Лейк.- 6,8x10 /л, эоз-1, пал-4, сегм- 65, лим$-26, мон-6, 00Э-30

При гистологическом исследовании биоптата почки выявлены мембра-нознопро иферативные изменения.

Ваш диагноз и принципы лечения.

Задача № 4

Больной Г., 39 лет, 9 лет назад перенес острый ГН, после чего ванализах мочи часто находили "небольшое количество белка". Пос­ледние 4 года стали беспокоить головные боли.

При обследовании - отеков нет. Выявлено усиление верхушечного

29 толчка, расширение левой границы сердца (на 2 см влево от средне-ключичной линии), акцент П тона на аорте. ДЦ I70/I00-I80/I20 мм рт, ст. Симптом поколачивания отрицательный. Органы дыхания и пищева­рения без отклоненний от нормы.

Коне, окулиста- гипертоническая ангиопатия сетчатки Мочевина крови 5,2 ммоль/л, креатинин крови НО мкмоль/л Проба Реберга: клубочковая фильтрация 82 мл/мин, реабсорбция-

97%

В ан. мочи относ, плотность 1018, белок 0,33 г/л, измененные

эритр. 4-5 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры.

Ваш диагноз и принципы лечения.

Задача № 5

Больная Г., 17 лет, предъявляет жалобы на головную боль, тош­ноту, отеки на лице, на ногах. Больна в течение года, начало забо­левания - острое с появления сильной головной боли, одышки, оли-гурии, выраженных отеков на лице. С этого времени состояние боль­ной остается тяжелым, артериальное давление держится на цифрах 170/120-180/130 мм рт. ст., отеки стали массивными, распространи­лись на лицо, ноги, живот, появился асцит. В последние недели ис­чез аппетит, стала жаловаться на тошноту.

то

В ан. крови Нв 69 г/л, Эр.-2;5 хЮ /л, цв. пок. 0,85, лейк.-

9,2хЮ^у/л, щт. эоз. I, пал-6, сегм-66, лим£-24, мон-3, СОЭ-52 мм/час В ан. мочи по Зимницкому относ, плотность I0I0-I0I2 В ан. мочи-белок 13,8 г/л, изменение эритр. 50-70 в поле зрения, лейк.- 6-8 в поле зр., гиалиновые, зерничтые и восковидные цилинд­ры в значит, количестве.

Мочевина крови 10,5 ммоль/л, креатинин - 290 мкмоль/л

В пробе Реберга-клубочковая фильтрация 35 мл/мин, реабсорбция-

68%.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы обследования следует

применить и что они могут дать? Принципы лечения больной.

Задача № fi

Больной 32 лет, 5 лет назад перенес острый гломерулонефрит. Впоследствии в анализах мочи постоянно находили белок 0,99-1,2 г/л, эритроциты. Во время острых респираторных инфекций эритроцитурия значительно увеличивалась, иногда достигая степени макрогематурии. Поступил в стационар в связи с появлением мочи "цвета мясных по­моев" во время очередного респираторного заболевания.

Состояние удовлетворительное. Отенов нет, кожа обычного цвета. Ч.Д. 16 в I мин., в легких перкуторно легочный звук, дыхание веэц кулярное. Тоны сердца ясные, пульс 72 в I мин., ритмичный, ДЦ-120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены. Почки 'не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

В ан. мочи относительная плотность 1008-1025, белок 2,1 г/л, измененные эритроциты 100-150 в поле зрения, лейкоциты 2-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2-4 в поле зрения.

В ан. крови Нв НО г/л, эритр. 3,2 хЮ* /л, цв. пок. 1,0, ретину-лоциты 10%о, тромбоциты 280x10 /л, лейкоциты 7,8x10 /л, Э-1, П-5, С-66, Л-25, М-3, С0Э 18 мм/час

Мочевина крови 5,8 ммоль/л, креатинин 119 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, общий белок 72 г/л, альбумины 55%, глобулины: альфа-1 5,0%, альфа-2 7,8%, бета 11,8%, гамма- 20,4%

При исследовании биоптата почки выявлены фокальные мезангиопро-лиферативные изменения.

Какое заболевание можно предположить?

Какие данные могут быть получены при исследовании иммуноглобу­линов сыворотки?

Что может быть обнаружено при иммуногистохимическом исследовании биоптата почки?

Какое лечение показано при данном заболевании?

31 Эталоны ответов к клиническим задачам

Задача № I

У больного нефротическая форма ХГН. Относительно небольшая давность заболевания (1,5 года), "минимальные изменения" (липоид-ный нефроз) при гистологическом исследовании биоптата почки, сох­раненная функция почек позволяют рассчитывать на хороший эффект нлюкокортикоидной терапии. При недостаточной эффективности этой терапии в последующем могут быть назначены (р дополнение к глю-кокортикоидам) цитостатики, гепарин, дициридамол. Значительная выраженность НС требует госпитализации, в последующем поддерживав ющая терапия проводится амбулаторно. В качестве симптоматической терапии могут быть назначены мочегонные средства, переливания плазмы. В пищевом рационе больного необходимо ограничить прием хлористого натрия до 1-2 г/сутки. Ограниченная белка не требует­ся, т.к. признаков недостаточности выделительной функции, почек у больного нет.

Задача № 3

У больного латентная форма ХГН с сохраненной функцией почек. Признаков активности процесса (обострения ХГН) в настоящее время нет. Проведения патогенетической терапии не требуется, назначение каких-либо лекарств в настоящее время не показано. В серьезных диэтических ограничениях в данное время нет необходимости, разре­шается прием хлористого натрия до 10 г/сутки. Больной должен осте» регаться переохлаждений, контакта с больными острыми респиратор­ными инфекциями.

Задача № 3

У больной смешанная форма ХГН: имеется повышение артериального давления, нефротический синдром. Снижение клубочковой фильтрации до 65 мл/мин и реабсорбции до 88% свидетельствуют о начальных явлениях почечной недостаточности ХПН). Учитывая тяжесть состоя­ния больной, выраженную активность процесса, лечение должно про­водиться в специализированном стационаре. Показана патогенетичес-ая терапия цитостатиками, дипиридамолом, гепарином. Артериальная

гипертония и отеки требуют назначения гипотензивных средств и диу­ретиков. Количество белка в рационе должно быть умеренно ограни-чено(около 60 г/сутки), введение жидкости 1,5-2,0 л в день под контролем диуреза. Суточное употребление хлористого натрия уме­ренно ограничивается (5-6 г/сутки), необходим контроль за элек­тролитами крови.

ЗУ Задача № 4

У больного гипертоническая форма ХГН. В настоящее время патоге нетическая терапия не показана. При обострении процесса могут быть назначены дипиридамол (курантил), цитостатики. В диэте сле­дует ограничить хлористый натрий до 4-5 г/сутки; ограничения прие­ма белка, уитывая нормальную функцию почек, не требуется. Необхо­димо лечение гипотензивными средствами и их сочетанием с салуре-тиками.

Задача № 5

У больной быстропрогрессирующий(ПодострыЙ, злокачественный) ГН, Имеются признаки почечной недостаточности: снижена относитель­ная плотность мочи, снижены фильтрация и реабсорбция, повышены шлаки крови, в ан. крови- анемия, повышены умеренно мочевина и кретинин крови.

Для подтверждения диагноза подострого ГН показана пункционная биопсия почки, при которой могут быть выявлены экстракапиллярные проли^еративные изменения.

Больная должна лечиться в специализированном нефрологическом стационаре. Показано лечение сочетанием цитостатиков, глюкокорти-коидов, гепарина, курантила(четырехкомпонентная схема). Положительч ные результаты могут быть достигнуты при использовании плазмафереза' в сочетании с цитостатиками и глюкокортикоидами. При быстропрог-рессирующем ГН иногда применяют "пульс-терапию" сверхвысокими . дозами преднизолона или урбазона: 1000-1200 мг в/в капельно в те­чение 3 дней, в последующем переходят на поддерживающие дозы гормонов. Может быть использован гемодиализ. Необходимо проведе­ние симптоматической гипотензивной терапиим, ограничить прием хлоритсого натрия, белка.

Задача № б

У больного клиническая картина гематурической формы ХГН. Появ­ление макрогематурии во время респираторных инфекций дает основа­ние предположить болезнь Верже (ЬА-нефрит). При исследовании сы-ворахрки при болезни Берже может быть вьювлено повышение уровня^ А Исследование биоптата почки обнаруживает мезангиопролиферативный

ГН с отложениями иммунных комплексов, содержащих lak и Сз-фракцига. комплемента.

Лечение должно предусмотреть санацию очагов инфекции, курсовую антибактериальную терапию. Больным назначают длительный прием делагила, нестероидный противовоспалительные средства.