Склеродермия (системный прогрессирующий склероз)

Склеродермия – хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани с развитием распространенного фиброза.

• Наиболее часто встречается у молодых женщин.

• Характерны поражения кожи, легких, желудочно-ки­шечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также син­дром Рейно.

В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотне­нию и малоподвижности: появляется маскообразность лица, “кисет” вокруг рта, склеродактилия с укорочением и дефор­мацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии.

В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием “сотового” легкого, характерны васкулиты.

В сердце развивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз — “склеродермическое серд­це”.

В желудочно-кишечном тракте и пищеводе выраженные склеротические изменения подслизистого и мышечных слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики, ат­рофия слизистой оболочки — к развитию синдрома недоста­точного всасывания.

В почках деструктивные артериолиты часто обусловлива­ют развитие кортикальных некрозов и острой почечной недо­статочности.

Осложнением у больных склеродермией наиболее часто является недостаточность тех органов и систем, в кото­рых наиболее выражены склеротические процессы.

УЗЕЛКОВЫЙПЕРИАРТЕРИИТ (УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ)

• У 30 % больных обнаруживается связь с вирусом гепа­тита В.

• Характеризуется некротическим иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра.

• Типичен некроз средней оболочки сосуда (медии) и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединением тромбоза.

• Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов.

• Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт и ЦНС.

• В почках возникают иммунокомплексный артериолит и гломерулонефрит, инфаркты. Поражения почек и арте­риальная гипертензия чаще всего служат причиной смерти при узелковом периартериите. Поражение коронарных артерий сердца приводит к ишемическим повреждениям миокарда. Поражение скелетно-мышечной системы проявляется миалгиями, артралгиями или артритами. Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальны­ми болями. Возможно развитие гангрены.

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА

• Чаще развивается у женщин среднего и пожилого воз­раста.

• Характерны:

а. “Сухой синдром”:

q ксеростомия (сухой рот);

q ксерофтальмия (сухие глаза), кератоконъюнктивит.

б. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез вследствие диффузной инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками, которые частично или полностью замещают ткань железы.

в. Изменения, напоминающие ревматоидный артрит или другие ревматические болезни (системную красную волчанку, склеродермию и др.).

• В крови выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия.

• Часто развиваются злокачественные лимфомы.

ВОПРОСЫ

1. Выберите наиболее полное определение ревма­тических болезней.

а. Диффузные болезни соединительной ткани.

б. Болезни с системными проявлениями.

в. Коллагеновые болезни.

г. Болезни соединительной ткани с иммунными наруше­ниями.

д. Болезни соединительной ткани.

2. Перечислите болезни из группы ревматических.

а. Болезнь Марфана.

б. Синдром Шегрена.

в. Узелковый периартериит.

г. Гранулематоз Вегенера.

д. Болезнь Шегрена.

3. Перечислите болезни из группы ревматических.

а. Болезнь Винивартера—Бюргера.

б. Болезнь Шегрена.

в. Системная красная волчанка.

г. Болезнь Бехтерева.

д. Болезнь Сокольского—Буйо.

4. Перечислите болезни из группы ревматических.

а. Системная склеродермия.

б. Миастения.

в. Дерматомиозит.

г. Болезнь Рейно.

д. Ревматоидный полиартрит.

5. Укажите клинико-морфологические особеннос­ти ревматических болезней.

а. Наличие очага хронической инфекции.

б. Нарушение иммунного гомеостаза.

в. Генерализованный васкулит.

г. Системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани.

д. Преимущественно острое течение.

6. Назовите факторы, имеющие значение для раз­вития системной красной волчанки.

а. Инфекция.

б. Курение.

в. Инсоляция.

г. Лекарственная непереносимость.

д. Генетические факторы.

7. У женщины 45 лет с детства наблюдается рев­матический митральный порок сердца. В пос­ледние годы предъявляет жалобы на одышку и отеки на ногах, пальпируется увеличенная Пе­чень. Смерть от нарастающей сердечной недо­статочности. Какие изменения в органах могли быть обнаружены на вскрытии?

а. Бурая индурация легких, мускатный фиброз печени.

б. Возвратно-бородавчатый эндокардит.

в. “Панцирное сердце”.

г. “Волосатое сердце”.

д. Утолщение и укорочение хордальных нитей створок митрального клапана.

8. Назовите фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматических болезнях.

а. Диффузные клеточные реакции, гранулематоз.

б. Образование циркулирующих иммунных комплексов.

в. Амилоидоз, склероз.

г. Казеозный некроз, гранулематоз.

д. Мукоидное набухание, фибриноидный некроз.

9. Для каждого из перечисленных заболеваний (1, 2, 3, 4, 5) выберите характерные клинико-морфо­логические проявления (а, б, в, г, д).

1. Ревматоидный артрит.

2. Системная склеродермия.

3. Болезнь Бехтерева.

4. Системная красная волчанка.

5. Болезнь Шегрена.

6. Узелковый периартериит.

а. Преимущественное поражение сердца и сосудов; преходящие асимметричные артриты; часто начало после перенесенной ангины.

б. Множественное и симметричное поражение суста­вов; деформация и фиброзно-костные анкилозы; аутоантитела, направленные против собственных IgG; частое присоединение амилоидоза с хроничес­кой почечной недостаточностью.

в. Поражение кожи, легких, почек; синдром Рейно; маскообразное лицо; фиброз стенки пищевода с на­рушением его моторики.

г. Анкилозирующий спондилоартрит; амилоидоз с раз­витием хронической почечной недостаточности.

д. Эритема в форме бабочки на коже лица; гломерулонефрит; бородавчатый эндокардит.

е. “Сухой синдром” (ксеростомия, ксерофтальмия), кератоконъюнктивит.

ж. Поражение артерий мелкого и среднего калибра, почек; частое осложнение — ишемическое пораже­ние кишечника, возможна гангрена конечностей.

10. Выберите заболевания (1, 2, 3, 4, 5), в разви­тии которых могут иметь значение перечис­ленные ниже факторы (а, б, в, г, д).

1. Ревматизм.

2. Болезнь Бехтерева.

3. Системная красная волчанка.

4. Узелковый периартериит.

а. b-гемолитический стрептококк группы А, реакции перекрестно-реагирующих антигенов и антител.

б. Инсоляция, антинуклеарные антитела, лекарствен­ная непереносимость.

в. Гаплотип HLA-B-27.

г. Наиболее вероятна связь с вирусом гепатита В.

11. Выберите клинико-анатомические формы рев­матизма (1), наиболее часто встречающуюся форму (2).

а. Кардиоваскулярная.

в. Спастическая.

г. Полиартритическая.

д. Церебральная.

е. Нодозная.

12. Для каждой из форм ревматического клапанно­го эндокардита (1, 2, 3, 4) выберите характер­ные морфологические проявления (а, б, в, г, д).

1. Диффузный (вальвулит).

2. Острый бородавчатый.

3. Возвратно-бородавчатый.

4. Фибропластический.

а. Мукоидное набухание.

б. Фибриноидный некроз.

в. Утолщение, склероз и гиалиноз створок клапанов.

г. Лимфогистиоцитарная инфильтрация.

д. Нежные тромботические наложения в виде бисера.

е. Массивные тромботические наложения в виде поли­пов.

13. Для диагностики какого из перечисленных ниже заболеваний имеет значение обнаружение антигена гистосовместимости HLA-B-27?

а. Ревматоидный полиартрит.

б. Анкилозирующий спондилоартрит.

в. Системная красная волчанка.

г. Болезнь Шегрена.

д. Узелковый периартериит.

14. При системной красной волчанке могут наблю­даться все перечисленные ниже признаки, за ис­ключением:

а. Гломерулонефрит.

б. Артралгии и артриты.

в. Поражение кожи.

г. Эндокардит.

д. Часто обнаруживается антиген вируса гепатита В (HBS-Ag).

15. Для болезни Шегрена характерны все перечис­ленные ниже проявления, за исключением:

а. Ксеростомия.

б. Ксерофтальмия.

в. Инфильтрация слюнных желез лимфоидными и плаз­матическими клетками.

г. Гипогаммаглобулинемия.

д. Системное поражение соединительной ткани.

16. Для ревматизма характерны все перечислен­ные ниже проявления и связанные с ним заболе­вания, за исключением:

а. Митральный стеноз.

б. Недостаточность митрального клапана.

в. Стеноз устья аорты.

г. Стеноз легочной артерии.

д. Инфекционный эндокардит.

17. С каким из представленных проявлений ревма­тизма чаще всего связана смерть на ранних стадиях ревматизма?

а. Перикардит.

б. Эндокардит.

в. Миокардит.

г. Присоединившийся септический эндокардит.

д. Кардиосклероз.

18. Для воспаления каждой из оболочек сердца (1, 2, 3) при ревматизме выберите соответствую­щие им морфологические изменения (я, б, в, г, д, е).

1. Эндокардит.

2. Миокардит.

3. Перикардит.

а. Серозный, фибринозный (“волосатое” сердце).

б. Экссудативный очаговый и диффузный.

в. Узелковый продуктивный.

г. Острый бородавчатый, возвратно-бородавчатый.

д. Фибропластический.

е. Полипозно-язвенный.

19. Какие положения верны для образования, пред­ставленного на рис. 24?

а. Очаг казеозного некроза в центре.

б. Развивается при ревматизме, называется гранулемой Ашоффа — Талалаева.

в. Основную массу клеток составляют макрофаги — клетки Аничкова.

г. Через 3—4 мес. приводит к диффузному мелкоочагово­му кардиосклерозу.

д. Является выражением узелкового продуктивного мио­кардита.

20. У женщины 30 лет с детства наблюдается рев­матический порок сердца. В последние годы часто возникают эпизоды сердечно-сосудистой недостаточности. Поступила в клинику с при­знаками активного ревматизма. На фоне на­растающей сердечно-сосудистой недостаточ­ности развилась левосторонняя гемиплегия. Выберите положения, верные для данной ситуа­ции.

а. У больной церебральная форма ревматизма.

б. У больной кардиоваскулярная форма ревматизма.

в. В сердце — возвратно-бородавчатый эндокардит.

г. В сердце — острый бородавчатый эндокардит.

д. В сердце — диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

ОТВЕТЫ

1. г. “Болезни соединительной ткани с иммунными нару­шениями” — наиболее полное определение ревматических болезней, отражающее их основное морфологическое прояв­ление и патогенез. “Диффузные болезни соединительной ткани” — термин, который стали применять лишь в послед­нее время для обозначения некоторых ревматических болез­ней (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит). Термин “коллагеновые болезни” устарел. Ответы “б” и “д” неполные.

2. в, д. Болезнь Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани, обусловленное дефицитом фибриллина — гликопротеинового компонента микрофибрилл; прояв­ляется поражениями скелета, зрительными и сердечно-сосу­дистыми расстройствами; к ревматическим болезням отноше­ния не имеет. Синдром Шегрена имеет сходные с болезнью Шегрена симптомы, однако является выражением других но­зологических форм. Гранулематоз Вегенера — болезнь неиз­вестной этиологии, характеризующаяся некротизирующимся гранулематозным васкулитом с преимущественным пораже­нием сосудов (мелких артерий и вен) дыхательных путей, почек и других органов; к ревматическим болезням не отно­сится.

3. б, в, г, д. “Болезнь Сокольского — Буйо” — второе на­звание ревматизма. Болезнь Винивартера—Бюргера, или облитерирующий тромбангиит, — острое воспаление мелких и средних артерий конечностей, распространяющееся на приле­жащие вены и нервы; часто приводит к гангрене; связано с курением; чаще возникает у молодых мужчин.

4. а, в, д. Миастения — аутоиммунное заболевание, при котором появляются аутоантитела к ацетилхолиновым рецеп­торам нейромышечных синапсов. Болезнь Рейно к ревмати­ческим болезням не относится; характеризуется повторяю­щимся вазоспазмом мелких артерий и артериол, сопровожда­ющимся побледнением или цианозом кожи чаще пальцев рук и ног, познабливанием; болеют молодые женщины. Синдром Рейно клинически сходен с болезнью Рейно, но возникает вторично по отношению к другим заболеваниям, в частности ревматическим: характерен для системной красной волчанки и системной склеродермии.

5. а, б, в, г. Ревматические болезни характеризуются хро­ническим волнообразным течением, для которого характерно чередование периодов ремиссий и обострений.

6. а, в, г, д. Все из перечисленных факторов, за исключе­нием курения, имеют выраженную связь с системной красной волчанкой.

7. а, в, д. Смерть наступила от хронической сердечной не­достаточности, поэтому закономерно обнаружение на вскры­тии бурой индурации легких и мускатного фиброза печени, являющихся следствием хронического венозного полнокро­вия. Поскольку в условиях задачи нет упоминания о каких-либо признаках обострения ревматизма, обнаружение на вскрытии возвратно-бородавчатого эндокардита маловероят­но. В представленной ситуации находят порок сердца (как исход ранее перенесенных эндокардитов): резкое утолщение, склероз, гиалиноз, обызвествление и сращение створок кла­панов. Как правило, хорды при этом укорочены и утолщены (вследствие перенесенных ранее хордальных эндокарди­тов) — признак, помогающий установить ревматическую природу порока сердца. Также может быть обнаружено “пан­цирное сердце” — замурованное в гиалинизированную обызвествленную соединительную ткань как следствие перене­сенных фибринозных перикардитов. Обнаружение же “воло­сатого сердца” — фибринозного перикардита вне обострения сомнительно.

8. а, д. Системная дезорганизация соединительной ткани при ревматических болезнях складывается из мукоидного и фибриноидного набухания, клеточных реакций, которые могут быть диффузными или гранулематозными, и склероза. Ни амилоидоз, ни казеозный некроз не являются характерными для этих болезней. Вторичный амилоидоз может осложнять некоторые из них (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), однако и в этом случае его нельзя считать фазой дезорганизации со­единительной ткани при ревматических болезнях. Образова­ние циркулирующих иммунных комплексов — это звено па­тогенеза этих болезней, свидетельствующее об иммунных на­рушениях.

Б; 2 в; 3 г; 4 д; 5 е; 6 ж.

10. 1 а; 2 в; 3 б; 4 г. Ревматизм часто возникает после перенесенных стрептококковых ангин и скарлатины, что под­тверждает роль стрептококковых инфекций в его развитии. В возникновении иммунных нарушений при ревматизме боль­шое значение придают реакциям перекрестие реагирующих антигенов и антител, поскольку доказана общность некото­рых антигенов b-гемолитического стрептококка с некоторыми антигенами человека. Для болезни Бехтерева (спондилоартрит) характерен антиген гистосовместимости HLA-B-27. Связь с вирусным гепатитом В прослеживается у 30 % боль­ных узелковым периартериитом.

11. 1 а, г, д, е; 2 а. Перечисленные формы составляют все возможные клинико-морфологические формы ревматизма. Из них наиболее часто наблюдается кардиоваскулярная.

12. 1 а; 2 а, б, г, д; 3 а, б, в, г, д; 4 а, в, г. Диффузный эндокардит (вальвулит Талалаева) наблюдается при первых атаках ревматизма; для него характерно только мукоидное набухание, которое выявляют в гистологических препаратах в виде сиренево-розовых очагов при окраске толуидиновым синим — эффект метахромазии. Острый бородавчатый эндо­кардит также возникает при первых атаках ревматизма, одна­ко для него характерны более грубые поражения створки с повреждением эндотелия и тромботическими наложениями (бородавки). Возвратно-бородавчатый и фибропластический эндокардит отмечается у больных, у которых неоднократно возникали атаки ревматизма, поэтому при этих видах эндо­кардита наблюдается весь спектр изменений, характеризую­щий системную дезорганизацию соединительной ткани, вклю­чая склероз. Однако возвратно-бородавчатый эндокардит в отличие от фибропластического сопровождается тромбообразованием на створках (бородавки).

13. б. Антиген гистосовместимости HLA-B-27 обнаружива­ют более чем у 90 % больных анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), что позволяет использовать антиген HLA-B-27 как один из диагностических признаков этого заболевания. Другие названные заболевания также от­носятся к аутоиммунным, и при них обнаруживают связь с другими гаплотипами HLA.

14. д. Антиген вируса гепатита В определяют у ^ боль­ных с узелковым периартериитом, но не при системной крас­ной волчанке. Гломерулонефрит — наиболее типичное и тя­желое проявление ее. Из кожных проявлений наиболее ха­рактерны эритема в форме бабочки на лице и повышение чув­ствительности к УФО. Иногда при системной красной вол­чанке встречается бородавчатый эндокардит Либмана— Сакса, который отличается от бородавчатых ревматических эндокардитов тем, что тромботические наложения при нем появляются по обеим сторонам створок.

15. г. Ксеростомия (сухой рот), ксерофтальмия (сухие глаза — сухой кератоконъюнктивит) и системное поражение соединительной ткани, напоминающее таковое при других ревматических болезнях, например при ревматоидном артри­те, - наиболее типичные проявления болезни Шегрена. Другие характерные проявления — увеличение слюнных желез вследствие диффузной лимфоидно-плазмоцитарной инфильт­рации и поликлональная гипергаммаглобулинемия.

16. г. Клапаны легочной артерии чрезвычайно редко пора­жаются при ревматизме, и стеноз легочной артерии, как пра­вило, имеет врожденный характер. Наиболее часто при ревматизме поражаются митральный и аортальные клапаны. На склерозированных клапанах возможно развитие инфекцион­ного (септического) эндокардита.

17. в. Наиболее частая причина смерти больных ревматиз­мом на ранних этапах его развития — острая сердечная недо­статочность, связанная с миокардитом.

18. 1 г, д; 2 б, в; 3 а. Эндокардит при ревматизме Может быть острым бородавчатым и возвратно-бородавчатым, но не полипозно-язвенным. Последний характерен для септическо­го (бактериального) эндокардита. Ревматические миокарди­ты могут быть узелковыми продуктивными (гранулематозными) — наиболее типичное проявление миокардита у взрос­лых и экссудативными (очаговыми и диффузными), которые чаще встречаются у детей. Перикардит при ревматизме может быть серозным или фибринозным. Последний сопровождает­ся макроскопической картиной “волосатого сердца”.

19 б, в, г, д. На рис. 24 представлена гранулема Ашоффа—Талалаева (названная так в честь авторов, описавших ее морфогенез), являющаяся выражением узелкового продук­тивного миокардита, наиболее характерной формой миокар­дита у взрослых. Основную массу клеток гранулемы состав­ляют макрофаги с крупными ядрами (“глазастые клетки”) — макрофаги Аничкова.

20. б, в, д. У больной, без сомнения, кардиоваскулярная форма ревматизма, наиболее часто встречающаяся из всех его форм. Внезапно возникшую гемиплегию в период обострения ревматизма логичнее связать с возвратно-бородавчатым эндо­кардитом и тромбоэмболией со створок клапана (ревматичес­кие эндокардиты чаще поражают створки митральното или аортальных клапанов) в сосуды мозга с развитием ишемичес­кого инфаркта. Церебральная же форма ревматизма возника­ет в основном в детском возрасте и связана с васкулитами. Ее основное проявление — хорея. Острый бородавчатый эндо­кардит возникает при первых атаках ревматизма, а не на фоне порока. У больной, длительно страдающей ревматиз­мом, закономерно развитие диффузного мелкоочагового кар­диосклероза в исходе ранее перенесенных ревматических миокардитов.