются женскими, но размеры матки и Я значительно отстают от возрастной нормы. В дальнейшем это приводит к функциональной недостаточности Я и м.б. причиной задержки полового развития, первичной аменореи даже при проведении адекватной ЗГТ глюкокортикоидами.
Сольтеряющая форма АГС у новорожденных также характеризуется симптомами внутриутробной гиперандрогении, однако они менее выражены, чем при вирильной форме. Из-за нарушений синтеза не только глякокортикоидов, но и минералокортикоидов на первый план выступают клинические проявления нарушения обмена электролитов (усиленного выведения натрия и хлоридов и гиперкалиемии). С первых дней жизни у ребенка возникает обильная рвота, часто не связанная с приемом пищи. К рвоте иногда присоединяется диарея, что усиливает обезвоживание и быструю потерю массы тела ребенка. Ребенок отказывается от груди. Кожа приобретает землистый оттенок, становится сухой, появляется цианоз кожных покровов, сухость слизистых. Мышечная гипотония сменяется судорогами. Без лечения наступает коллапс и больные погибают от нарушения сердечного ритма.
В более легких случаях заболевание проявляется остановкой прибавки массы тела на фоне повторного срыгивания.
Гипертоническая форма АГС встречается редко. При этой форме кроме обычной вирилизации развиваются нарушения ССС, обусловленные длительной артериальной гипертензией. Эта форма обычно диагностируется поздно, уже при вторично возникших нарушениях ССС. Степень гипертонии зависит от выраженности ферментного дефекта.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА АГС
| Клиническая форма | Возраст появления с-ов | Первые клинические проявления |
| Врожденная | С рождения | Вирилизация НПО различной степени выраженности, вплоть ло женского гермафродитизма, |
| Постнатальная препубертатная | 5-6 лет | ППС по гетеросексуальному типу |
| Пубертатная и постпубертатная | Старше 12 лет | Гипертрихоз, нарушение МЦ по типу гипоменструального с-ма, бесплодие или привычное невынашивание |
ДИАГНОСТИКА
Диагностика АГС основывается на его клинических проявлениях и результатах дополнительных методов исследования. Кроме характерных жалоб, установлению диагноза помогает тщательно собранный семейный анамнез – выявление нарушений полового развития у близких родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, указания на раннюю смерть новорожденных, имевших неправильное строение гениталий.
Характерный признак АГС – увеличение секреции и экскреции андрогенов и их метаболитов. Содержание тестостерона в сыворотке крови повышено в 5-10 раз по сравнению с возрастной нормой. Для всех форм АГС характерно повышение суммарных 17-КС с первых месяцев жизни в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой. Патогномоничным признаком является повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона в крови.
В настоящее время для диагностики стертых форм АГС наиболее информативным считается определение исходного уровня гормонов в плазме и их динамика в ходе проведения функциональных проб с преднизалоном и АКТГ.
ЛЕЧЕНИЕ АГС
Основным методом терапии служит ЗГТ глюкокортикоидами с целью компенсации недостаточности функции НПЧ и подавления избыточной секреции андрогенов. Лечение д. проводиться постоянно, пожизненно под контролем андрогенов крови.
Большую роль играет возраст, при котором начата ЗГТ. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. В этом случае ЗГТ тормозит темп роста и процессы окостенения; телосложение приобретает черты, характерные женскому организмы. Развитие МЖ т. зависит от времени начала лечения (если лечение начато до 10 лет, то МЖ развиваются правильно, если позже, то они остаются гипопластичными). Гипертрихоз при этой терапии уменьшается, но не исчезает совсем.
С началом ЗГТ происходит также и нормализация функции гф, сопровождающаяся наступлением овуляции.
Начиная с 8-10 летнего возраста девочкам проводят эстрогенизацию организма . Применяют малые дозы эстрогенов в тоническом режиме.
По показаниям производится хирургическое лечение - пластика НПО (ампутация гипертрофированного клитора, рассечение урогенитального синуса). Коррекцию НПО производят в 2 этапа. Первый этап – удаление пенисообразного клитора, осуществляется сразу после установления диагноза. Второй этап – формирование входа во влагалище - в возрасте 10-12 лет.
Практические навыки. Студенты осваивают технику взятия мазкоф на флору, онкоцитологию, изучают инструментарий необходимый для данных манипуляций
Хронокарта занятия. Занятие начинается с программированного опроса студентов по контрольным вопросам (15 минут). Затем преподаватель знакомит студентов с работой отделения оперативной гинекологии с описанием интересных клинических случаев (60 минут). Студенты, присутствуя на занятиях, усваивают содержание основных приемов.
Преподаватель повторяет со студентами патогенез заболеваний и основные клинические проявления (25 минут).
Затем проводят прием 4-б беременных женщин в основном с беременностью ранних сроков.
Студенты самостоятельно под контролем ассистента собирают общий и гинекологический анамнез, заполняют учетные формы 111, 113, 25, проводят общий осмотр и специальный осмотр женщины.
Студенты берут мазки для бактериоскопического исследования из влагалища, уретры, цервикального канала, назначают лабораторное обследование женщине. Выписывают направление на общий анализ крови, мочи, группы крови, резус-принадлежности, реакция Вассермана. Вместе со студентами женщине дают советы, рекомендуют регулярное посещение женской консультации, (80 минут).
Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость своевременной госпитализации беременных с токсикозами, заболеваниями сердечно- сосудистой системы, узким тазом, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения. Занятие заканчивается заданием на дом и дачей контрольных вопросов для следующего занятия (10 минут).
Оборудование занятия: Наглядные пособия, препараты, учетные формы 111,113,25. Мазки из влагалища, уретры, цервикального канала.
Таблицы, фильмы по теме занятия, методические разработки
План занятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Литература.
1.Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. –М., 2000.
2.Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Неоперативная гинекологая. –
М.: Медицина, 1990.
3.Кобозева НВ, Кузнецова МН, Гуркин Ю А. Гинекология детей и подростков Руководство. -
2-е изд. - Л. Медицина, 1988.
4.Кафедральные методические указания по гинекологии, раздел Эндогинекологическая гинекология, с. 5-16, 19-23
5.Патогенез полового развития девочек и девушек // Под ред. Ю.А. Крупко-Большовой, А.И. Корниловой. - 2-е изд. - Киев: Здоровье, 1990.
6.Хубер А., Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста. 1981