Боли при злокачественных новообразованиях

Ежегодно 19 млн людей во всем мире страдают от болей, причиной которых являются злокачествен­ные новообразования. При этом 40-80 % из них испытывают умеренную или сильную боль. Боль может быть обусловлена самой опухолью, метаста­зами, сдавлением нерва, инфекцией, противоопу­холевой терапией, а также факторами, непосред­ственно не связанными с опухолевым ростом. Для успешного лечения боли следует хорошо понимать природу опухолевого роста, знать принципы ста-дирования, характер метастазирования и виды противоопухолевой терапии.

У большинства онкологических больных боль устраняют назначением анальгетиков внутрь. ВОЗ рекомендует трехэтапный подход: 1) слабая боль — ненаркотические анальгетики, такие как ас­пирин, ацетаминофен и нестероидные противовос­палительные препараты; 2) умеренная боль — "слабые" опиоиды для приема внутрь (кодеин и ок-сикодон); 3) сильная боль — "мощные" опиоиды для приема внутрь (морфин и гидроморфон). Па­рентеральное введение показано при рефрактер-ной боли, при невозможности приема препарата внутрь, при нарушении абсорбции в кишечнике. Вне зависимости от избранного аналъгетика, в большинстве случаев фиксированная схема введе­ния предпочтительнее назначения по требованию, Фармакология ингибиторов циклооксигеназы и некоторых опиоидов рассмотрена выше. Вспомо­гательные лекарственные препараты, особенно ан­тидепрессанты (см. выше), следует широко приме­нять при злокачественных новообразованиях.

Опиоиды для приема внутрь

Умеренные или сильные боли обычно устраняют­ся стандартными препаратами морфина (10-30 мг каждые 1-4 ч), период полусуществования кото­рых составляет 2-4 ч. После того как суточные потребности больного в морфине определены и доза подобрана, можно переходить на препараты с замедленным высвобождением (например, MS Contin или Oramorph SR), которые назначают­ся каждые 8-12 ч. На этом фоне препараты морфи­на применяют только при резком усилении боли, по требованию больного. При чрезмерном седатив-ном эффекте назначают 5 мг декстроамфетамина или метилфенидата утром и в первой половине дня. Большинство больных нуждаются в слаби­тельных (докузат натрия, сенна, каскара, цитрат магния, магниевое молочко, лактулоза). При тош­ноте назначают скополамин чрескожно, мекли-зин внутрь, метоклопрамид.

Гидроморфон (дилаудид) — прекрасная альтер­натива морфину, особенно у пожилых и при нару­шенной функции почек. Период полусуществова­ния метадона составляет 15-30 ч, но клиническая продолжительность действия короче и значитель­но варьируется, обычно от 6 до 8 ч. При возникно­вении толерантности для обеспечения того же анальгетического эффекта требуются возрастаю­щие дозы опиоида. Психическая толерантность, которая характеризуется поведенческими наруше­ниями и патологическим влечением к опиоиду, у онкологических больных наблюдается редко. Возникновение толерантности варьируется между индивидуумами и влечет за собой некоторые поло­жительные эффекты: снижение седации, тошноты и депрессии дыхания. К сожалению, даже в этом случае многие больные продолжают страдать от запоров. Физическая зависимость развивается у всех больных, получающих опиоиды в больших до­зах на протяжении длительного времени. Назначе­ние антагонистов опиатных рецепторов провоци­рует развитие синдрома отмены.

Чрескожные формы опиоидов

Чрескожное (трансдермальное) введение фента-нила — хорошая альтернатива пролонгированным формам морфина, особенно при невозможности приема внутрь. Современные системы чрескожной доставки (наклейки) представляют собой резерву­ар препарата, отделенный от кожи микропористой дозирующей мембраной и адгезирующим поли­мерным слоем. Большое количество фентанила в резервуаре (10 мг) является мощной движущей силой для чрескожной диффузии. Главным препятствием для абсорбции является роговой слой. При чрескожном введении не возникает эффект первого прохождения через печень. Системы дос­тавки обеспечивают поступление фентанила в до­зах 25, 50, 75 или 100 мкг/ч в течение 2-3 дней. Эк­вивалент последней дозы в пересчете на морфин составляет 60 мг/сут в/в.

Главный недостаток чрескожного пути введе­ния — это медленное начало действия и невозмож­ность быстро отрегулировать дозу при изменении потребности в опиоидах. Концентрация фентани­ла в крови постепенно нарастает и достигает плато через 12-18 ч, составляя 1; 1,2; 2 нг/мл при скорос­ти введения 50, 75 и 100 мкг/ч соответственно. Ис­тинная доставляемая доза чрезвычайно варьирует­ся в пределах от 50 до 200 мкг/ч. Кожа срабатывает как вторичный резервуар, поэтому фентанил про­должает абсорбироваться еще в течение несколь­ких часов после удаления наклейки.

Парентеральное введение лекарственных препаратов

Если прием опиоидов внутрь не позволяет устра­нить боль, то следует перейти на парентеральный, интратекальный или эпидуральный путь введе­ния. Значительное изменение характера боли явля­ется показанием к повторному обследованию боль­ного для оценки прогрессировать злокачественного процесса (так называемое рестадирование). Во многих случаях показаны вспомогательные мето­ды лечения: паллиативные хирургические вме­шательства, лучевая терапия, химиотерапия, гор­мональная терапия. Хирургическими методами можно уменьшить объем опухоли, устранить сдав-ление, фиксировать перелом. При необходимости применяют нейролитическую блокаду.

Опиоиды эффективнее всего вводить методом длительной непрерывной в/в инфузии, но допус­тимо и подкожное введение через иглу-бабочку. Портативные инфузионные системы обеспечива­ют возможность УБА, что позволяет больному са­мостоятельно устранить внезапную боль.

Интратекальное и эпидуральное введение опиоидов

Интратекальное и эпидуральное применение опи­оидов показано в тех случаях, когда другие методы аналгезии неэффективны или сопряжены со зна­чительными побочными эффектами. При этом ме­тоде аналгезии доза опиоидов ниже, а побочные эффекты слабее. В отличие от болюсных введений, постоянная инфузия позволяет снизить дозу опиоидов, имеет меньший риск возникновения побочных эффектов и окклюзии катетера.

Эпидуральные и интратекальные катетеры мо­гут быть введены чрескожно или, при необходимо­сти длительной аналгезии,— имплантированы. Туннелизация катетера снижает риск инфициро-вания. Эпидуральные катетеры можно подсоеди­нить к легкому наружному насосу, с которым без затруднений могут передвигаться амбулаторные больные. Вначале целесообразно установить вре­менный катетер, чтобы оценить эффективность методики. Правильность положения постоянного катетера подтверждают рентгеноскопически, в том числе с использованием рентгеноконтрастных пре­паратов. Для постоянной инфузии следует исполь­зовать полностью имплантируемые интратекаль­ные катетерные системы с наружным устройством для программирования; их главным недостатком является высокая стоимость. Резервуар импланти-рованного насоса периодически заполняют опиои-дом с помощью инъекции; дополнительный порт позволяет вводить препарат непосредственно в катетер. Имплантируемые системы для интрате-кального введения показаны больным, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет не­сколько месяцев; в то время как туннельные эпиду­ральные катетеры применяют у больных, которым осталось жить несколько недель.

Существенной проблемой при эпидуральном и интратекальном введении опиоидов является то­лерантность. Как правило, толерантность представ­ляет собой медленно развивающийся феномен, но у некоторых больных она возникает остро. В подоб­ных случаях показано вспомогательное лечение, включая болюсное введение местных анестетиков, комбинации опиоидов с местными анестетиками, введение клонидина в эпидуральный катетер, при­менение баклофена (агониста ГАМК-рецепторов), нейролитические блокады.

Среди осложнений следует отметить кожную инфекцию в месте пункции и эпидуральный абсцесс. Поверхностные инфекции можно предуп­редить с помощью импрегнированных серебром манжеточных повязок, прикрывающих место пун­кции. Возможно появление гематом, как вскоре после установки катетера, так и отсроченно, через несколько дней. Внутричерепная гипертензия (обусловленная объемными образованиями голов­ного мозга) и коагулопатия затрудняют установку катетеров и систем для интратекального и эпиду­ральной) введения препаратов. Перед установкой катетеров у больных в терминальной фазе опухо­левого процесса следует тщательно оценивать риск возникновения осложнений.

Нейролитическая блокада

Нейролитическая блокада чревного сплетения весьма эффективна при злокачественных опухо­лях брюшной полости, особенно при раке подже­лудочной железы. При злокачественных опухолях органов малого таза показаны блокада пояснично­го отдела симпатического ствола, блокада подчрев-ного сплетения или чрескрестцовая нейролити­ческая блокада. Нейролитическая межреберная блокада показана при метастазах в ребра. При реф-рактерной тазовой боли может быть эффективна седловидная (промежностная) Нейролитическая блокада, но она сочетана с риском дисфункции ки­шечника pi мочевого пузыря. Поскольку нейроли-тические блокады сопряжены с тяжелыми ослож­нениями (утрата двигательной и чувствительной функции), то выполнять их следует только после тщательной оценки и исключения всех альтерна­тивных вариантов. В терминальной фазе онколо­гического заболевания могут принести пользу ней-родеструктивные методы, например деструкция гипофиза или хордотомия. Некоторые медицинс­кие центры выполняют стимуляцию глубоких структур головного мозга.