Осложнения: остаточные явления токсической полинейропатии.
Сопутствующий: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. ХСН IIA, ФК II. Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия риск 3 степени. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и дорсальная протрузия м\п диска на уровне L5-S1.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз выставлен на основании:
1.Жалоб: На слабость, утомляемость, умеренные боли в стопах.
2.Анамнеза заболевания: данные миелограммы от 28.02.2015: плазматических клеток 22,4%.
3.Обьективного осмотра: Верхушечный толчок пальпаторно в V м/р на 1 см кнаружи от L. medioclavicularis sin.: разлитой, высокий, сильный и резистентный. Смещение левой границы отностительной тупости сердца V межреберье на 1 см кнаружи от от l. medioclavicularis sinistra . При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона на аортой.
4.Дополнительных методов исследования: В бихимическом анализе крови: повышение уровня трансаминаз. На ЭКГ синусовая нормокардия 66 ударов в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Обменные нарушения в миокарде. Рентгенография таза и т/бедренных суставов: деформирующий остеоартроз т/бедренных суставов 2 степени. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: деформирующий остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНА ДИАГНОСТИКА
|Миеломная болезнь Гиперпаратиреоз Локализация боли Чаще поражается Чаще трубчатые кости, позвоночник, реже - ребра реже позвоночник Походка Изменена не Значительно изменена значительно («утиная») Клин. анализы СОЭ(; реже( СОЭ ( Белок в моче есть Отсутствие Р-ция на белок Отрицательный Бенс-Джонса - положит. Рентгенография Очаговые изменения Системный остепороз УЗИ Паращитовидные желез Увеличение размеров без патологии Стернальная пункция| количество Без патологии плазмоцитов и ретикулоцитовПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Принимая во внимание поставленный и обоснованный диагноз
целесообразно назначение следующего лечения:
Стандартное лечение состоит в применении интермиттирующих курсов
алкилирующих препаратов – мелфалана (8 мг/м'), циклофосфамида
(200 мг/м' в день), хлорбутина (8 мг/м' в день) в сочетании с
преднизолоном (25 – 60 мг/м' в день) в течение 4 – 7 дней каждые
4 – 6 нед. Цитостатический эффект при использовании этих
алкилирующих агентов примерно одинаковый, возможно развитие
перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению
обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение
гиперкальциемии, повышение уровня гемоглобина крови; снижение
уровня сывороточного М-компонента происходит через 4 – 6 нед от
начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. В то
же время экскреция легких цепей уменьшается уже в течение 1-й
недели. С помощью этих средств почти у 60% больных достигается
снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в
3 раза. Не существует единого мнения относительно сроков
проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не
менее 1 – 2 лет при условии эффективности.
Кроме цитостатической терапии, проводят лечение,
направленное на предупреждение осложнений. Для снижения. и
профилактики гиперкальциемии применяют глюкокортикоиды в
сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают
препараты витамина D, кальций и андрогены, для предупреждения
уратной нефропатии – аллопуринол при достаточной гидратации. В
случае развития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом.
Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме
гипервязкости. Сильные боли в костях могут уменьшиться под
влиянием лучевой терапии.
1. Режим: Общий
2. Диета:
· Увеличенное содержание в диете ионов кальция, фосфора, калия..
3. Медикаметозное лечение
· Противоопухолевые средства
Бортезомиб
Обратимо ингибирует химотрипсиноподобную активность протеасомы 26S. Протеасома 26S — крупный белковый комплекс, который катализирует расщепление основных белков и регулирует их внутриклеточные концентрации. Так называемый «убиквитин-протеасомный путь» играет важную роль в регуляции уровня специфических белков, поддерживая таким образом гомеостаз внутри клеток млекопитающих. Ингибируя химотрипсиноподобное действие протеасомы 26S, бортезомиб вызывает торможение протеолиза, приводящего к сложному сигнальному каскаду внутри клетки, нарушение нормального клеточного гомеостаза и, возможно, апоптоз. Эксперименты продемонстрировали, что бортезомиб цитотоксичен для большого числа типов опухолевых клеток in vitro. Он также вызывает задержку роста опухоли in vivo в неклинических моделях опухолей, включая множественную миелому.
· Гипотензивная терапия
Ингибиторы АПФ
Механизм действия: ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):
Rp: Tab.Perindoprili 0,002 N100
S: по одной таблетке утром натощак, при не эффективности возможно увеличение дозы до 2 таблеток, в течении месяца
Rp: Tab.Kaptoprili 0,025 N20
S: Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,
сублингвально (под язык)
Тиазид и тиазидоподобные диуретики: (для выведения жидкости из организма и снижения артериального давления):
Механизм действия: Диуретическое действие препарата обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной (а частично и в дистальной) части извитых канальцев почек; реабсорбция калия и бикарбонатов также угнетается, однако слабее.
Rp.:Tab.Gipothyazidi 0,025 N100
S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак ежедневно
Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):
Rp.Tab.Nifedipini 0,01 N100
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно
· Антиагрегантная терапия
НПВП. Антиагреганты.
Механизм антиагрегантного действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимое ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Антиагрегантный эффект наиболее выражен в тромбоцитах, т.к. они не способны повторно синтезировать циклооксигеназу. Считается, что АСК имеет и другие механизмы подавления агрегации тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях.
Rp: Tab. Aspirini Cardio 0,1 № 30
D.S. по 1 таблетки 1 раз в день
· Лечение стенокардии
Нитраты короткого действия:
Механизм действия - Расширяет кровеносные сосуды (преимущественно коронарные артерии и сосуды мозга), расслабляет гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, желчевыводяших путей и других органов. Наряду со снижением сопротивления коронарных и периферических сосудов нитроглицерин уменьшает венозный возврат крови к сердцу, способствует перераспределению кровотока в миокарде в пользу очага ишемии и уменьшению при инфаркте миокарда очагов ишемического поражения, усиливает инотропную функцию миокарда. Как и другие органические нитраты, нитроглицерин улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде.
Rp: Tab. Nitroglycerini 0,00025 N20
D.S. под язык при приступе стенокардии
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больная: Маковей Валентина Михайловна находится на стационароном лечение в отделении гематологии с 28.09.2016 с клиническим диагнозом: «Множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIА стадия.» Проведено обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, анализ мочи, рентгенография черепа, т/бедренных суставов, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Проходит курс ХТ бортезамибом.
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении средняя продолжительность жизни у больных с II стадией миеломной болезни составляет 2-3 года. При лечении заболевания мегадозной терапией и трансплантацией стволовых кроветворных клеток продолжительность жизни больных может увеличиваться.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
5.10.2016 – Жалобы на слабость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Кожный покров физиологической окраски. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Грудная клетка не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердцаритминые, приглушенные, акцент II тона над аортой,. АД 130/80 мм.рт.ст пульс 72 уд/мин. Язык чистый. Живот правильной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет, венозная сеть не расширена. Живот мягкий б/б ,мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Печень не увеличена, при пальпации край печени не выходит из-под реберной дуги
7.10.2016 - Жалобы на покалывание кистей и стоп.Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Грудная клетка не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритминые, приглушенные, акцент II тона над аортой,. АД 120/80 мм.рт.ст пульс 68уд/мин. Язык чистый. Живот правильной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет, венозная сеть не расширена. Живот мягкий, б/б ,мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Печень не увеличена, при пальпации край печени не выходит из-под реберной дуги
11.10.2016 - Жалобы на тошноту, рвоту. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Видимы слизистые чистые, розовые, влажные. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Грудная клетка не изменена. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердцаритминые, приглушенные, акцент II тона над аортой,. АД 130/80 мм.рт.ст пульс 80 уд/мин. Язык чистый. Живот правильной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет, венозная сеть не расширена. Живот мягкий б/б, мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Печень не увеличена, при пальпации край печени не выходит из-под реберной дуги
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1) Диагностика болезней системы крови.Окороков А.Н.
2)Лекции по госпитальной терапии, гематологии
3)Машковский М.Д Лекарственные средства
4)Кардиология. Национальное руководство
5) http://www.eurolab.ua/diseases/760/