Повреждения груди и живота.
Повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые. При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии.
Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние раненых.
Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и неосложненные переломы. При неосложненных переломах ребер легкие и плевра не повреждаются.
При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле и чихании. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.
Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении.
Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднении дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение смещение отломков,определяющееся в первые минуты при пальпации. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на носилки со щитом в положении на спине.
При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжелые осложнения:околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, сепсис, анаэробная инфекция,травматические плеврит и пневмония.
Среди проникающих ранений груди различают:
* без открытого пневмоторакса
* с открытым пневмотораксом
* с клапанным пневмотораксом
Пневмоторакс - патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры.
Закрытый пневмоторакс чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Поврежденное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает легкое. Как правило, имеет место пневмогематоракс (в плевральной полости вместе с воздухом скапливается и кровь). Пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки,усиливающиеся даже при поверхностном дыхании,чувство нехватки воздуха. При пальпации определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения, а при дыхательных движениях грубый хруст,обусловленный смещением костных отломков ребер. При снятии одежды в первые минуты можно на глаз определить смещение "реберного клапана" при дыхании. В последующем развивается выраженная припухлость за счет скопления воздуха в подкожной клетчатке и межмышечных промежутках.
Первая медицинская помощь: наложение защитной повязки, анальгетики, сердечные средства.
Первая доврачебная помощь: обезболивание, исправление повязок, дача кислорода, симптоматические средства.
Первая врачебная помощь:исправление повязок, остановка наружного кровотечения,противошоковые мероприятия.
Квалифицированная помощь: зависит от общего состояния пострадавшего и характера повреждений.
Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием,когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с атмосферой. В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное,при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к кардиопульмональному шоку. Из общих симптомов следует отметить выраженную дыхательную недостаточность. Число дыханий достигает 26 и более в минуту, дыхание поверхностное,характерно кровохарканье. Тахикардия, снижение АД. Выделяют местные признаки:в области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.
Первая медицинская помощь: наложение герметичной (окклюзионной) повязки.
Доврачебная помощь: исправление повязки, обезболивание, борьба с гипоксией.
Первая врачебная помощь: контроль герметичности повязки. При выраженном расстройстве дыхания - ваго-симпатическая блокада. Обезболивание, сердечно-сосудистые средства.
Квалифицированная помощь: зависит от характера повреждения и состояния пострадавшего.
Клапанный пневмоторакс - прогрессирующее скопление воздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдахе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все более поджимая ткань легкого, а затем смещает средостение в здоровую сторону. Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным. Резко нарушается деятельность сердца: развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна гнусавость. С каждым последующим вдохом состояние пострадавшего утяжеляется.
На этапе первой медицинской помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. Первая доврачебная помощь заключается в наложении герметизирующей окклюзионной повязки, даче ислорода, анальгетиков. Срочная транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с кислородным ингалятором (кислородной подушкой).
Первая врачебная помощь:срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха.
Квалифицированная помощь: дренаж плевральной полости. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении или безуспешности дренирования плевральной полости.
Травматические повреждения органов брюшной полости относят к тяжелым повреждениям.
Закрытые травмы живота в 30% случаев сопровождаются разрывами селезенки, печени или сочетанием их повреждений.
Ведущим в клинической картине разрыва печени являются симптомоком плексы шока и внутреннего кровотечения. Больные бледны, возбуждены, отмечается цианоз конечностей, частый малый пульс, снижение АД, в тяжелых случаях прострация. Больные лежат на правом боку, изменение положения тела резко ухудшает самочувствие.
При разрыве селезенки преобладают явления шока и внутреннего кровотечения. Симптомы острой кровопотери нарастают быстро и доминируют. Пострадавшие жалуются на боли в левой половине живота, отдающие в левое плечо и область плечевого пояса. Дыхание поверхностное, глубокий вдох обрывается в результате усиления болей. Положение вынужденное на левом боку с приведенными к животу ногами. Отмечаются выраженная бледность, головокружение,нарастающая слабость, частый пульс, АД низкое. Живот напряжен в левой половине,резко болезненный,выявляются симптомы раздражения брюшины.
Тупая травма живота часто сопровождается разрывами желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Клиническая картина характеризуется быстрым развитием воспаления брюшины. Появляются резкие боли, распространяющиеся по всему животу,позже присоединяется рвота. Отмечается задержка стула, вздутие живота, неотхождение газов. Отмечается повышение температуры тела, напряжение и болезненность передней брюшной стенки,появление признаков перитонита.
Больных с подозрением на повреждение полого или паренхиматозного органа необходимо экстренно доставить в хирургическое отделение. Противопоказаны согревание живота и очистительные клизмы. Транспортировать таких больных нужно на носилках в положении лежа,к животу целесообразно приложить пузырь со льдом.
Открытые повреждения внутренних органов брюшной полости возникают при колото-резаных или огнестрельных ранениях живота.
Открытые повреждения печени,селезенки,полых органов проявляются признаками перитонита, наружного и внутреннего кровотечения. Достоверный симптом повреждения внутренних органов - истечение из раны желчи при разрыве печени, съеденной пищи или желудочного сока - при травме желудка, кишечного содержимого - при повреждениях кишки.
В клинической картине открытых повреждений живота превалируют симптомы перитонита, через рану могут выпадать внутренние органы. Открытые повреждения полых органов протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины.
Первая доврачебная помощь сводится к следующему:кожу живота вокруг раны необходимо обработать антисептическим раствором, выпавшую петлю кишки или орган не вправлять,а бережно обернуть стерильной салфеткой, обильно смоченной изотоническим раствором NaCl, наложить асептическую повязку. Раненым в живот нельзя давать пить и есть, необходимо срочно транспортировать в хирургический стационар лежа на щите.
КЛАССИФИКАЦИЯ
С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:
· Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
· Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.
Клиническая классификация
Согласно классификации травм живота (Савельев В.С.) [1] различают:
По характеру повреждающего агента:
• механическая травма;
• термическая травма;
• химическая травма;
• лучевая травма;
• комбинированная – сочетание двух и более видов энергий.
По распространенности (масштабности) травмы:
• изолированная травма живота;
• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата. По характеру травмы:
Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
Непроникающая в брюшную полость:
• без повреждения органов БП;
• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Проникающая в брюшную полость:
• без повреждения органов БП;
• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Закрытая (тупая) травма:
• брюшной стенки;
• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;
• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева;
• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;
• головокружение, потемнение в глазах – признаки острой анемии.
Анамнез: указание на травму.
Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.
При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.
В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.
Физикальное обследование
Общий осмотр:
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• холодный пот;
• частое поверхностное дыхание;
• частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого наполнения;
• низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление;
• сухость языка – частый симптом при травме полых органов;
• макрогематурия – признак кровотечения, обусловленное травмой почки;
• вздутие живота:
• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;
• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;
• резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы;
• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;
• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;
• прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.
При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.
Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.
Пальпация и перкуссия живота:
• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;
• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации – признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;
• положительный симптом Куленкампфа – болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;
• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);
• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы;
• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.
Аускультация живота:
Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.
Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.
Лабораторные исследования:
• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;
• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);
• повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;
• повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени;
• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия – для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;
Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны –
УЗИ – КТ –Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы – Экскреторная урография – Контрастная цистографияУретрография – Ангиография – Диагностическая лапароскопия
Тактика оказания медицинской помощи
Неотложная помощь:
1. Предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
2. Наложение асептической защитной повязки при наличии раны брюшной стенки.
3. В случае закрытой травмы живота при наличии признаков углубляющегося геморрагического шока следует заподозрить профузное интраперитонеальное кровотечение - двумя ладонями с силой придавливают переднюю брюшную стенку по направлению к позвоночнику; помощник вначале под одну ладонь, затем под вторую ладонь проталкивает плотный предмет, по площади соответствующий передней поверхности живота (фанера, дощечка, книга), при непрекращающемся давлении, после чего производится циркулярная фиксация указанного предмета к туловищу ремнями*.
4. При эвентрации 1-3 петель кишечника или сальника сквозь рану брюшной стенки, указанные органы в брюшную полость не вправляют, а укрывают несколькими слоями влажной стерильной повязки, которые циркулярно фиксируют к туловищу без излишнего затягивания (опасность ишемизации и травматизации эвентрированных органов!).
5. При обширной эвентрации органов брюшной полости следует (после введения 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина) двумя руками расширить и приподнять края дефекта брюшной стенки, после чего помощник должен аккуратно, хотя бы частично, погрузить выпавшие органы в брюшную полость; затем накладывается асептическая повязка, которая бинтами циркулярно фиксируется к туловищу без излишнего натяжения*.
6. В случае выпадения петли кишки сквозь небольшой дефект брюшной стенки и последующего ее ущемления следует (после введения 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина) устранить ущемление путем небольшого рассечения существующего дефекта брюшной стенки*.
7. При наличии дефекта в стенке выпавшего органа следует несколько подтянуть указанный орган в рану, ограничить асептическими салфетками и фиксировать к брюшной стенке во избежание его последующего погружения в брюшную полость.
8. Обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
9. Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК (если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт.ст.).
10. При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в.
11. Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
12. При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
13. Интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени.
14. Транспортная иммобилизация (по показаниям).
16. Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении в профильную больницу.
Восполнение кровопотери:
1. Если артериальное давление не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин. – пентакрахмал 500,0 мл.
2. При шоке I-II степени внутривенно струйно до 800-1000 мл полиионных растворов (ацесоль, трисоль, лактасоль).
3. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное внутривенное введение полиглюкина 400,0 мл и пентакрахмала 400,0 мл до стабилизации артериального давления на уровне 90-100 мм рт. ст.
4. При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - допамин 200 мг в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг внутривенно.
Показания к искусственной вентиляции легких:
- апноэ;- остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;- декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений менее 12 и более 30);- травматический шок III степени.
Показания к экстренной госпитализации: пострадавшие с тупой травмой живота, открытыми повреждениями живота подлежат обязательной госпитализации.
Перечень основных медикаментов:
1. *Пентакрахмал 500,0 мл, фл.2. *Декстроза 5% - 400,0 мл, фл.3. *Лорноксикам 8 мг, фл.4. *Фентанил 0,005% - 2,0 мл, амп.5. *Атропина сульфат 0,1% - 1,0 мл, амп.6. *Натрия оксибат 20% - 10,0 мл, амп.7. *Ацесоль 400,0 мл, фл.8. *Допамин 0,5% - 5 мл, амп.9. *Преднизолон 30 мг, амп.10. * Натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл, амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Полиглюкин 400,0 мл, фл.
2. *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, фл.