Тактика при тяжелых гестозах
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД
ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
З.А.Абусуева, Т.Х-М.Хашаева, А.Э.Эседова
Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов: HELLP-синдром, ОЖГБ
Методические рекомендации
(для клинических ординаторов, врачей и курсантов)
Махачкала, 2010
Авторы:
Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,
д.м.н. З.А.Абусуева.
Зав.каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА, д.м.н., профессор Т.Х-М.Хашаева.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,
д.м.н. А.Э.Эседова.
Рецензент:
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА, д.м.н., профессор Н.С-М.Омаров.
Аннотация:
Методическое пособие посвящено интенсивной терапии тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии и атипичных форм гестозов:HELLP синдрома, ОЖГБ. Приведены критерии оценки степени тяжести гестоза.Представлены алгоритмы интенсивной терапии гестоза тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии. Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению. Освящены вопросы тактики при атипичных формах гестоза: HELLP-синдроме, ОЖГБ. Указаны условия для проведения эпидуральной и спинальной анестезии при тяжелых формах гестозов.Гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.
Обсуждено на заседании ЦКМС ДГМА, протокол № от
Утверждено и рекомендовано к применению в учебном процессе ДГМА.
Список сокращений
АТ III – антитромбин III
ИТ – интенсивная терапия
МППК – маточно-плодово-плацентарный кровоток
ОЖГБ – острый жировой гепатоз
ОПН – острая почечная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
СЗРП – синдром задержки внутриутробного плода
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ФПН – фетоплацентарная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
Определение гестоза
В современной литературе существует несколько определений гестоза.
Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [4].
Гестоз - генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом, с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной недостаточности [5].
Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20 недели беременности [6], а также в родах; сохраняются в первые 2-3 суток послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро исчезают.
ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА
В условиях атипичного течения гестоза крайне важными для оценки степени его тяжести является адекватная оценка данных параклинического обследования и состояния плода. Только в условиях стационара, при мониторинге витальных функций, полном клинико-биохимическом обследовании, использовании УЗИ и доплерометрии МПК, КТГ плода возможна правильная оценка степени тяжести гестоза [7].
Достоверными признаками гестозаявляются:
- возникновение отеков, протеинурии и гипертензии в разном сочетании после 20-22 нед. беременности;
- наличие одновременно артериальной гипертензии и протеинурии после 20-22 нед. беременности;
- эклампсия, свойственная только гестозу.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА:
- Клинические
- Лабораторные
- Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса.
Клинические критерии оценки степени тяжести:
1. Тщательный сбор анамнеза
2. Мониторинг: анестезиологический, лабораторный
3. Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД
4. Контроль почасового и суточного диуреза
5. Исследование глазного дна, неврологический статус
6. Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, допплерометрия МППК.
Лабораторные критерии степени тяжести гестоза:
- Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)
- Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)
- Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)
- Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи)
- Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.
Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса:
- Ультразвуковое исследование.
- Допплерометрия.
- Кардиотокография.
Подтверждённые УЗИ и допплерометрическими исследованиями ФПН, СЗРП и недостаточность плацентарного кровотока II и III степени являются показателями тяжёлого течения гестоза даже при отсутствии выраженных клинических проявлений!!!
Определение тяжести гестоза зависит от степени полиорганной недостаточности.
Недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется повышением АД, выраженным периферическим сосудистым спазмом, который характеризуется повышением САД и повышением ЦВД.
При недостаточности дыхательной системы развивается острый RDS-синдром, одышка, цианоз, отек легких.
Мочевыделительная система характеризуется снижением почасового диуреза, олигоанурией (снижение суточного объема мочи до 500 мл) с явлениями парциальной преходящей острой почечной недостаточности.
В системе гемостаза признаки ДВС-синдрома (эффекты тромбоксан-простоциклинового дисбаланса), снижение Tr, повышение d-димеров.
ЦНС: энцефалопатия, неврологические нарушения.
Функция печени: снижение общего белка, повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).
Фетоплацентарный комплекс: субкомпенсированная и декомпенсированная формы ФПН, нарушения по доплерометрии МППК, СЗРП.
Основные мероприятия
- Организационные
- Тактические
- Лечебные (интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение).
Организационные мероприятия на уровне стационара включают в себя обязательное участие анестезиолога и решение вопроса о госпитализации:
- При гестозе тяжелой степени - госпитализация в ОРИТ.
- Преэклампсия - перевод в родово-операционный блок.
- Эклампсия - перевод в операционную.
ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ
1. Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели.
2. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.
3. Эклампсия - экстренное родоразрешение в течение 1-2-х часов. Экстренное родоразрешение при эклампсии проводится только в ситуации жизненных показаний: острой отслойки плаценты, остановки сердечной деятельности и т.д. При отсутствии жизненных показаний обязательна предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с целью профилактики анестезиологических и акушерских осложнений.