Операции при заболеваниях уха. €

21 $

•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфи­цирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую обо­лочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смо­ченными антисептическим раствором.

Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо-•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абс­цесса с последующим его дренированием; одномоментным радикаль-аым иссечением гнойника вместе с капсулой.

Первый метод подкупает своей относительной простотой и атрав-матичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях.

Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, ес­ли пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них сое­диняют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны сте­рильный изотонический раствор хлорида натрия и различные сте­рильные антисептические растворы в соответствующих концентраци­ях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.).

После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пунк-дий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенно­стей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить еже­дневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня.

При благоприятном течении болезни клинические признаки абс­цесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов.

Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абс­цесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скаль­пелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер-•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сде­лать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишеч­ным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избе­жание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунк­тировать и по возможности опорожнить.

Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желатель­но подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести кон­трастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целена­правленно проводить лечение больного.

Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода-дренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, пер­чаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективны­ми являются полоски из перчаточной резины.

Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции про­изводят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном пе­риоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репа-ративных процессов.

При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы ис­чезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую по­лоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тка­нями наружу.

Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо со­хранять до полного исчезновения патологического отделяемого, от­сутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекра­тить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недо­пустимо.

Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периоди­чески увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*

Глава IV

.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, раз­вития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцес­сов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление но­вых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.

Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хи­рургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люм-бальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцес­са, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека моз­га принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обмен­ных процессов и кислотно-щелочного состояния.

Показания к применению в клинической практике третьего спосо­ба удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную кап­сулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолют-лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источни­ка инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в ото­риноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответст­вующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.

ГЛАВА

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Операции в полости носа

В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирур­гическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений.

Каустика носовых раковин химическими веществами

Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно вы­раженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кис­лоту.

Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 ра­за 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ан­гидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зон­дом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристал­лы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После кау­стики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, олив­ковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных ка­пель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликви­дации реактивных явлений.

Глава V