Як довго повинна тривати противірусна хіміопрофілактика у мешканців і медичного персоналу під час спалахів?

Рекомендації

37. В умовах інституційного спалаху слід продовжувати противірусну хіміопрофілактику протягом 14 днів або протягом 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої людини, в залежності від того, що триває довше (A – II).

Резюме доказів

CDC, численні державні і місцеві органи охорони здоров’я та експерти з боротьби з грипом рекомендують, аби противірусна хіміопрофілактика під час інституційних спалахів грипу тривала не менше, ніж 14 днів, і якщо спостереження показують, що нові випадки продовжують мати місце, хіміопрофілактика повинна тривати протягом 7 днів після останнього виявленого випадку [5, 94, 214, 229]. Одне рандомізоване дослідження, що порівнювало два протоколи противірусної хіміопрофілактики, що використовувалися в будинках для інвалідів під час спалаху грипу, дійшло висновку, що введення противірусних лікарських засобів мешканцям протягом як мінімум 14 днів (і протягом 7 днів після останнього підтвердженого випадку грипу) достатньо для запобігання загостренню спалаху [229].

NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing», (2008)

Резюме

Перелік усіх рекомендацій

Клінічна та економічна ефективність стратегій призначення антибіотиків при респіраторних інфекціях (РІ) наводиться в підрозділі 2.2.3.

.

1.2 Маршрут медичної допомоги з приводу інфекцій дихальних шляхів (NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing», 2008)

При першому зверненні до закладу первинної медичної допомоги, в тому числі до центрів медичної допомоги та відділень невідкладної допомоги, пропонується клінічна оцінка, в тому числі: ● анамнез (симптоми, застосування безрецептурних засобів або самолікування, анамнез попередніх захворювань, відповідні фактори ризику, відповідні супутні хвороби) ● проведення необхідних для встановлення діагнозу обстежень

↓

Адреса пацієнтів або батьків/осіб, які здійснюють догляд, і очікування при узгодженні застосування стратегії трьох антибіотиків (без призначення, відкладене і негайне призначення)

↓ ↓

Узгодження стратегії непризначення антибіотиків або відкладення призначення антибіотиків пацієнтам з гострим середнім отитом, гострим болем у горлі / фарингітом / гострим тонзилітом, застудою, гострим риносинуситом або гострим кашлем / гострим бронхітом.

→

Проте, також слід розглянути стратегію негайного призначення для таких підгруп, в залежності від тяжкості РІ.

Пацієнт має ризик розвитку ускладнень.

↓ ↓ ↓ ↓

Ніяких антибіотиків Запропонувати пацієнтам: ● запевнення, що антибіотики не потрібні негайно, оскільки вони можуть внести невеликі зміни в симптоми і можуть мати побічні реакції, наприклад, діарею, блювання і висип. ● Клінічний огляд, якщо інфекція дихальних шляхів погіршується або стає тривалою

Затримка призначення антибіотиків Запропонувати пацієнтам: ● запевнення, що антибіотики не потрібні негайно, оскільки вони незначною мірою вплинуть на симптоми і можуть мати побічні реакції, наприклад, діарею, блювання і висип. ● пораду щодо затримки призначення, якщо симптоми не зникають або стають значно гіршим ● пораду щодо повторної консультації лікаря, якщо симптоми стають значно гірше, незважаючи на використання затримки призначення антибіотиків. Затриманий рецепт з інструкціями можна дати пацієнту відразу або він може його забрати пізніше.

Ніяких антибіотиків, затримка призначення антибіотиків або негайне призначення антибіотиків Залежно від клінічної оцінки тяжкості також розгляньте стратегію негайного призначення антибіотиків: ● дітям віком до 2 років з двостороннім гострим середнім отитом ● дітям з отореєю, які мають гострий середній отит ● пацієнтам з гострим болем в горлі/гострим тонзилітом, коли є три або більше критеріїв Сентора.

Негайне призначення антибіотиків або подальше обстеження та/або лікування Запропонуйте негайно антибіотики або подальше обстеження / лікування пацієнтів, які: ● системно почувають себе дуже погано ● мають симптоми та ознаки серйозного захворювання та/або ускладнень (зокрема, пневмонії, мастоїдиту, перитонзилярного абсцесу, перитонзилярної флегмони, внутрішньоочних і внутрішньочерепних ускладнень) ● відносяться до групи високого ризику розвитку тяжких ускладнень через вже існуючі супутні хвороби. До них відносяться пацієнти зі значними хворобами серця, легенів, нирок, печінки або нервово-м’язовими хворобами, імуносупресією, муковісцидозом і маленькі діти, які народилися передчасно. ● мають вік понад 65 років з гострим кашлем і двома чи більше наступними критеріями або старше 80 років з гострим кашлем і одним або більше наступним критерієм: ● госпіталізація у попередньому році, ● цукровий діабет 1 або 2 типу, ● гостра серцева недостатність в анамнезі, ● поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів.

Запропонувати всім пацієнтам: • поради про звичайний природний перебіг захворювання і середню загальну тривалість хвороби: ▪ гострого середнього отиту: 4 дні, ▪ гострого болю у горлі / гострого фарингіту / гострого тонзиліту: 1 тиждень, ▪ застуди: 1½ тижні, ▪ гострого риносинуситу: 2½ тижні, ▪ гострого кашлю / гострого бронхіту: 3 тижні. • поради про лікування симптомів, включаючи гарячку (зокрема, анальгетики та жарознижуючі засоби). Для отримання інформації про гарячку у дітей молодше 5 років, див. «Гарячкові захворювання у дітей» (клінічна настанова NICE 47).

NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008)

Огляд

1.3.1 Призначення антибіотиків проти самообмежувальних респіраторних інфекцій у дорослих і дітей при первинній медичній допомозі

Респіраторна інфекція (РІ) визначається як будь-яка інфекційна хвороба верхніх або нижніх дихальних шляхів. Інфекції верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) включають застуду, ларингіт, фарингіт/тонзиліт, гострий риніт, гострий риносинусит і гострий середній отит. Інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) включають гострий бронхіт, бронхіоліт, пневмонію та трахеїт. Як правило, антибіотики прописуються для лікування РІ у дорослих та дітей при первинній медичній допомозі. Дані загальної практики в Англії та Уельсі показують, що чверть населення щороку відвідує своїх сімейних лікарів через РІ (Ешворт і співавт. 2005). РІ є причиною 60% випадків призначення антибіотиків у загальній практиці і це становить значне економічне навантаження для національної системи охорони здоров’я. Річні витрати на призначення лише проти гострого кашлю перевищують 15 мільйонів фунтів (Lindbaek 2006).

Існують дані рандомізованих плацебо-контрольованих випробувань (РКВ), що антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшої частини РІ у дорослих і дітей (див. розділ 2). До таких відносяться гострий середній отит (ГСО), гострий кашель/гострий бронхіт, гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, гострий риносинусит та застуди. Ці стани значною мірою самообмежувальні, а ускладнення за відсутності антибіотичної терапії малоімовірні. Таким чином, ці п’ять загальних РІ знаходяться в центрі уваги даної настанови. Нераціональне призначення антибіотиків має потенціал для збудження медикаментозно-індукованих побічних реакцій, призводить до поширення стійких до антибіотиків організмів в суспільстві і збільшення кількості первинних медичних консультацій через захворювання легкого ступеня (Постійний медичний консультативний комітет 1998).

Для пацієнтів з РІ при первинній медичній допомозі або першому контакті з медичним співробітником (наприклад, спеціалістом невідкладної допомоги або швидкої медичної допомоги) може бути використано три різні стратегії лікування антибіотиками: відмова від лікування антибіотиками; віднесене у часі (або відкладене) призначення антибіотиків (при якому застосування антибіотиків дозволяється через певний часовий проміжок у випадку симптоматичного погіршення), а також негайне призначення антибіотиків. Рішення, погоджене лікарем і пацієнтом, залежить як від оцінки фахівцем-медиком ризику ускладнень у разі утримання від прийому антибіотиків, так і від очікувань пацієнтів відносно призначення антибіотиків (Britten N та ін. 2008; Butler та ін. 1998). Перевага відстроченого призначення у порівнянні зі стратегією відмови від призначення полягає у тому, що вона передбачає «запобіжне лікування» для незначної кількості пацієнтів, у яких можуть розвиватися ускладнення, і тому, що пацієнти, які очікують призначення антибіотиків, можуть бути більш схильними погодитися з таким курсом лікування, ніж з повною відмовою від застосування антибіотиків. Саме тому відкладене призначення є важливою стратегією лікування з метою скорочення кількості призначення недоречних антибіотиків (Little 2005).

Схеми призначення антибіотиків для РІ широко варіюють у загальній практиці. Хоча схеми з затримкою призначення і відмовою від призначення активно лобіювались з кінця 1990-х років (Little 2005), неясно, якою мірою вони були прийняті на рівні первинної медичної допомоги в Англії та Уельсі.

В даний час немає національних клінічних рекомендацій у Великобританії, що стосуються застосування антибіотиків у первинній медичній допомозі для РІ, які можуть мати самообмежувальний характер. Отже, існує потреба у рекомендаціях для первинної медичної допомоги та інших медичних працівників першого контакту (сімейних лікарів, медсестер-практиків, фармацевтів і тих, хто працює у відділеннях невідкладної допомоги) щодо:

- того, які РІ не потребують негайного лікування,

- того, яка стратегія лікування антибіотиками може бути запропонована після прийняття рішення, що пацієнт не вимагає негайного лікування антибіотиками,

- клінічної та економічної ефективності відкладеної антибіотичної або безантибіотичної терапії під час медичної допомоги для забезпечення належного використання антибіотиків при РІ.

Ця коротка клінічна настанова спрямована на поліпшення якості надання медичних послуг дорослим та дітям (від 3 місяців і старше), для яких негайне призначення антибіотиків не є клінічним показанням, шляхом напрацювання науково-обґрунтованих рекомендацій щодо стратегії застосування антибіотиків. Однак, ця настанова не поширюється на деталі режимів антибіотикотерапії вищезазначених п’яти РІ. Медичні працівники повинні звертатись до Британської національної рецептурної книги при виборі антибіотика і його дозування.

1.3.2 Програма короткої клінічної настанови NICE

«Призначення антибіотиків проти самообмежувальних інфекцій дихальних шляхів у дорослих і дітей при первинній медичній допомозі» (клінічна настанова NICE 69) є короткою клінічною настановою NICE.

Для повного пояснення цього процесу див. www.nice.org.uk/guidelinesmanual.

1.3.3 Використання даної настанови

Цей документ призначений для працівників первинної медичної допомоги та місцевих закладів охорони здоров’я, де відбувається особистий контакт між пацієнтом і медичним працівником. Ці заклади включають заклади загальної практики (поліклініки), місцеві аптечні заклади, центри вільної медичної допомоги, чергові заклади охорони здоров’я та відділення невідкладної допомоги, де надається первинна медична та сестринська допомога. Цільова група населення – дорослі та діти (від 3 місяців і старше), які не потребують негайного призначення антибіотиків.

Це повна версія настанови. Вона доступна на www.nice.org.uk/CG069. Видається також зведена версія даної настанови: «Розуміння настанови NICE» (версія для пацієнтів і піклувальників) і короткий посібник (для медичних працівників). Вони також доступні за адресою www.nice.org.uk/CG069.

1.3.4 Використання рекомендацій та супутня доказова база

ГРН зробила огляд доказів по кожному клінічному питанню, по якому отримала звіт по клінічним даним і, при необхідності, економічні обґрунтування, отримані під час дослідження та оцінки подібної інформації. Виходячи з цієї інформації, ГРН змогла сформувати рекомендації настанови. Зв’язок між доказами і рекомендаціями ГРН явно висвітлений і супроводжується клінічними доказами.