Физическая реабилитация при ожоговой болезни
Могут быть: химические, радиационные, термические.
Мы будем разбирать при термических.
По глубине – четыре степени:
1) покраснение, боль, отечность – то есть, только поверхностный слой эпидермиса поражается. Заживает за 5-7 дней без рубца
2) образование пузырей в толще эпидермиса, наполнены прозрачным содержимым, иногда содержимое может быть розовым (если ожог над сосудом, то через стенку сосуда может попасть эритроцит). Но если жидкость становится мутной- добавилось воспаление, тогда более длительно. Заживает около 2 недель
3) ТриА – когда погибает ростковый слой дермы; - заживает без образования рубца. ТриБ – когда кожа погибает на всю глубину.
4) Некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и костей (только при воздействии электрического тока, если человек еще остался жив – обычно происходит остановка сердца)
ТриБ и 4 степень – для заживления нуждается в хирургическом вмешательства (пересадка, ампутация), и оставляют грубый келлоидный рубец.
Что важно, чтобы определить состояние ожога? Важна глубина, и еще – глубина.
Если площадь больше 5% - дома уже невозможно лечиться. Оценить площадь можно в ожоговом, есть спец формуляры (передняя и задняя половина тела, расчерченные на клеточки). Определение по правилу ладони – площадь ладони каждого человека составляет 1 – 1,2% его тела (пальцы соединены). Еще правило девятки – когда все части тела поделены на цифры кратные 9 (голова и шея передняя и задняя поверхность – 9%); каждая верхняя конечность – в общем 9% ; Грудь и живот 18%, спина и ягодицы 18%, каждая нижняя конечность 18%, половые органы и промежность 1%
Имеют значения: пол, возраст, состояние (дополнительные заболевания, травмы). Локализация слизистых – могут быть неглубокие и малые, но у них более тяжелые последствия (слизистая носа, глаза)
Совокупность местных и общих патологических сдвигов в организме называются ожоговой болезни (сам ожог, а еще ответ организма на термический фактор), в течение которой выделяют четыре периода:
1) ожоговый шок 24-48 часов, плюс первая фаза (фаза возбуждения) может повторяться несколько раз, истощая человека. Происходит огромная плазмопотеря, кровь сгущается, кровообращение нарушается, появляется склонность к тромбозу, развивается острая почечная недостаточность - весь массив токсинов из обожженной ткани идут через почки, они перестают выделять мочу, делают гемодиализ, если начнется выделение мочи – появляется шанс выжить. На одного больного может уходить 25-70 литров препаратов за курс лечения. Если удается вывести из этого состояния – второй период
2) Острая ожоговая токсемия – длится около 2 недель. Характеризуется отравлением организма продуктами из обожженных тканей. Проявляется: лихорадка, несколько раз в день поднимается выше 40 и падает ниже 36 градусов (гектическая лихорадка). Склонность к тромбозу, на этом фоне может развиться инфаркт миокарда, ... Также токсины раздражают кору головного мозга, развивается психоз, выражается либо как бред и галлюцинации, либо он впадает в ступорозное состояние, сонлив, безразличен. Единственный путь – закрыть ожоговую рану (пересадку кожи). Поверхностные ожоги могут лечиться открытым способом, более глубокие – пересадкой. Если кожа прижилась – третьего периода нет. Если не удалось закрыть –
3) Сэптико-токсемия: присоединяются бактерии или вирусы. Длится 2-3 месяца. Нагноение ожоговой раны. Может развиться сепсис. Могут развиться такие осложнения, как воспаление легких, анемия, остеопороз, при перекладывании могут быть переломы; очень худеет, снижен иммунитет, обостряются хронические заболевания. Заниматься с ним очень трудно- то одно осложнение, то друге. Могут развитсья контрактуры: дерматогенные (не хватает кожи, чтобы была амплитуда в суставе); десмогенные (укоротились сухожилия); миогенные (мышцы); нейрогенные (нервы плохо иннервируют); артрогенные (срослись суставные поверхности). Даже если в этом периоде удалось закрыть раневой деффект, а начинается еще развиваться печеночная недостаточность
4) Выздоровление (реконвалисценция) – длится 2-4 месяца и больше. Характеризуется: отсутствием прогрессирования заболевания, восстановления кожных покровов, все основные восстанавливающие (косметические) операции – проводятся в этом периоде. Разработка контрактур тоже здесь.
Реабилитация.
Занятия назначаются после выведения человека из ожогового шока. Начинаются с дыхательных упражнений. Необходима пассивная смена исходных положений неповрежденный конечностей – иначе контрактура в неповрежденных конечностях (лечение положением). Если удалось закрыть раневой дефект .. сначала перевязки делают каждый день, под внутривенным наркозом, поэтому как только закрылась рана, стараются совместить перевязки с реабилитацией. Конечность погружают в ванну со спец раствором (марганцево-кислый калий, она же марганцовка), рана отмокает, человек делает упражнения, потом новая повязка.
ОБМОРОЖЕНИЯ
при воздействии Т -10 – 20 градусов, может развиться обморожение.
В первую очередь страдают пальцы стоп и кистей, затем уши, подбородок, щеки, половой член и мошонка.
Факторы способствующие, помимо низкой температуры:
1) тесная и влажная одежда и обувь
2) физическое переутомление
3) голод
4) длительное вынужденное неподвижное положение
5) потливость ног
6) хронические заболевания сосудов нижних конечностей и ССС
7) тяжелые механические повреждения
8) курение
9) сильное алкогольное опьянение
О влажной среде: совсем необязательно находиться при темп минус 20 градусов. Можно находиться в окопе при темп ноль градусов сутками-неделями-месяцами, и развивается «траншейная стопа», гангрена, ампутация. В таких условиях, где негде поменять одежду, высушиться, переодеться – может развиться «окопный нефрит». Это случаи «общего замерзания»
Степени обморожения:
1) поражение поверхностного слоя эпидермиса: кожа бледная, а после согревания – багрово-красная, отечная. Тем не менее, через неделю – полное выздоровление.
2) характеризуется образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Заживает тоже за 2 недели
3) характеризуется наличием пузырей с кровянистым содержимым, происходит гибель всех слоев кожи, при этом могут сойти ногти и вообще больше не будут расти или вырасти деформированными. Рубцевание происходит в течении месяца.
4) характеризуется гибелью всех слоев кожи, мягких тканей, костей, суставов. При четвертой степени обморожения ампутацию делают чаще, при 4 степени ожога.
На фоне обморожения выделяют два периода:
1) дореактивный: характеризуется побелением и потерей чувствительности. Потом человек начал отогреваться, и в -
2) реактивный – в реактивном периоде развивается отек, покраснение с синюшным оттенком, боль, зуд, жжение. Точно так же как при ожогах, сразу степень 3-4 определить невозможно, только через 7-10 дней. Часто развиваются осложнения: присоединяется раневая инфекция, анаэробная, к ней относятся столбняк и гангрена. Им кислород не нужен, им только нужно попасть во влажную среду где РН 7,0 – 7,7. Еще инфекции – гнилостная и гнойная, в результате процесс переходит на кости, развивается остеомиелит и артрит.
Прогноз для жизни при обморожении – благоприятный, но тем не менее, 62,5% при четвертой степени заканчиваются инвалидностью. Летальность 1,5-2%.
Общее замерзание.
Зимой могут быть такие варианты:
· легкая степень: т тела снижается 32-34 градуса, кожные покровы бледные, появляется гусиная кожа, озноб, затруднение речи, пульс замедляется до 60 ударов, АД в норме, дыхание не нарушено
· средняя степень: т тела: 29-32 градуса, резкая сонливость, бессмысленный взгляд, пульс 50 ударов в минуту, дыхание 8-12,
· тяжелая степень : т ниже 29 градусов, сознания нет, судороги, рвота, пульс меньше 36 в минуту, дыхание редкое 3-4 в минуту
09.10.15
АМПУТАЦИИ
Показания к ампутации:
· тяжкие повреждения конечностей, сопровождающиеся их отрывом при невозможности реплантации. Особенно это тяжело делать в военное время. Ведь для этого нужно попасть в спец больницу в кратчайшее время. Обложить конечность льдом, снегом. Нужно наложить жгут, чтобы избавить от кровопотери.
· гангрена различного происхождения. На первом месте – диабет. На фоне ожогов, обморожения, электротравм, сэпсис, если саркома или рак.
Методы ампутации в историческом масштабе, они же виды ампутации
· круговой – все собирается «жгут» и отсекается. Культя получается заостренной. Это проблемно для последующего протезирования.
· гильотинный – резанные раны заживают лучше, чем рубленые.
· лоскутный – оставляли лишний кусок кожи и покрывали рану после отсечения.
· костно-пластический (самый современный). Предложен Пироговым. Главное, чтобы обпил костей был покрыт надкостницей – можно было культю тренировать и формировать под протез. К опилу бедра подшивать надколенник и т.д. Кость покрывать мышцей, потом кожей.
· экзартикуляция (когда конечность удалена вместе с вычленением из сустава)
Ампутация всегда должна проводиться в пределах здоровых, живых тканей – демаркационная линия.
Сложный вопрос – ампутации у детей. Кости на предплечье и на голени – растут с разной скоростью. Уже проводя ампутацию, он должен так рассчитать высоту одной и второй кости, чтобы в процессе роста культя не стала конической (тогда нужно будет повторно делать ампутацию)
Болезни культи
· хронический венозный застой – культя отекает, особенно когда начинают пользоваться протезом.
· потертости – ороговелость
· язвы трофические
· бурситы
Дальше. Удалили, есть культя. Собираемся протезировать.
С греческого «протезис» - добавление, присоединение.
Это устройство, предназначенное для возмещения или восполнения дефектов человеческого тела, возникших в результате травм, болезней, врожденных уродств.
Попытки изобрести протезы были уже в древности.
На сегодняшний день выделяют протезы:
Для верхних конечностей:
· кисти
· предплечья,
а по функции:
· косметические
· рабочие
· активные (и то, и то)
В США широко изготавливают бионические конечности – в усеченных, оставшихся мышцах, когда человек хочет произвести движение, возникает импульс. А протез с элетроникой улавливает этот импульс и производит движение.
Протезы нижних конечностей (по конструкции более простые) – как правило, это приемная гильза для культи, шарнирные передачи и стопа.
На верхних нет тренировочных и временных протезов, а на нижних как правило есть.