Первая помощь при тяжёлых травмах груди на этапах эвакуации.

На поле боя, в очаге массового поражения в порядке первой медицинской помощи на рану груди должна быть наложена асептическая повязка, а при открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка. Необходимо введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. Раненого выносят (вывозят) в полусидячем положении.

На первом этапе медицинской эвакуации (полковой медицинский пункт-ПМП, отряд первой медицинской помощи - ОПМ) оказывается первая врачебная помощь, прежде всего по неотложным показаниям. Проводят борьбу с асфиксией, шоком, наружным кровотечением, нарастающим пневмотораксом и другими опасными для жизни состояниями. При показаниях осуществляют искусственное или вспомогательное дыхание. Наружное кровотечение останавливают с помощью марлевых тампонов. При напряженном пневмотораксе производят прокол грудной стенки иглой большого калибра с последующей ее фиксацией лейкопластырем или нитью, а при тампонаде сердца прибегают к пункции перикарда и аспирации крови. После пункции плевры и перикарда обязательно вводят в полость антибиотики. На стороне повреждения целесообразно сделать вагосимпатическую блокаду. При шоке и массивной кровопотере (в случае отсутствия признаков продолжающегося кровотечения) показано переливание кровезаменителей.

У всех раненных в грудь контролируют (и при необходимости исправляют) ранее наложенные повязки. По показаниям вводят обезболивающие, кардиальные средства, антибиотики и по мере возможности противостолбнячную сыворотку.

Указанные мероприятия по поддержанию и нормализации жизненно важных функций являются также действенными мерами профилактики гнойных осложнений.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (медико-санитарный батальон – МСБ, отдельный медицинский отряд ОМО) хирургическое вмешательство проводят в первую очередь пострадавшим с синдромами асфиксии, внутриплеврального напряжения, интраперикардиальной и экстраперикардиальной тампонады сердца и с массивным внутриплевральным кровотечением (табл.2)

Синдром Асфиксия (аспирация крови, желудочного содержимого).     Синдром внутриплеврального напряжения (клапанный пневмоторакс).     Синдром интраперикардиальной тампонады сердца   Синдром экстраперикардиальной тампонады сердца (подозрение на разрыв главных долевых бронхов или трахеи)     Синдром массивного или продолжающегося внутриплеврального кровотечения (нарастающий или большой гемоторакс).   Свернувшийся или инфицированный гемоторакс.

Признаки   Тахипноэ, цианоз, тахикардия, затруднённое дыхание наличие рвотных масс в полости рта, частое бессознательное состояние, западение языка.   Цианоз кожных покровов, поверхностное дыхание, отсутствие дыхательных движений грудной клетки на стороне повреждения, смещение границ сердца в здоровую сторону, быстро нарастающая подкожная эмфизема, на рентгенограмме – коллапс лёгкого.   Цианоз, одышка, набухание и видимая пульсация шейных сосудов, значительное расширение границ сердечной тупости, едва уловимые тоны сердца, нитевидный, иногда парадоксальный пульс.   Быстро нарастающая подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи, осиплость голоса, малый и частый пульс, низкое артериальное давление, цианоз, обильное поступление воздуха по дренажу плевральной полости.   Бледность кожных покровов, частый пульс, низкое артериальное давление, анемия, тотальное или субтотальное затемнение легочного поля, полученная при плевральной пункции, кровь свёртывается, после дренирования плевральной полости кровь продолжает поступать в количестве 250мл/ч.   При плевральной пункции в шприц всасываются сгустки крови, в пунктате преобладают лейкоциты, положительные пробы Петрова – Эфендиева.

Лечение   Туалет полости рта и глотки, интубация трахеи, аспирация патологического содержимого, промывание трахеобронхиально-го дерева, при необходимости трахеостомия и ИВЛ.   Срочное дренирование плеральной полости с аспирацией по Петрову – Бюлау, введение антибиотиков через дренаж. Для торакоцентеза лучше использовать троакар, так как значительно уменьшается травма грудной стенки.   Срочная пункция перикарда, извлечение крови, после декомпрессии – введение антибиотиков.     Супрастернальная медиастинотомия, дренаж в переднее средостение, введение через него антибиотиков. Иногда дополнительные дренажи в плевральную полость.   Срочная типичная торакотомия (без пересечения рёбер и хрящей), не допускающая расширения раневого канала торакотомного доступа, остановка кровотечения, восполнение кровопотери (преимущественно реинфузия или трансфузия крови, введение плазмозамещающих растворов), промывание плевральной полости раствором этакридина лактата (риванол), дренаж двумя трубками, введение антибиотиков в сухом виде.   Введение антибиотиков, ферментных препаратов (трипсин 20мг в 20мл изотонического раствора хлорида натрия в сутки, химотрипсин 25мг или стрептокиназа).

При возможности осуществляют первую хирургическую обработку раны. В число мероприятий общего действия входит:

- внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах для быстрого достижения высокой концентрации их в крови;

- введение иммунопрепаратов: стафилококкового анатоксина по схеме (0,1 мл, ежедневно повышая дозу на 0,2 мл до 2 мл, либо активная экспресс-иммунизация: 0,5 мл анатоксина, через 5 дней 0,5 мл, затем 1 мл);

- новокаиновая блокада «трех мест» (вагосимпатическая, мест переломов и околопозвоночная) соответственно поврежденным ребрам.

При оперативном вмешательстве должны быть удалены инородные тела и резецирована размозженная легочная ткань. При внутрилегочной гематоме или имбибиции ткани легкого кровью необходимо сохранить паренхиму легкого. В качестве шовного материала следует использовать только шелк, капрон, лавсан. Применение сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60 ускоряет операцию.

В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направлена на окончательную коррекцию патологических состояний и лечение гнойных осложнений. Должны проводиться следующие лечебные мероприятия:

1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2-4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии.

Динамический клинический и рентгенографический контроль, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3-4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48-72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день.

2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспирируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мл гидрокортизона.

При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять впервые 2 сут. Возможна первично отсроченная операция (до 1 мес. после травмы). В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматической игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем.

3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами (Шляховский М.В., Жегалов В.А., 1974; Romanoff H., 1975).

При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата. При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4-5 сут положительной рентгенологической динамики показана торакотомия.

4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путём многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2см и более подлежат удалению через 1-3 мес., так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку.

5. При множественных переломах рёбер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трёх мест» и затем длительную перидуральную блокаду; необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за рёбра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).

6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через торакотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пневмоперитонеума.

ЛИТЕРАТУРА

Обязательная:

1. Травматология и ортопедия // Учебник для студентов медицинских вузов – под ред. Г.М. Кавалерского / М., «Академия». – 2005.

2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия // М.,Гиппократ. – 2001.

3. Травматология и ортопедия // Под ред. Мусалатова Х.А., Юмашева Г.С. / М., Медицина. – 1996.

4. Военно-полевая хирургия // Под ред. Е.К. Гуманенко /СПб., 2003.

5. Х.А. Мусалатов. Хирургия катастроф / Учебник для студентов медицинских вузов // М., Медицина. – 1998.

6. Ю.Г. Шапошников. Военно-полевая хирургия // М., Медицина. – 1995.

7. Коломиец А.А. Основы травматологии и ортопедии // Барнаул, АГМУ. – 2002.

Дополнительная:

1. Распопова Е.А., Чанцев А.В., Коломиец А.А., Бондаренко А.В., Дорофеев А.И., Некрасов Н.В. Избранные лекции по военно-полевой хирургии // Учебно-методическое пособие / Барнаул, АГМУ. – 2003.

2. Распопова Е.А., Коломиец А.А. Диагностика и лечение повреждений // Барнаул, АГМУ. – 1997.

3. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Коломиец А.А. Организация и оказание медицинской помощи больным с политравмой в Алтайском крае // Учебно-методическое пособие / Барнаул, АГМУ. – 2008.

4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / М., Книга плюс. – 2002.

5. Баиров Г.А. Детская травматология / СПб., Питер. – 1999.

6. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. – Л. – 1973.

7. Военно-полевая хирургия // Под ред. Н.А. Ефименко / М. – 2000.

8. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых сочетанных повреждений / СПб., Гиппократ. – 1995.

9. Лебедев В.В. и др. Неотложная помощь при сочетанных травма­тических повреждениях / М. – 1980.

10. Термические и радиационные ожоги / Под ред. Г.И. Назаренко / М., М. – 1996.

11. Тяжелая закрытая травма черепа и голов­ного мозга // Под ред. Угрюмова В.М. / Л. – 1974.

12. Травматология и ортопедия // Руководство для врачей под рук. Ю.Г. Шапошникова (в 3 томах) / М., М. – 1997.

13. Указания по военно-полевой хирургии / М. – 2000.