VII. Этиология и патогенез

Желчнокаменная болезнь – это заболевание желчных путей, сопровождающееся образованием в них конкрементов. Морфо­логическим субстратом желчнока­менной болезни являются конкре­менты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — би­лирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются сме­шанные камни, содержащие в боль­шей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значитель­ном преобладании одного из компо­нентов говорят о холестериновых (около 90 %), пигментных или из­вестковых конкрементах. Их разме­ры варьируют от 1—2 мм до 3—5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д. Основным местом образования желчных конкрементов является желч­ный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основ­ные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена ве­ществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При наруше­нии обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холесте­рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия. В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пу­зыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желч­ного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первич­ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу­жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Да­лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не­которых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотноше­ние, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

VIII. Лечение данного заболевания и данного больного

Режим: палатный

Стол: голодное питание

Инфузионные средства:

- глюкоза 5%-1500 мл

- инсулин 18 ЕД

- KCl 7,5%-30 мл

- трентал 2%-5 мл

- NaCl 0,5%-100 мл

- MgSO4 25%-5 мл

- рибоксин 2%-10 мл

-вит. С 5 мл;

(дата отмены: 27.04.2015 г.)

- глюкоза 5%-400 мл

- инсулин 4 ЕД

- KCl 7,5%-10 мл

- MgSO4 25%-5 мл

- вит. С 3 мл;

-NaCl 0,9%-200 мл

-актовегин 5 мл.

Внутривенно:

- лазикс 2 мл.

Подкожно:

- вит. В6 1,0 1 раз в день.

Внутримышечно:

- но-шра 2,0 2 раза в день (дата отмены 27.04.2015 г.);

- платифиллин 0,2%-1 мл 2 раза в день;

- цефазолин 1,0 3 раза в день.

Перорально:

- эналаприл 10 мг по 1 таб. 2 раза в день;

- омез 20 мг по 1 таб. 2 раза в день;

- аспирин 0,125 по 1 таб. 1 раз в день.

Дневник

Дата	Течение болезни	Режим, диета, назначение
27.04.15. АД - 120/70 мм. рт. ст. t˚ - 36,7 ˚C Ps - 72 уд / в минуту ЧДД - 18 /в минуту	Знакомство с пациентом. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр, status localis: живот не вздут, не напряжен. В акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. В области пупка имеется ограниченное вправимое грыжевое выпячивание размером до 5×7 см, мягко-эластичной консистенции, слабо болезненный, кожа над ним не изменена. Нижний край печени выступает на 2 см из под края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и Мерфи положительный. При ректальном исследовании перианальная область не изменена, тонус сфинктера умеренно снижен, ампула прямой кишки выполнена калом коричневого цвета, тестоватым. Объемное образование не выявлено.	Режим: палатный Стол: голодное питание Инфузионные средства: - глюкоза 5%-400 мл - инсулин 4 ЕД - KCl 7,5%-10 мл - MgSO4 25%-5 мл - вит. С 3 мл Подкожно: - вит. В6 1,0 1 раз в день   Внутримышечно: - но-шра 2,0 2 раза в день - платифиллин 0,2%-1 мл 2 раза в день - цефазолин 1,0 3 раза в день   Перорально: - эналаприл 10 мг по 1 таб. 2 раза в день - омез 20 мг по 1 таб. 2 раза в день - аспирин 0,125 по 1 таб. 1 раз в день.
28.04.15. АД - 130/80 мм. рт. ст. t˚ - 36,6 ˚C Ps - 78 уд /в минуту ЧДД – 16 /в минуту	Состояние средней степени тяжести. Жалоб новых нет. Объективно: кожные покровы обычной окраски и влажности. Иктеричность склер. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, перистальтика выслушивается, газы отходят. Диурез самостоятельный, адекватный.	Режим: палатный Стол: голодное питание Назначения те же. Отмена но-шпа.
29.04.15. АД - 120/80 мм. рт. ст. t˚ - 36,6 ˚C Ps - 80 уд /в минуту ЧДД - 18/в минуту	Состояние удовлетворительное. Пациент жалоб активно не предъявляет. Боли в правом подреберье и эпигастральной области уменьшились.	Режим: палатный Стол: голодное питание Назначения те же.
30.04.15. АД - 130/80 мм. рт. ст. t˚ - 36,6 ˚C Ps - 78 уд /в минуту. ЧДД – 18/в минуту.	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Боли в правом подреберье и эпигастральной области уменьшились.	Режим: палатный Стол: голодное питание Назначения те же. + лазикс 2 мл в/в струйно 1 раз в день в конце системы.

IX. Эпикриз

Больная, Р. Л. В., 76 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении МБЛПУ МСЧ № 2 с 25. 04. 15 г., куда поступил в порядке «скорой помощи» с диагнозом:

Основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Стадия обострения.

Осложнения: Механическая желтуха.

Сопутствующие заболевания:Приобретенная вправимая пупочная грыжа. Гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 2.

В стационаре были выполнены следующие исследования:

ОАК от 27.04.2015 г.: Лейкоциты 12,0×10⁹/л, Гемоглобин 124 г/л, Эритроциты 3,86×10¹²/л, ЦП 0,89, СОЭ 60 мм/ч, Нейтрофилы: П/Я 2%, С/Я 85%, Тромбоциты 187×10⁹/л.

БАК от 27.04.2015 г.: глюкоза 4,8 ммоль/л, билирубин общий 23 мкмоль/л, АЛТ 23 МЕ/л, АСТ 40 МЕ/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, общий белок 64 г/л.

ОАМ от 27.04.2015 г.: желт., прозр., уд. вес 1,005, белок – отр., сахар – отр., уробилин – отр.

Рентгенография брюшной полости 27. 04. 2015:на обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы не определяется. Патологии не выявлено.

ЭКГ 26. 04. 2015: синусовая тахикардия. ЧСС 108 ударов в минуту. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. Замедление внутрипредсердной проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 26. 04. 2015: УЗИ признаки диффузного изменеия печени, хронического калькулезного холецистита.

В стационаре получала лечение

1. Диета: стол голодное питание.

2. Инфузионная терапия:

- глюкоза 5%-400 мл

- инсулин 4 ЕД

- KCl 7,5%-10 мл

- MgSO4 25%-5 мл

- вит. С 3 мл.

3. Спазмолитик: но-шпа.

4. Антибиотик широкого спектра: цефазолин.

5. Н2-блокатор: омез.

6. Антигипертензивное средство: эналаприл.

7. Антиагрегант: аспирин.

8. Витамин В6.

На фоне проводимого лечения отмечается улучшение общего состояния и самочувствия, боли в правом подреберье и эпигастральной области уменьшились. В настоящее время продолжает лечение в стационаре МБЛПУ ММСЧ № 2. Прогноз для жизни при соблюдении режима, диеты и назначенного лечения благоприятный.

X. Список литературы

1. Мерзликин Н. В., Бражгикова Н. А., Альперович Б. И., Цхай В. Ф. Хирургические болезни: учебник. – в 2-х тт. Том 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 600 с. (100 с.)

2. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с. (379 с.)

3. http://www.gastromap.ru/