Для проведения практического занятия на курсе ВТ и МЗ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра военной и экстремальной медицины
"Утверждаю"
| НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ ВОЕННОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ОМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ | Только для преподавателей |
Полковник м/с
В. М. Зубрицкий
"__ _" _____________ 1998 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Для проведения практического занятия на курсе ВТ и МЗ.
| ТЕМА № 2 | «Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества нервно-паралитического действия. Клиника, диагностика и лечение» |
| Для студентов | 4 курса лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов. | ||
| |||
г. Омск – 1998г.
| УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ: | |
| 1. Изучить боевую характеристику, механизм действия и патогенез интоксикации ФОС | |
| 2. Изучить клинику поражения, принципы лечения и лечебно-профилактические мероприятия проводимые пораженным ФОС. | |
| 3. Изучить мероприятия по оказанию медицинской помощи и защиты при поражении ФОС на этапах медицинской эвакуации. |
| УЧЕБНО-МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: | |
| 1. Место проведения – токсикологическая лаборатория. | |
| 2. Таблицы, схемы в плакатнице, слайды, электрифицированный стенд, фрагменты кинофильма. | |
| 3. Кодоскоп, кинопроектор «Радуга», затравочная камера, аэрозоли ФОС, АИ-2, подопытные животные. | |
| ЛИТЕРАТУРА: | |
| 1. Александров В.Н., Емельянов В.И., Отравляющие вещества. М, 1990г. | |
| 2. Аникеев А.И., Иванов А.М., Медицинская защита(учебно-методическое пособие) 1т., М., «Медицина» 1989г. | |
| 3. Бадюгин И.С., Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения. М., «Воениздат». 1992г. | |
| 4. Гембицкий Е.В., Комаров Ф.И., Военно-полевая терапия. М., «Медицина» 1983г. | |
| 5. Каракчиев Н.И.. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия. Ташкент, «Медицина». 1988 г. | |
| 6. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Острые отравления (Руководство для врачей). М, 1989г. | |
| 7. Саватеева Н.В., Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Л, 1978г. | |
| 8. Лекции ВМФ при ЦИУВ |
| МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ: |
Занятие практическое, проводится в токсикологических лабораториях в составе полувзвода (4 часа). В ходе занятия преподаватель требует выполнения уставных положений. При изучении учебных вопросов темы студенты должны знать боевую токсикологическую характеристику ФОВ, основы механизма и патогенеза ФОВ, клинику и оказание медицинской помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации, уметь практически сказать медицинскую помощь пораженным на этапах.
Основной формой проведения занятий являются практическая работа студентов при проведении токсикологических экспериментов на животных с использованием имитаторов ФОС и теоретический разбор в ходе собеседования с учетом профиля подготовки специалиста.
При изучении ФОС преподаватель подчеркивает, что наблюдающиеся отравления в быту ФОС (инсектициды, лекарственные препараты) имеют сходную клиническую картину и принципы терапии с поражениями ФОВ и разбирает несколько типичных клинических случаев отравления ФОС, используя приложение к методическим разработкам в виде историй болезни.
Каждому занятию предшествует самостоятельная подготовка под руководством преподавателя курса. На самостоятельной подготовке студенты изучают рекомендованную литературу, изучают технику безопасности при работе с ядами и методику проведения токсикологического эксперимента.
При отработке учебных вопросов используются данные, полученные в ходе опытов на животных, схемы в плакатнице, показ слайдов, фрагментов из учебных фильмов, стенды, АИ-2, ИПП-8,9,10.
В процессе занятия преподаватель добивается 100% охвата обучаемых постановкой контрольных и проблемных вопросов методом устного опроса, требует усвоения пройденного материала.
Проблемность занятий достигается путем постановки проблемных вопросов, решением ситуационных задач по оказанию медицинской помощи пораженным ФОВ на этапах медицинской эвакуации.
В конце занятия преподаватель подводит итоги, объявляет оценки, дает задание на самостоятельную подготовку.
| РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ: |
| № пп | Учебные вопросы | Время мин. | Содержание учебных вопросов | Методические указания |
| 1. | Вступительная часть. | Преподаватель объясняет тему и план проведения занятия. | ||
| 2. | Физические и химические свойства ФОВ. | Зарин - изопропиловый эфир фторангидрида метилфосфоновой кислоты. Бесцветная жидкость без запаха, хорошо растворяется в воде и органических растворителях. Температура кипения +151оС ,плавления -54оС . Летучесть при +20оС,-13,2 мг/л, при минус 20оС - 0,57 мг/л. Плотность паров около 5. Хорошо гидролизуется в растворах щелочей и аммиака. Зоман - пинаколиновый эфир фторангидрида ме-тилфосфоновой кислоты. Промышленный продукт окрашен в желто-коричневый цвет со слабым запахом, напоминающим камфару. Температура кипения +190оС, плавления -80оС. Плохо растворяется в воде - до 15%, хорошо в органических растворителях. Летучесть при +20оС - 2,6 мг/л, при-20оС - 0,06 мг/л. Относительная плотность пара - более 6. Гидролизуется в растворах щелочей и аммиака, но медленнее чем зарин. Ви-газы - фосфорилтиохолины. Соединение с третичным азотом - маслянистые жидкости, с четвертичным азотом могут быть и твердые кристаллические вещества с температурой кипения от +100 до +300оС. Хорошо растворяется в органических растворителях, хуже в воде. — Летучесть при +20оС - 0,001 мг/л. | ||
| 3. | Токсикологическая характеристика ФОВ | Токсикологическая характеристика ФОВ. Токсичность: ü При ингаляционном поступлении яда смертельными токсодозами являются: - зарина - 0,1 мг/мин/л - зомана - 0,03 мг/мин/л - V-газа - 0,004 мг/мин/л ü При поступлении яда через кожные покровы в виде паров: - зарина - 0,6 мг/л/час - зомана - 0,14 мг/л/час ü Через обмундирование: - зарина - 1,3 мг/л/час - зомана - 0,18 мг/л/час ü Смертельной кожно-резорбтивной дозой являются: - зарина - 7-9 мг/см2 - зомана - 1-1,5 мг/см2 - V-газы - 0,05 мг/см2 | ||
| 4. | Способы боевого применения, пути поступления ФОВ в организм. | Пути поступления в организм ФОВ доступны все. ФОВ не обнаруживается на местности органами чувств. Быстрота действия: все ФОВ -быстродействующие ОВ, за исключением Ви-газов. При поступлении через кожные покровы, они относятся к ядам замедленного действия - клиника поражения в этом случае разовьется через 1-3 часа. ФОВ свойственна функциональная кумуляция, которая особенно проявляется в первые 10 дней после поступления яда в организм. | ||
| 5. | Механизм токсического действия ФОВ. | I. Антихолинэстеразное действие: Механизм действия ФОВ, в основном, заключается в химическом взаимодействии молекулы яда с Ферментом холинэстеразой (ХЭ) и холинорецепторами постсинаптических мембран холинэргических синапсов. В проведении нервного импульса через холинэргический синапс принимают участие четыре белка: 1. Холинацетилаза - фермент, катализирующий синтез ацетилхолина. 2. Белок связывающий ацетилхолин (АХ) в нервном окончании. 3. Белок – холинорецептор, взаимодействие с ним АХ преобразует проницаемость постсинаптической мембраны. 4. ХЭ - фермент, катализирующий распад АХ на холин и уксусную кислоту. Высвобождающийся при поступлении нервного импульса АХ, после осуществления медиаторного эффекта с холинорецептором, разрушается в несколько миллионных долей секунды. Весь процесс передачи нервного импульса длятся 1-2 миллисекунды. На поверхности молекулы ХЭ выявлено два активных центра: анионный, который притягивает к себе катионную головку АХ и способствует ориентировке АХ на поверхности ХЭ; второй центр - эстератический обеспечивает распад АХ на холин и уксусную кислоту. Активные центры ХЭ и являются точкой приложения фосфорорганических ядов. Присоединяясь к активным центрам ХЭ - зарин к эстератическому, ви-газы (а возможно и зоман) к эстератическому и анионному, ФОВ блокирует ХЭ. ХЭ теряет способность катализировать распад АХ, что приводит к нерегулируемому накоплению АХ, к перевозбуждению мускарин- и никотин-чувствительных холинорецепторев. Холинорецептор по своему строению напоминает ХЭ. Тонкое взаимодействие АХ о холинорецептором и ХЭ (в том и другом случае АХ подходит к ним, как "ключ" к замку) подтверждает это сходство. Сходность строения холинорецепторов и ХЭ определяет возможность взаимодействия ФОВ с холинорецептором. Прямое действие зарина, зомана на холинорецепторы - холиномиметическое, более того в результате этого действия повышается чувствительность холинорецепторов к АХ. II. Неантихолинэстеразное действие: Неантихолинэстеразный механизм действия ФОВ проявляется как: 1. В синапсах: - а)прямое холиномиметическое взаимодействие с ХР (МХР, НХР), - б)сенсибилизирующее (изменение реактивности АХЭ, подпороговая деполяризация); - в)облегчающее (замедление элиминации АХ, пресинаптичеокое облегчающее действие). 2. Фосфорилирование белков (нейротоксическое, аллергическое действие). 3. Взаимодействие с другими ферментами: -а)эстеразами (аллилэстеразой); -б)липазами; -в)протеолитическими ферментами (трипсин). 4. Образование продуктов летального синтеза. V-газы, взаимодействуя с холинорецептором вызывают курареподобный эффект без стадии возбуждения холинреактивных структур. Кроме ХЭ Ф0В угнетают эстеразу печени, липазу материнского молока, фосфотазу почек, амилазу, но в патогенезе интоксикации ФОВ это не играет существенной роли. | Вопрос изучается методом активной беседы, преподаватель уточняет и дополняет ответы студентов, оценивая их знания. По ходу разбора вопроса демонстрируются схемы и таблицы в плакатнице, слайды. | |
| 6. | Патогенез интоксикации ФОВ. | Патогенез интоксикации ФОВ складывается из следующих проявлений действия яда: 1. Местное действие на путях проникновения ФОВ; 2. Общее действие, которое проявляется тремя синдромами: - мускариноподобным; - никотиноподобнным; - центральным. Развитие интоксикации ФОВ начинается с момента проникновения яда в организм. Молекулы яда блокируют ХЭ и взаимодействуют с холинорецептором в местах проникновения - (кожные покровы, слизистые глаз, дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта), что приводит к возникновению местных явлений, например сокращение мышц, усиление секреции железами. Большая часть яда поступая в кровь, разносится по всему организму, что приводит к возникновению мускарино- и никотиноподобных синдромов. Для понимания патогенеза поражения ФОВ необходимо знать распределение М- и Н- холинореактивных структур в организме человека. В центральной нервной системе имеются М- и Н-холинорецепторы, но в коре полушарий превалирует М-, и в подкорке - Н-холинорецепторы. Все постганглионарные синапсы парасимпатической нервной системы и потовые железы, имеющие симпатическую иннервацию – мускариночувствительные. Никотиночувствительные рецепторы находятся в симпатических и парасимпатических ганглиях, в скелетных мышцах, надпочечниках (мозговое вещество), гипофизе, хеморецепторах дуги аорты и каротидного синуса. В зависимости от чувствительности холинорецепторов различают мускариноподобное и ни-котиноподобное действие ацетилхолина. Мускариноподобное действие: миоз, спазм аккомодации, слезотечение, бронхоспазм, бронхорея, удушье, брадикардия, снижение мощности сердечных сокращений, саливация, усиление перистальтики и секреции желез желудочно-кишечного тракта, повышенная потливость, сокращение мускулатуры матки и мочевого пузыря. Никотиноподобное действие: нистагм, слабость, фибрилляция скелетной (в том числе дыхательной) мускулатуры. Кроме того выделяют центральное действие: эйфория, страх, беспокойство, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве, галлюцинации, определяющие поведение, дизартрия, клонико-тонические судороги. Таким образом, нарушение проводимости в холинэргических синапсах приводит к вовлечению в патогенетический процесс при отравлении ФОВ все физиологические системы и органы. Изменения в деятельности центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой, оказывают решающее влияние на исход отравления. Решающее значение в патогенезе интоксикации принадлежит гипоксии смешанного генеза (гипоксической и циркуляторной) вызванную бронхоспазмом, слабостью и параличом дыхательной мускулатуры, брадикардией. | Вопрос изучается методом активной беседы. По ходу разбора вопроса демонстрируются и комментируются схемы в плакатнице. | |
| 7. 7. | Клиническая картина и особенности ее течения в зависимости от пути поступления в организм. | Независимо от пути поступления яда в организм клинические признаки могут ограничиться местными проявлениями в том случае, если токсодоза была минимальной. Поэтому при легких степенях поражений (часто в начальном периоде средних и тяжелых степеней) признаки поражений будут различными в зависимости от места аппликации яда. При ингаляционном поступлении яда выделяют следующие формы легкой степени поражения: 1. Миотическую - с преобладанием глазных расстройств. 2. Диспноэтическую - с выраженной экспираторной одышкой без приступов бронхоспазма. 3. Энтеральную форму при которой превалируют симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. 4. Перкутанную форму - на месте аппликации яда обнаруживаются гипергидроз, миофибриляции. Независимо от пути проникновения яда (чаще при ингаляционном) могут возникнуть кардиальная и психотическая формы. 5. Кардиальная форма характеризуется чувством сжатия, давления и болей в области сердца. 6. Психотическая форма. Расстройства психики могут быть и при легкой степени поражения (при поражениях средней и тяжелой степени это будет наблюдаться чаще). При развитии психоза, когда человек может совершать немотивированные поступки и с ним трудно вступит в речевой контакт, такой пораженный нуждается в усиленном наблюдении. Таких пораженных следует относить по тяжести к средней степени. Тем более, что сроки выздоровления при развитии психических расстройств в легкой степени поражения затягиваются до месяца. При других формах легкой степени поражения полное выздоровление наступает на 3-7 сутки. В клинике поражения средней степени тяжести характерно еще большая выраженность местных симптомов в местах аппликации яда и появление признаков резорбтивного действия. Больше всего пораженных беспокоят удушье, возникающее приступообразно, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, головная боль, головокружение - диспноэтическая форма. При осмотре, наряду с местными признаками в местах проникновения яда в организм обнаруживается влажность, кожных покровов, цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание затрудненное. Могут наблюдаться подергивание мышц языка, лица, конечностей. Обильное выделение слизи изо рта и носа. Со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия, гипотония. Брюшная стенка может быть напряжена, стул частый, жидкий, мочеиспускание учащено. Пораженные средней тяжести не способны к самостоятельному передвижению. При тяжелых степенях поражения на первый план выступает токсическое действие яда на центральную нервную систему. Тяжелые интоксикации можно разделить на три периода - предсудорожный, судорожный и паралитический. Предсудорожный период в зависимости от пути и скорости поступления яда в организм может продолжаться от нескольких секунд (ингаляционные поражения) до часа и более (перкутанные поражения). В предсудорожный период, наряду с максимально выраженными местными симптомами, развивается ларингобронхоспазм, обильная секреция слюны и слизи в дыхательных путях, подергивание мышц лица и конечностей, а затем возникают приступообразно клоникотонические судороги. С началом судорог пораженный теряет сознание. Продолжительность приступов судорог и пауз между ними определяется токсодозой яда и может колебаться от нескольких минут до часа. Если пораженный не погибает на высоте судорог от асфиксии, судороги могут ослабевать в результате нарушений нервно-мышечной передачи, наступает паралитическое состояние, - кома и смерть. | Вопрос изучается методом активной беседы. В ходе занятия демонстрируется острый опыт. В затравочную камеру помещается крыса, камера закрывается. Через затравочное отверстие в камеру подается аэрозоль фОС (карбофос, дихлофос и др.) Преподаватель комментирует клиническую картину ингаляционного поражения ФОС. После гибели животного включается система вентиляции. Данные опыта студенты оформляют в виде протокола. | |
| 8. | Диагностика, осложнения и последствия поражения. | Патоморфологические изменения при поражении фосфорорганическими 0В. Для патоморфологической картины характерны: быстрое трупное окоченение, синюшность, пенистая жидкость в полости рта и носоглотке. При вскрытии обнаруживается: просветы бронхов сужены, заполнены пенистой жидкостью, легкие тестоваты, увеличены в размерах. Кишечник плотный, на ощупь видны четкообразные перетяжки. Для паренхиматозных органов характерен отек, кровоизлияния и особенно множественные кровоизлияния в поджелудочной железе. Активность холинэстеразы в трупной крови сохраняется до 3-4 суток. Определение активности ХЭ в трупном материале является наиболее достоверным признаком отравления фосфорорганическими ядами. Осложнения и последствия поражений ФОВ. Различные осложнения наблюдаются после интоксикации средней и особенно, тяжелой степени. Из легочных осложнений - отек легких (реже) и пневмония. Появление легочных осложнений способствует закупорке воздухоносных путей слизью, нарушение кровоснабжения легких и переохлаждение в связи с обильным потоотделением. Из отдаленных последствий чаще наблюдаются эмфизема, астмоидный бронхит, интоксикационные психозы. В генезе развития психозов наряду с действием ФОВ определенную роль играют холинолитики, применяемые при лечении пораженных в больших количествах - до 50-70 мг в сутки. Могут наблюдаться отек головного мозга, кровоизлияния в головном, спинном мозгу и ганглиях, регионарные параличи, токсический полиневрит, нейроциркуляторные расстройства. Из известных фосфорорганических соединений наиболее тяжелые осложнения, особенно со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы наблюдаются после отравления зоманом. | Вопрос изучается методом активной беседы. Преподаватель подчеркивает важность ухода за отравленными ФОВ для профилактики осложнений. | |
| 9. | Принципы антидотной терапии при поражениях ФОВ. | Возможные направления антидотной терапии: - Торможение синтеза АХ, избыточно накапливавшегося при поражении ФОВ. - Введение активной ХЭ, ингибированной в организме ФОВ. - Химическая нейтрализация яда в организме. - Защита ХЭ от необратимого ингибирования ФОВ временными ингибиторами. - Защита ХЭ и холинореактивных структур от ФОВ и от избыточно накопившегося АХ. В настоящее время из антидотных средств для лечения отравлений ФОВ приняты на оснащение медицинской службы холинолитики и реактиваторы ХЭ. Холинолитики избирательно конкурируют с АХ и ФОВ за взаимодействие с холинорецептором. Биохимический механизм взаимодействия холинолитиков с холинорецепторами не выяснен, но хорошо известно, что холинолитики снижают чувствительность холинорецепторов к АХ и холиномиметикам. По преимущественной фармакологической активности все холинолитики делятся на мускарино- и никотинолитики. Кроме того, все холинолитики делятся на центральные и периферические. Из холинолитиков чаще применяется атропин. Применение можно разделить на два этапа. Первый этап - ударная атропинизация. В зависимости от тяжести интоксикации атропин вводят от 4 до 10 мг одномоментно с интервалом от 8 до 20 мин. При достижении легкой переатропинизации переходят ко второму этапу – поддерживающей атропинизации. Продолжительность поддерживающей атропинизации будет также определяться тяжестью интоксикации - в среднем 3-5 суток по 1-2 мг в/м через 1-1,5 часа. Реактиваторы холинэстеразы. Связь молекулы ФОВ с холинэстеразой происходит в две стадии. В первую стадию эта реакция необратимая. Во вторую стадию - установление связи ингибитора с серином ХЭ в эстератическом центре - связь становится необратимой. Это действие получило название "старение" ХЭ. В период обратимой связи ок-симы "берут на себя" ингибитор и разрушают яд. Время старения ХЭ при соединении с зарином 3-4 часа, зоманом - до одного часа, фосфорилтиохолины вызывают старение ХЭ практически мгновенно. Кроме старения активности ХЭ оксимы химически нейтрализуют молекулы яда еще не вступившие во взаимодействие с ХЭ и холинорецепторами. Отсюда ясно значение оксимов, как профилактических антидотов. Наиболее важным является способность оксимов разрушать комплекс "ФОВ - холинорецептор", что приводит к нормализации функции нервно-мышечных синапсов и в первую очередь дыхательной мускулатуры. Оксимы, кроме того снижают чувствительность холинорецеп-торов, сенсибилизированных ФОВ, к АХ. Таким образом, оксимы являются физиологическими и химическими антидотами. | При изучении этого вопроса демонстрируется острый опыт. Кролику в глаз наносится одна капля фосфо-нола(армин). Через 3-5 мин - глаз промывают 2% р-ром бикарбоната натрия. Через 5-7 минут наблюдается выраженный миоз, который снимается закапыванием в глаз 1% р-ра атропина. Студенты записывают протокол опыта. В ходе занятия демонстрируются фрагменты учебного кинофильма, показывающие эффективность использования лечебных и профилактических антидотов ФОВ. | |
| 10. | Симптоматическая терапия. | Оксигенотерапия показана при средней и тяжелой степени для борьбы с гипоксией. Устранение гипоксии важно еще и потому, что холинолитики, вводимые в больших количествах могут вызвать на фоне гипоксии трепетание желудочков и остановку сердечной деятельности. При обтюрации воздухоносных путей слизью - отсос слизи с помощью аппаратов искусственного дыхания или с помощью насиженного на шприц Жане катетера. По показаниям вводятся сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, спазмолитики (этимизол). Общеукрепляющие средства: гормональные препараты, глюкоза, витамины, переливание крови или кровезаменителей. Для возмещения потери организмом жидкости - введение изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингерра-Локка. При психомоторное возбуждении, судорогах - психолептики, противосудорожные средства. Для профилактики осложнений - антибиотики, уход. | ||
| 11. | Принципиальная схема лечения пораженных ФОВ в зависимости от тяжести интоксикации. | Антидотная терапия: - При поражениях легкой степени введение 1 мл. афина в/м. Внутрь -папаверин 0,03 г с белладонной 0,015 грамма или эфедрин – 0,05 г. По показаниям повторно 2 - 3 раза. В глаза закапывают 1% р-р сернокислого атропина. - При поражениях средней степени: афин - 1 мл. в/м 3-5 мл; 0,1% р-ра в/м. Поддерживать явления атропинизации 1-2 суток. ' - При поражениях тяжелой степени: афин - 1 мл, в/м. Атропинизация - в/в введение атропина по 3-5 мл через 10 минут до появления признаков переатропинизации, одновременно вводят в/в или внутриязычно изонитрозин 3 мл, дипероксим 1 мл. Повторно вводят в/м дипероксим по 1 мл через 1-2 часа (суточная доза 4 мл, в особо тяжелых случаях 7-10 мл). Изонитрозин повторно вводят в/м через 30-40 минут до прекращения мышечных фибриляций. Общая доза 8-10 мл в сутки. Симптоматическая терапия. Проводится в зависимости от степени тяжести по показаниям. Освобождение носоглотки и полости рта от слизи и рвотных масс, искусственное дыхание. Эфедрин 5% р-р 1 мл п/к. - Оксигенотерапия. Для возбуждения дыхания: Этимизол 1,5% р-р 2 мл в/м ми в/в, бемигрид - 0,5% р/р 5-10 мл в/в, коразол 1 мл 10% р-р. - Сердечно-сосудистые средства: мезатон 1% р-р 1 мл в/в, коргликон 0,06% р-р 1 мл в/в, строфантин 0,05% р-р 0,5 мл в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в. - Противосудорожные средства применяются в случаях, когда выраженные судороги не прекращаются после введения антидота. Барбамил 10% р-р 5 мл в/м, тиопентал-натрия 1% р-р 15-20 мл в/в, сульфат магния 25% р-р 10-15 мл в/в или в/м. - При невралгических расстройствах рекомендуются: седуксен 0,025 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день. Литическая смесь (аминазин 2,5%, промедол 2%, димедрол 2%) 2 мл в/м, усиленное наблюдение. - Общеукрепляющее лечение. Глицериновый АТФ, кальция 10% 0,3 мл в/м, кортизон (гидрокортизон) 2,5% р-р 1-2 мл в/м 2-3 раза в день. Переливание крови или кровезаменителей. Введение Физиологического раствора, р-ра глюкозы. Оксигенотерапия, витамины, антибиотики. | Вопрос изучается методом активной беседы. Преподаватель дополняет и обобщает ответы студентов. | |
| 12. | Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на войсковых этапах медицинской эвакуации. | - В результате применения ФОВ на местности формируется стойкий очаг поражения ОВ быстрого действия. Для очага поражения характерно: - Одномоментность поражения значительного числа личного состава части, подразделения. При своевременном оповещении и возможном химическом нападении санитарные потери составляют 10-15% личного состава. При достижении тактической внезапности процент потерь возрастает до 40-60%. - Вероятность выхода из строя медицинского состава части. - Возникновение значительного числа тяжелопораженных, продолжительность жизни которых при отсутствии своевременной , эффективной помощи не превысит 1 часа с момента возникновения клиники отравления. Предполагается, что среди пораженных ФОВ будут 30% легко-, 10% средне, 60% тяжело пораженных. - Отсутствие резерва времени у медицинской службы для существенного изменения ранее принятой организации работ по ликвидации очага. - Необходимость оказания медицинской помощи в очаге и на этапах медэвакуации и установленные оптимальные сроки и эвакуации пораженных из очага преимущественно в один рейс. В виду высокой токсичности и быстроты действия ФОВ, применение их может привести к одномоментному возникновению массовых санитарных потерь. В этих условиях возрастает значение медицинской сортировки. От ее четкости в очаге и на этапах медэвакуации зависит наиболее эффективное использование сил и средств медицинской службы для своевременного оказания медицинской помощи и правильной организации эвакуации. Из всех пораженных ФОВ общая смертность составит около 20%. 15-20% тяжело пораженных с различными осложнениями будут эвакуированы в тыл страны. 60-65% пораженных будут возвращены в строй. На оснащении медицинской службы имеется профилактический антидот - таблетки П-6, антидот применяется, по 1-2 таблетки по распоряжению командира л/с перед входом в очаг поражения ФОВ. При необходимости дозу можно повторить через 5-6 часов. В начальный период интоксикации препарат оказывает и лечебный эффект. Первая медицинская помощь. Первая медицинская помощь (самопомощь и взаимопомощь) направлена на устранение начальных признаков поражения 0В и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в зоне заражения: ü надевание противогаза; ü немедленное применение антидотов: при первых признаках поражения ФОВ; ü афин или будаксим по 1 мл в/м с помощью шприц-тюбика, при необходимости афин или будаксим вводят повторно в этой же дозе, население в качестве антидота ФОВ принимает тарен-1, таблетку закладывают под язык, а при нарастании признаков отравления принимают еще одну таблетку тарена; ü обработку открытых участков кожи и прилегающего обмундирования содержимым; ü быстрейший выход (вынос) за пределы очага. Вне зоны заражения: ü обильное промывание глаз водой, полоскание полости рта и носоглотки, а при необходимости - беззондовое промывание желудка; ü введение за веки глазных лекарственных пленок (ГЛП): ГЛП с атропина сульфатом или амизилом - при развившемся миозе и снижении остроты зрения; ü обработку обмундирования с помощью ИДПС для устранения 0В с одежды. Доврачебная помощь. Доврачебная помощь (в МПБ) дополняет мероприятия первой медицинской помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, судорогами, коллапсом и т.д.). Она включает: ü повторное введение антидотов: афин или будаксим по 1 мл в/м с помощью шприц-тюбика; ü при резких нарушениях и остановке дыхания - ИВЛ с помощью портативных аппаратов; ü в случаях выраженной гипоксии - ингаляция кислорода; ü при попадании 0В в глаза - обильное промывание глаз водой, р-ром бикарбоната натрия; ü беззондовсе промывание желудка; ü дополнительная дегазация противохимическими средствами открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования. Первая врачебная помощь. Первая врачебная помощь на МПП направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома) и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Неотложные мероприятия. - частичная санитарная обработка; - антидотная терапия: 0,1/% р-р атропина сульфата в/м 2 мл при легкой степени, 2-4 мл при средней степени тяжести, 4-6 мл при тяжелой степени в/м или в/в в сочетании 2-4 мл 15% р-ра дипироксима и 3 мл 40% р-ра изонитрозина в/м; - аналептики ( 1-2 мл кордиамина в/м); - при острой дыхательной недостаточности – освобождение полости рта и носоглотки от слизи, дыхательные аналептики (2-4 мл 1,5%р-ра этимизола в/м), искусственная вентиляция легких; - при выраженной гипоксии - ингаляция кислорода; - при рецидивах судорог – противосудорожные средства (1 мл 3% р-ра феназепама или о мл 5% р-ра барбамила в/м); - зондовое промывание желудка и дача адсорбента (25-30 г активированного угля); Мероприятия, которые могут быть отсрочены: - при мистической форме поражения ФОВ - инстиляция в глаз 0,1% р-ра атропина сульфата или 0,5% р-ра амизила; - при неневротическои форме поражения ФОВ - внутрь транквилизаторы. Квалифицированная медицинская помощь. Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ, ОМО) направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни, проявлений поражения, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание благоприятных условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения пораженных. Неотложные мероприятия. ü продолжение антидотной терапии по показаниям - 2 мл 0,1% р-ра атропина сульфата в/м при легкой степени, 2-4 мл при средней тяжести, 4-6 мл в/м или в/в при тяжелой степени. Повторение введения атропина проводят по показаниям до появления симптомов переатропинизации. Суммарная доза за 2 суток при тяжелых отравлениях может составить 40-60 мл. Реактиваторы ХЭ - 15% р-р дипироксима в/м или в/в 2-3 раза в сутки по 2-4 мл при поражениях средней тяжести, 4-6 мл при тяжелых поражениях; 40% р-р изонитрозина - в/м или в/в 2-3 раза в сутки по 3 мл при поражениях средней тяжести, по 6 мл при тяжелых поражениях; ü противосудорожные средства (5 мл 5% р-ра барбамила в/м, 15-20 мл 1% р-ра тиопентала натрия в/в, 1 мл 3% р-ра фенозепама в/м); ü лечение интоксикационного психоза - по 3 мл 5% р-ра барбамила в/м 3 раза в день или по 1 мл 3% р-ра феназепама в/м, повторно; ü аспирация слизи, ингаляция кислорода, введение дыхательных аналептиков (2-4 мл этимизола в/м), в случае бронхоспазма - бронхорасширяющие (1 5% р-ра эфедрина п/к, 10 мл 2,4% р-ра эуфилина в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в, ИВЛ); ü при острый сердечно-сосудистой недостаточности - инфузионная терапия (400-650 мл полиглюкина или гемодеза в/в); прессорные амины (1 мл 1% р-ра мезатона); сердечные гликозиды; интенсивная кислородная терапия; Мероприятия, которые могут быть отсрочены: ü повторные инстиляцаи в глаз 0,1% р-ра атропина сульфата или 0,5% р-р амизила; ü при эмоциональной лабильности - внутрь транквилизаторы (по 0,005 г диазепама 3 раза в день или 0,6-0,8 г мепротана в сутки) и седативные (бром, валериана); ü антибиотики с профилактической целью - до 2 млн ЕД пенициллина; ü применение витаминных препаратов; ü полная санитарная обработка. | Вопрос изучается методом активной беседы. Преподаватель предлагает студентах провести условно пораженных по этапам медэвакуации. Студенты, используя схемы МПП, ОМедБ проводят сортировку и рассказывают об объеме мед.помощи в соответствующих подразделениях МПП или ОМедБ. В ходе занятия демонстрируются фрагменты учебного кинофильма, показывающие эффективность использования пакета ИПП-8(9). | |
| 13. | Подведение итогов занятия. | Преподаватель подводит итоги занятия, объявляет оценки, дает задание на самоподготовку. |
Доцент кафедры военной и экстремальной медицины
Кандидат медицинских наук
В. РЕЗИН