V. По характеру раневого канала. Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю

РАНЫ

Лекция

Томск – 2010 г.

-2-

Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. Можно утверждать, что лечение ран – это одна из основных проблем хирургии.

Существует множество самых разнообразных методов и способов лечения ран. Но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью.

Учение о ранах и раневой инфекции складывается из трех основных разделов, неразрывно связанных друг с другом:

I. Биологических законов заживления раны и патогенеза раневой инфекции

II. Клинико-лабораторных объективных критериев оценки течения раневого процесса

III. Лечения ран.

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Из папирусов стало известно, что за 3000 лет до нашей эры египтяне использовали для лечения ран мед, масло, вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

В XVI веке Амбруаз Паре (1509 – 1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал ушивание ран.

Пьер-Жозеф Дезо настаивал на рассечении, обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основным принципом хирургической обработки ран.

Большое значение имеют работы А.Чаруковского, который пишет, что «любую рану надо превратить в резаную и лечить скоросоединительно».

К середине XIX века были обоснованы методы, ставшие в дальнейшем основными принципами лечения ран.

· Необходимость широкого рассечения раны и иссечения нежизнеспособных тканей

· Целесообразность хорошего дренирования ран

· Ускорение заживления ран при наложении швов

Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанные с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т.Бильрота и т.д.

В 1848 г. И.Земмельвейс предложил использовать хлорную известь, в 1867 г. Д. Листер – карболовую кислоту.

Идея первичной хирургической обработки принадлежит русскому хирургу К.К.Рейеру. Теоретически обосновал возможность лечения инфицированных ран асептическими повязками М.Я.Преображенский.

В 1868 году немецкий хирург П.Л.Фридрих в экспериментах на животных, изучив закономерности микробной инвазии при открытых

-3-

повреждениях, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает вглубь тканей не сразу, а через 6-8 часов. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобно чистой операционной ране, её можно зашить и получить заживление первичным натяжением. Так была обоснована ранняя хирургическая обработка раны по типу иссечения.

РАНА – это открытое повреждение кожных покровов и слизистых оболочек, которое характеризуется болью, зиянием и кровотечением.

При любой механической травме выделяют два компонента:

· Изменения, обусловленные непосредственным повреждением тканей (прямое действие)

· Реакцией организма на повреждение (непрямое действие)

Болевые ощущения напрямую зависят от скорости воздействия повреждающего фактора: чем быстрее действует повреждающая сила, тем меньше ощущение боли. Выраженность боли зависит от иннервации органа.

Степень выраженности зияния обусловлена анатомического расположения раны и её отношения с лангеровскими линиями.

Массивность кровотечения зависит от остроты повреждающего инструмента и наличием повреждений кровеносных сосудов. Чем острее повреждающий инструмент, тем сильнее кровотечение.

Классификация ран

I. По характеру повреждения тканей :

колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Ана­томической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреж­дения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в по­лостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не

-4-

удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются.

Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они' характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

-5-

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

II. По причине повреждения

операционные (преднаме­ренные),случайные, боевые

Операционные раны наносятся во время хирургического вмешательства, случайные раны – все бытовые, производственные и т.д.

III. По инфицированности

асептические, бактериально загрязненные, инфицированные, гнойные

Асептическаярана возникает в результате воздействия стерильным инструментом в стерильных условиях (чистые операционные раны).

Бактериально загрязненная рана – это любая случайная рана, в которой пока еще нет признаков бактериального воспаления.

В настоящее время в литературе появился новый термин – контаминированные раны. Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран. По своей сути – это бактериально загрязненные раны.

Инфицированные раны – это раны, в которых имеются объективные признаки воспаления (гиперемия, отек, болезненность при пальпации). Инфицированные раны могут быть в свою очередь первично инфицированными и вторично инфицированными. Первично инфицированные раны – это раны, которые изначально были бактериально загрязненными. Вторично инфицированные раны – это раны, которыеизначально были асептическими, а инфицирование произошло в процессе лечения (перевязки).

Гнойная рана – это рана, в которой есть гнойный экссудат. Гнойные раны могут быть первично гнойными и вторично гнойными. Первично гнойнаярана – это рана, которая возникла в результате вскрытия

-6-

гнойного очага (абсцесс) в стерильных условиях. Вторично гнойная рана – это рана, которая изначально была инфицированной.

IV. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.)

проникающие, непроникающие

Проникающие раны – это раны, которые характеризуются повреждение внутренней оболочки полости (париетальная плевра, брюшина, синовиальная оболочка) и представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов. В связи с этим проникающие раны делятся на проникающие раны с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов. Непроникающие раны в свою очередь тоже могут нести в себе угрозу для жизни, если при этом повреждаются сосуды, нервы или другие жизненно важные анатомические структуры.

V. По характеру раневого канала

Слепые, сквозные, касательные

Слепые ранения имеют только входное отверстие, сквозные раны характеризуются наличием входного и выходного отверстия. Касательные ранения имеют зияющий раневой канал

VI.По субстрату ранения

Ранения мягких тканей, ранения с повреждением костей, сухожилий, фасций и т.д.

VII.По количеству ран

Одиночные, множественные

-7-

VIII. По локализации

Грудь, живот, конечности и т.д.