Выхаживание недоношенных детей на 1-ом и 2-ом этапах

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздрава России

Кафедра госпитальной педиатрии №2

зав. кафедрой:д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Ильенко Л. И.

преподаватель:асс. Гайнова Л. В.

Реферат

на тему: «Выхаживание и вскармливание недоношенных детей с различной массой тела на 1-ом и 2-ом этапах выхаживания»

выполнила:студентка

Московского факультета

640 «А» группы

Томина В.О.

Москва, 2015

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.
Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I — 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.

Выхаживание недоношенных детей на 1-ом и 2-ом этапах

Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля за интенсивностью физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка. Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее 30 недель и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

От помощи новорожденному в течение первых 20-ти минут, часто зависит его жизнь и дальнейшее здоровье. Прогнозирование и профилактика заболеваний у детей с низкой массой тела при рождении более эффективна, нежели лечение уже возникших патологических состояний в неонатальном периоде. Без применения превентивных и корригирующих мероприятий эти нарушения могут стать фатальными для ребенка в неонатальном периоде или привести к его инвалидности.

Профилактика нарушений адаптации новорожденных с экстре­мально низкой массой тела включает в себя следующее:

1. Проведение родов в специализированных стационарах, где имеется подготовленный медицинский персонал и соответствующее оборудование для интенсивного выхаживания недоношенных детей
2. Создание оптимального температурного режима после рож­дения ребенка (немедленное обтирание и помещение под источник лучистого тепла или в кувез, нагретый до 32° С и выше в зависи­мости от массы тела ребенка)
3. Обеспечение адекватной оксигенации, дополнительная пода­ча кислорода через маску, носовые канюли, палатку или эндотра­хеально
4. Обеспечение питания через зонд или парентеральным путем при слабой сосательной активности
5. Профилактика гипербилирубинемии путем мониторного кон­троля уровня билирубина в сыворотке крови, раннего применения фототерапии, в тяжелых случаях — заменного переливания крови
6. Восполнение высоких потерь жидкости с учетом склонности недоношенных к быстро возникающим перегрузкам, развитию гипернатриемии, острой почечной недостаточности и гиперосмо­ляльности или отечного синдрома
7. Повторные исследования уровня глюкозы и электролитов в сыворотке крови и моче
8. Контроль и коррекция нарушений равновесия кислот и осно­ваний крови
9. Антибактериальная терапия с первых дней жизни при наличии факторов риска внутриутробной или постнатальной инфекции

Контроль температуры и влажности. Так как маловесный ре­бенок имеет слабо выраженную подкожно-жировую ткань относи­тельно большой поверхности кожи и минимальные запасы энергии, то нейтральная термальная окружающая среда является существен­ным условием для выживания (нейтральное термальное окружение определяется как окружающая температура, которая минимизирует потерю тепла таким образом, что потребление кислорода не уве­личивается и метаболический стресс не возникает). Поддержание минимальной потери тепла путем испарения лучше при влажности не менее 50%.

Изначально младенец помещается в двустенный инкубатор или под источник лучистого тепла с защитным пластиковым покры­валом или простыней. При этом необходимо избегать гипотермии (поддержание аксиллярной температуры — 36,5–37,0° C, менее 36,4° C — гипотермия, которая может привести к полиорганной недостаточности).

Увлажнение. Глубоко недоношенные младенцы имеют повы­шенную нечувствительную потерю воды в основном за счет испа­рения. Соотношение поверхности кожи к массе тела у них повыше­но. Отмечается повышенная пропорция воды в теле относительно массы тела. Потеря воды через кожу обусловлена тонким эпидер­мисом и недостаточно развитой подкожной клетчаткой. Потери за счет испарения минимизируются путем увеличения влажности в окружающей среде.

При увлажнении инкубатора или нижней части пластикового защитного покрытия источника лучистого тепла рекомендуется использовать набор для увлажнения при респираторной помощи такой же, как при использовании детской кислородной палатки (ДКП), поддержание окружающей влажности не ниже 40–50%.

Наблюдение и поддержание температуры тела и соответствующей влажности осуществляется следующим образом:

1. Температуру кожи и окружающей среды необходимо регист­рировать каждый час, если температура кожи стабильная, измере­ние и регистрация возможны каждые 2 ч
2. Влажность в инкубаторе следует регистрировать каждый час до стабилизации (40–50%), затем каждые 2 ч для поддержания
3. При необходимости проведения минимальных хирургических манипуляций следует завернуть младенца в подогретые стерильные пеленки и уложить под источник лучистого тепла с обеспечением температуры окружающей среды 37–38°С (не более 40°С с целью предупреждения ожогов)
4. Для контроля жидкости и электролитов младенцев с экстре­мально низкой массой тела при рождении необходимо взвешивать не менее 1 раза в сутки
5. Средства ухода и расходные материалы (пеленки, манжетка для определения АД, пульсоксиметрии, R-кассета, воздушный мат­рас, растворы для внутривенных инфузий, стетоскоп, растворы для проведения лаважей) - обязательно должны быть предварительно согреты

Обогрев переохлажденных младенцев необходимо проводить постепенно. Наряду с источником лучистого тепла лучшим эффек­том обогрева обладает двустенный инкубатор. Не используются с целью обогрева резиновые грелки, наполненные горячей водой. Скорость обогрева не должна превышать 0,6°С/ч. При достижении температуры кожи 36,5°С дальнейшие усилия следует направить на поддержание этой температуры. Кроме того, необходимо избе­гать перегрева (до 37,5°С и более), так как при этом увеличивается неощутимая потеря воды и потребление кислорода.

Для минимизации неощутимых потерь жидкости и профилак­тики бронхолегочной дисплазии (БЛД) у всех младенцев, находя­щихся на ИВЛ, особенно с массой тела менее 1000 г, чрезвычайно важным является увлажнение и обогрев дыхательных газов. Тем­пература в дыхательных путях, особенно при FiO2 > 0,8, должна поддерживаться в пределах 35–36°С путем подачи подогретого и увлажненного воздуха и кислорода.

Жидкости и электролиты. Вследствие увеличения неощутимых потерь воды, связанных с незрелостью функции почек, новорож­денным с экстремально низкой массой тела требуется повышенное обеспечение жидкостью (внутривенные инфузии или в некоторых случаях внутриартериальные инфузии через пупочную артерию).

1. Внутривенная инфузионная терапия. Все расчеты инфузион­ной терапии, особенно для недоношенных детей, не могут претен­довать на исключительную точность. Оптимальность программы инфузионной терапии определяется на основании результатов кли­нико-метаболического и функционального мониторинга. Дополнительная жидкость требуется при проведении фототера­пии, а также показана при пребывании младенца под прямым источником лучистого тепла. Во второй и последующие дни жизни обеспечение жидкостью зависит от изменения массы тела, функции почек, концентрации электролитов в сыворотке
2. Инфузия жидкости через пупочный катетер. При введении жидкости через пупочный катетер рекомендуется добавлять гепа­рин 0,5–1 ЕД/мл. Также обязателен R-контроль стояния пупочного катетера

Мониторинг инфузионной терапии. Оценка жидкостного стату­са ребенка проводится не менее 2 раз в сутки и включает:

• измерение массы тела
• определение количества мочи
• определение плотности мочи
• контроль АД, пульса
• показатель гематокрита
• данные объективного обследования

Масса тела — наиболее важный показатель мониторинга ин­фузионной терапии. Взвешивание необходимо проводить 2 раза в сутки. При проведении взвешивания обязательна защита от холо­дового стресса и излишних притрагиваний. Потеря массы тела до 15% от первоначальной при рождении допустима к концу первой недели жизни (около 2% за сутки). Потеря массы тела более 15% от первоначальной при рождении является потенциально опасной и при плотности мочи более 1015 расценивается как патологическая, что требует тщательной коррекции.

Определение количества и плотности мочи. При повышен­ных объемах и плотности мочи требуется проведение тщательной оценки функции почек и состояния гидратации. Первые 12 часов жизни — допустимо любое количество мочи; 12–24 часа жизни — минимально допустимый диурез — 0,5 мл/кг/ч при плотности 1008–1015; вторые сутки жизни и далее — нормальный диурез — 1–2 мл/кг/ч. После второго дня жизни диурез может увеличиваться до 3,0–3,5 мл/кг/ч.

Чрезмерный диурез — 4–5 мл/кг/ч, что указывает на раннюю перегрузку жидкостью, которая может привести к потере электро­литов. Плотность мочи должна сохраняться в пределах 1008–1015.

Глюкоза крови. Дети с чрезвычайно низкой массой тела как но­ворожденные наиболее высокой группы риска нуждаются в про­ведении инфузий глюкозы для профилактики гипогликемии, риск возникновения которой наиболее вероятен в 1–2-й час жизни.

Скорость инфузии раствора глюкозы в 1–2-е сутки жизни, в пе­рерасчете на сухое вещество, более 0,2 г/кг/ч может сопровождать­ся 50% риском развития гипергликемии, которая является потен­циально опасной для данных пациентов, так как сопровождается высоким риском повышения частоты перивентрикулярных крово­излияний и неферментативным гликированием белков, что может привести к развитию серьезных инфекционных осложнений. В дальнейшем скорость инфузии глюкозы может быть увеличе­на до 0,24–0,36 г/кг/ч (4–6 мг/кг/мин).

При осуществлении инфузии глюкозы стартовым является 5% раствор глюкозы (использование 10% раствора может вызвать ги­пергликемию).

Контроль глюкозы тест-полосками осуществляется каждые 2 ч до стабилизации на уровне 2,6–5,0 ммоль/л. Все пробы мочи должны исследоваться на глюкозурию. До­пустимым является суммарное содержание глюкозы мочи и крови 6,0 ммоль/л, однако более высокие показатели требуют пересчета назначаемой глюкозы и общей инфузии.

Оценка электролитов. Уровни электролитов в сыворотке долж­ны определяться 2 раза в день или каждые 4–8 ч у глубоко недоно­шенных детей.

1. Натрий (Na+). После рождения ребенок имеет достаточный уровень натрия (135–140 мэкв/л). При снижении уровня сыво­роточного натрия на 3–4-е сутки жизни, необходимо дополни­тельное введение натрия в объем жидкости для внутривенной инфузии из расчета 3–8 мэкв/кг/сут. Показатель, превышающий 142–145 мэкв/л, означает, что количество вводимого натрия слиш­ком велико или имеет место дегидратация организма. Снижение натрия менее 133 мэкв/л означает, что необходимо увеличить ко­личество вводимого натрия или ребенок получает большой объем жидкости. Гипернатриемия в первые дни жизни может быть связа­на с дегидратацией или небрежным назначением растворов на­трия для промывания катетеров (промывание катетеров раство­рами, содержащими натрий, возможно только при учете этого натрия). Коррекцию натрия необходимо проводить при включении в ком­плексную терапию допмина, лазикса.
2. Калий (K+). В течение первых 48 ч после рождения новорож­денные склонны к развитию гиперкалиемии до 4–8 мэкв/л, что свя­зано в основном с незрелостью тубулярной функции почек. При сни­жении рН на 0,1 уровень калия может повышаться на 0,6 ммоль/л. Уровень сывороточного калия 7–8 мэкв/л принимается как верх­няя граница нормы и требует наблюдения, контроля ЭКГ и уровня калия каждые 4–6 ч. При уровне калия в сыворотке 8–9 мэкв/л требу­ется учет количества мочи (минимальное количество — 1–2 мл/кг/ч, более предпочтительно — 2–3 мл/кг/ч) при плотности мочи 1006–1012, контроль ЭКГ (увеличение или заостренная форма зуб­ца Т на мониторе). Повышение концентрации калия в сыворотке более 9 мэкв/л обычно рассматривается как патологическое и свя­зано со снижением почечной функции, введением сердечных пре­паратов и др. Уровень калия начинает снижаться обычно на 3–6-е сутки жиз­ни. При достижении 4 мэкв/л необходимо добавить препараты ка­лия в инфузию, начиная с 1–2 мэкв/л. Измерять уровень калия необходимо каждые 6–12 ч до достиже­ния и стабилизации на уровне 4,1–4,8 мэкв/л.
3. Кальций (Ca2+). Уровень кальция рекомендуется определять 2 раза в сутки. При снижении уровня кальция ниже 1,88 ммоль/л назначается кальция глюконат. Снижение обычно отмечается на 2-е сутки жизни. Некоторым младенцам не требуется коррекция кальция, однако в практике многих клиник и перинатальных центров рутинно на­значают инфузию кальция из расчета 2 мг кальция на 1 мл.

Респираторная поддержка. Фактически все дети с экстремаль­но низкой массой нуждаются в механической вентиляции, хотя в практике некоторых центров предпочитают начинать с назально­го СДППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением).

Эндотрахеальная интубация. По возможности используются трубки с маркировкой 1 см. Внутренний диаметр трубок (ID) обыч­но составляет 2,5–3,0 см. Используется дифференцированно с уче­том массы тела:

• 500–1000 г — ID 2,0–2,5 см
• 1000–1250 г — ID 2,5–3,0 см

Контроль положения интубационной трубки:

• обязателен R-контроль (R-графия органов грудной клетки и головы)
• обязательна документальная регистрация глубины стояния трубки у угла рта или крыльев носа по отметке на трубке
• при коррекции положения трубки данные об изменениях необ­ходимо внести в лист наблюдения с обязательным R-контролем

Механическая вентиляция. В первые сутки используются широ­кие пределы параметров ИВЛ (высокое давление повышает риск возникновения баротравмы и развития хронических заболеваний легких).

Рекомендуются следующие начальные параметры для вентиляции:

1. Частота дыхания (ЧД) — 20–60 дыханий в минуту (обычно 30 дыханий в минуту)
2. Время вдоха — 0,3–0,5 с (обычно 0,33 с)
3. Pin — 12–20 см вод. ст. (концентрация кислорода обычно со­ставляет 3,5–5,0 мл/кг)
4. Среднее давление в дыхательных путях — менее чем 8 см вод. ст
5. FiO2 — в зависимости от PaО2 и SaО2
6. Поток (flow rate) — 6–8 л/мин

Диапазон параметров ЧД, Pin, связан с необходимостью инди­видуального подбора параметров ИВЛ, которые будут определять­ся клиническим состоянием, результатами рентгенологического исследования, применения сурфактантной терапии, данных КОС и газов крови.

Важно также учитывать состояние кривой диссоциации оксиге­моглобина и данных мониторинга механики дыхания, в частности таких параметров, как легочный комплайнс, резистентность лег­ких, объем вентиляции за один вдох. При невозможности полу­чения данной информации следует руководствоваться следующей рекомендацией: стремитесь достигнуть эффективности ИВЛ при возможно «мягких» режимах.

При подборе параметров ИВЛ необходимо не только по возмож­ности быстро ликвидировать гипоксемию, но и гиперкарбию, так как доказана прямая корреляционная зависимость между гиперкар­бией (особенно при уровне PаCO2 > 55 мм рт. ст.) и частотой пери­вентрикулярных кровоизлияний.

Для глубоко недоношенных детей особую опасность представ­ляет гипероксия (PaO2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 95%).

Мониторинг при ИВЛ:

I. Оксигенотерапия:

1. Контроль уровня газов крови (катетеризация артерии для час­того взятия проб крови). Как правило, глубоко недоношенные но­ворожденные требуют контроля газов крови каждые 2 ч по необхо­димости; возможен и более частый забор, но должны быть строгие обоснования (для минимизации стресса и кровопотери).

2. Оптимальные показатели газов крови:

• РаО2 — 50–60 мм рт. ст.
• РаСО2 — 35–45 мм рт. ст.
• рН — 7,25–7,32

3. Изменение газов крови требует немедленного R-графического исследования органов грудной клетки и повторного анализа газов крови.

4. Мониторинг кислорода предпочтительнее осуществлять с помощью пульсоксиметра. Кислородно-воздушная смесь должна регулироваться в зависимости от показателей пульсоксиметра — между 90–95%.

II. Внешний вид ребенка: внезапное изменение цвета кожных покровов или появление цианоза свидетельствует о необходимости немедленного R-графического обследования органов грудной клет­ки и определения газов крови.

III. R-графическое обследование:

1. Показания:

• изменение газов крови
• контроль положения интубационной трубки (или изменение ее положения)
• внезапное изменение цвета кожных покровов

2. Техника: при проведении R-графии органов грудной клетки голова новорожденного должна находиться на срединной линии для контроля положения интубационной трубки.

3. Оценка: проводится оценка растяжимости (податливости) легких, грудной клетки, диафрагмы (следует избегать (снизить пи­ковое давление) гиперрастяжимости легких и диафрагмы (ниже 9-го ребра)).

Отсасывание слизи — производится по необходимости, но не чаще чем каждые 4 ч. Критерии необходимости санации верхних дыхательных путей определяются врачом или медицинской сест­рой и включают:

• дыхательные шумы: влажные или ослабленные дыхательные шумы могут свидетельствовать об обструкции секретом дыхатель­ных путей и необходимости отсасывания
• газы крови: при повышении РаСО2 до 50 мм рт. ст. санация должна быть назначена для очищения дыхательных путей с целью предупреждения эффекта «клапана», который возникает в резуль­тате скудной секреции

Санация должна проводится на глубине эндотрахеальной трубки с использованием специального катетера или катетера с сантимет­ровыми метками. Растворы для лаважа должны быть стерильными, подогретыми до 36–37° С, объемом 1–2 капли.

Экстубация. Дети с экстремально низкой массой тела редко переводятся на самостоятельное дыхание к концу первой недели жизни. Основная масса младенцев нуждается в поддерживающей механической вентиляции в течение 1 месяца жизни.

Параметры для перевода на самостоятельное дыхание следующие:

• снижение ЧД вентилятора менее 10 в минуту
• снижение FiO2 менее 30%
• регулярное спонтанное дыхание
• адекватный дыхательный объем (3,8–5,0 мл/кг)
• комплайнс не менее 1 мл/см вод. ст. (обнаруживается при про­ведении функционального теста легких)
• стабилизация газов крови (с нормальными показателями)
• стабилизация R-графической картины на серии снимков
• увеличение энтеральной нагрузки в динамике

Техника выполнения: