Диагностика плоского лишая

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
	Типичная форма
Опрос
жалобы	Жалоб нет.
	Чувство стянутости слизистой обо­лочки рта, белесоватые образования на слизистой оболочке полости рта Больной не знает о своем заболева­нии
Анамнез
перенесенные	Неврозы, гастриты, колиты, забо-	Предрасполагают к развитию плоского лишая.
и сопутствующие	левания печени, поджелудочной	Снижается резистентность как всего организ-
заболевания	железы, заболевания сердечно-со-	ма, так и слизистой оболочки рта к различным
	судистой и эндокринной систем, сенсибилизация к лекарственным и	раздражителям
	химическим веществам
Осмотр
внешний осмотр
поднижнечелюстные	Не изменены	Нет антигенной стимуляции лимфоидных
и подподбородочные		клеток
лимфатические узлы
красная кайма губ	Без изменений, но могут быть еди­ничные или слившиеся папулы
кожные покровы	Не изменены или на сгибательной	Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз,
	поверхности предплечий, лучезапя-	умеренный гиперкератоз и паракератоз.
	стных суставах, внутренней поверх-	Неравномерное утолщение зернистого слоя
	ности бедер, разгибательной по-	(гипергранулез). В верхней части дермы па-
	верхности голеней имеются папулы	пилломатоз, воспалительный инфильтрат, со-
	диаметром 2—3 мм, полигональной	стоящий преимущественно из лимфоцитов.
	формы, розовато-фиолетового цве-	Иногда между эпидермисом и инфильтратом
	та, с блестящей поверхностью и за-	дермы расположены щелевидные пространст-
	падением в центре. На поверхности	ва с серозным содержимым из-за неравномер-
	папул может быть сетчатый рису­нок — сетка Уикхема	ного утолщения зернистого слоя эпидермиса
осмотр слизистой	Серовато-белые папулы размером до	В эпителиальном слое явления акантоза, пара-
оболочки рта	2 мм сливаются в причудливый рису-	кератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое
	нок в виде кружева, сетки, листьев	воспалительный диффузный инфильтрат, пре-
	папоротника и располагаются на бледно-розовой слизистой оболочке щек, губ, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка	обладают лимфоциты
	Экссудативно-гиперемичес	кая форма
Опрос	Саднение, зуд, жжение слизистой	Хроническое заболевание снижает защитные
жалобы	оболочки рта, боль при воздействии	свойства организма и резистентность слизи-
	различных внешних раздражителей	стой оболочки рта. Функционально неполно-
	(острая, раздражающая пища, при-	ценная слизистая оболочка рта адсорбирует
	ем лекарств, протезирование и др.)	антиген (химический, лекарственный, мик­робный) и сенсибилизируется. Снижается ее
		устойчивость к травмам

1987.1. Плоский лишай

	Шероховатость слизистой оболоч­ки рта	Ороговевающие папулы
Анамнез	Возможно обострение некоторых сопутствующих заболеваний, спо­собствующих переходу типичной формы в экссудативно-гипереми-ческую. Осутствие лечения типич­ной формы
давность заболевания	Несколько недель, месяцев	Больной руководствуется субъективными ощущениями
Осмотр
внешний осмотр:	Так же, как и при типичной форме.
кожные покровы,	Может поражаться красная кайма
регионарные	губ
лимфатические узлы,
красная кайма губ
осмотр слизистой	На гиперемированной слизистой	Соединительнотканный слой слизистой обо-
оболочки рта	оболочке щек, губ, дна полости рта,	лочки рта отечен, воспалительный инфильтрат
	боковых поверхностях языка мно-	более выражен, чем при типичной форме. Зна-
	жественные серо-белые папулы	чительное удлинение межсосочковых отрост-
	размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, напоминаю­щие кружево, сетку, листья папо­ротника	ков эпителия

Эрозивно-язвенная форма

Опрос
жалобы	Резко болезненные высыпания на	Нарушена целостность эпителия. Воспали-
	слизистой оболочке рта (эрозии).	тельный экссудат в собственно слизистом
	Постоянная боль и жжение слизи-	слое; медиаторы воспаления, токсины, хими-
	стой оболочки рта затрудняют речь,	ческие факторы раздражают нервные оконча-
	прием пищи	ния слизистой оболочки рта
Анамнез
давность заболевания	От нескольких дней до нескольких	Протекает длительно, прогрессирует как ос-
	лет с момента возникновения боли	ложнение типичной, экссудативно-гипереми-
	в полости рта	ческой и других форм, иногда малигнизирует-ся (1%)
предрасполагающие	Стрессовые ситуации, обострение	Ослабляются защитные свойства организма,
факторы	фоновых заболеваний, прием ле-	снижаются резистентность слизистой оболоч-
	карств, травмы слизистой оболочки	ки рта к травмам и ее регенеративные способ-
	рта, протезирование	ности
периодичность	Неопределенная, от нескольких не-	Зависит от общего состояния организма, ле-
рецидивов эрозий	дель до нескольких лет	чения сопутствующих заболеваний, воздейст­вия провоцирующих факторов, проводимого лечения
эффективность	Трудно поддается лечению. Эф-	Лечение эффективно при правильном выборе
проводимого лечения	фект достигается постепенно, через	методов и средств патогенетической терапии,
	несколько недель комплексного лечения: исчезает гиперемия сли­зистой оболочки рта, эпителизиру-ются эрозии (переход в типичную форму)	лечения сопутствующих заболеваний

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 199

Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы кожные покровы осмотр слизистой оболочки рта

Мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены Кожные изменения описаны выше На слизистой оболочке рта на гипе-ремированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне ха­рактерного папулезного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского ли­шая

Существенно увеличивается паракортикаль-ная или кортикальная зона лимфатического узла В воспалительном экссудате преобладают фи­брин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпите­лиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гра-нулез. Нарушение целостности эпителиально­го покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры рас­ширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосочковые отростки эпителия удлинены

Буллезная форма

Опрос жалобы Анамнез осмотр осмотр слизистой оболочки рта

Образование пузырей. Болезнен­ность слизистой оболочки, усили­вающаяся при приеме пищи Аналогично другим формам заболе­вания Могут быть кожные проявления, описанные выше Цвет не изменен или слизистая оболочка гиперемирована. Пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, ли­ста папоротника и др.)

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря. Воспалительный экссудат, механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта Экссудат (содержимое пузыря) располагается субэпителиально. Выражена круглоклеточная инфильтрация в собственно слизистой обо­лочке. Капилляры расширены. Диапедез эрит­роцитов делает содержимое пузыря кровяни­стым. В эпителии неравномерный акантоз, паракератоз, вакуольная дистрофия базально­го слоя эпителия. Базальная мембрана может быть разрушена инфильтратом

Гиперкератотическая форма

Опрос
жалобы	Шероховатость, необычный вид	Элементы поражения — бляшки возвышаются
	слизистой оболочки рта	над уровнем слизистой оболочки. Резко выра­жен гиперкератоз. В строме определяется диф­фузное хроническое воспаление с инфильтра­цией лимфоцитами и гистиоцитами, в зернистом слое возникает акантоз
Анамнез	Выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой обо­лочки рта
давность заболевания	Несколько месяцев, лет	Развивается как осложнение типичной и экс-судативно-гиперемической форм плоского лишая

2007.1. Плоский лишай

предрасполагающие	Хроническая механическая травма,	Хроническая травма способствует прогресси-
факторы	протезирование, вредные привыч­ки, курение, алкоголь	рованию гиперкератоза
Осмотр
внешний осмотр	Могут быть типичные кожные про-	Воспалительный инфильтрат в собственном
и состояние кожных	явления	слизистом слое, межэпителиальные сосочки
покровов		удлинены. В эпителиальном слое акантоз, па-
осмотр слизистой	Одиночные участки гиперкератоза	ракератоз, выраженный гиперкератоз, грану-
оболочки рта	различной формы и очертаний с четкими границами на фоне харак­терных папулезных элементов (в виде кружев, листа папоротника)	лез

Атипичная форма

Опрос
жалобы	Жжение, болезненность, кровото-	Воспалительный экссудат в собственно слизи-
	чивость десны в области передней	стом слое и медиаторы воспаления сдавливают
	группы зубов верхней челюсти, осо­бенно при чистке зубов	и раздражают нервные окончания
Анамнез
давность заболевания	От нескольких недель до несколь­ких лет
предрасполагающие	Аналогично другим формам
факторы
Эффективность	Лечение, как правило, проводится
проводимого лечения	по поводу гингивита или пародон-тита (ошибочная диагностика) и поэтому неэффективно
Осмотр
внешний осмотр	Без изменений
осмотр слизистой	Слизистая оболочка альвеолярной	Аналогично экссудативно-гиперемическои и
оболочки полости рта	части десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы серовато-белого цвета, едва различимы. Ус­тья мелких слюнных желез на сли­зистой оболочке верхней губы расширены	эрозивно-язвенной формам плоского лишая
Дополнительные
исследования для всех
форм плоского лишая
цитологическое	Соскоб с длительно не заживающих	Выявление атипичных клеток
исследование	эрозий и гиперкератотических бля­шек (при подозрении на озлокаче-
	ствление)
бактериоскопическое	Соскоб с элементов поражения	Выявление патогенной бактериальной и гриб-
исследование	слизистой оболочки рта	ковой флоры
люминесцентная	Папулы плоского лишая дают голу-	С целью дифференциальной диагностики с
диагностика	боватое свечение на красной кайме	лейкоплакией и красной волчанкой, при кото-
	губ и беловато-голубое на слизи-	рых очаги гиперкератоза имеют другие оттен-
	стой оболочке полости рта	ки свечения

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах

определение микротоков	Гальваноз	Ингибируют действие ферментов слюны, на­рушают фагоцитоз, способствуют сенсибили­зации слизистой оболочки, провоцируя тем самым возникновение плоского лишая
биохимическое	Количественное содержание саха-	Имеются данные о патогенетической зависи-
исследование крови	ра, печеночные пробы, протромби-новый индекс и др.	мости плоского лишая от сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпа-на), от заболеваний печени
аллергологическое исследование	Кожные пробы, лабораторные тесты (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.)	Для выявления сенсибилизации к лекарствен­ным, химическим веществам, зубопротезным материалам, пищевым продуктам, бактериаль­ным антигенам
Консультация	Терапевт, невропатолог, эндокрино-	Выявление и лечение сопутствующих заболева-
специалистов	лог, аллерголог	нии желудочно-кишечного тракта, эндокрин­ной и нервной систем, сенсибилизации к лекар­ственным, химическим веществам, продуктам

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
	Типичная форма
Плоская лейкоплакия	Жалоб нет. Слизистая оболочка рта	Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент
	не изменена, с элементами орого-	поражения — гиперкератотическое пятно, как
	вения, серовато-белого цвета. При	правило, единичное. Располагается соответствен-
	гистологическом исследовании	но травме (острые края протеза, коронки). Гисто-
	выявляют паракератоз, гиперкера-	логически преобладает гиперкератоз, акантоза нет.
	тоз, хронический воспалительный	Чаще поражается слизистая оболочка передних
	процесс в собственном слое	отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа
	Экссудативно-гиперемич	еская форма
Кандидоз слизистой	Жалобы на болезненность слизи-	В анамнезе длительный прием антибиотиков,
оболочки рта	стой оболочки рта, усиливающу-	глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развива-
	юся при приеме пищи. На гипере-	ется также у фармацевтов, имеющих постоянный
	мированной слизистой оболочке	контакт с антибиотиками. Белесоватые образо-
	рта множественные беловатые об-	вания представляют собой колонии дрожжевого
	разования	мицелия, которые при длительном существова­нии процесса сливаются, пропитываются фиб­рином и образуют грубые беловато-серые плен­ки. При поскабливании налет снимается, обнажая гиперемированную или эрозивную по­верхность. Ажурного рисунка из папул на слизи­стой оболочке нет. При микроскопическом ис­следовании соскоба со слизистой оболочки обнаруживают в большом количестве спорообра-
		зующие клетки гриба Candida и нити мицелия
	Эрозивно-язвешш	[ форма
Аллергический	Боль во рту. Гиперемия и отеч-	Начало острое. Недомогание, повышение темпе-
стоматит	ность слизистой оболочки. Эро-	ратуры тела связаны с приемом лекарства. Отеч-
	зии или язвы, покрытые налетом,	ность слизистой оболочки резко выражена. Эро-
	легко кровоточат при снятии на-	зии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул
	лета	нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с аллергеном. Положительные кожные пробы с ал­лергеном и тесты аллергодиагностики. Гистоло­гически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эо-зинофилы, нейтрофилы, тучные клетки

7.1. Плоский лишай

Доброкачественная	Жалобы на болезненность сли-	Наиболее частая локализация — альвеолярная
пузырчатка	зистой оболочки, затрудняющую	десна, переходная складка. Трение слизистой
	прием пищи. На гиперемиро-	оболочки вызывает образование геморрагиче-
	ванной слизистой оболочке эро-	ского или серозного пузыря в соответствующем
	зии неправильной формы, по­крытые налетом, болезненные, легко кровоточат при поскабли-вании	участке. Папулезных элементов нет
Красная волчанка	Жалобы на постоянную боль во	Поражению слизистой оболочки рта, как прави-
	рту, усиливающуюся при воздей-	ло, предшествуют характерные эритемные пятна
	ствии раздражителей. На гипере-	на коже (чаще лица, красной каймы губ). Прово-
	мированной слизистой оболочке	цирующим фактором служит солнечный свет,
	участки ороговения эпителия,	так как у больных резко повышена чувствитель-
	эрозии или язвы различной вели-	ность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на
	чины и формы, покрытые плот-	фоне эритемы имеется радиально расходящаяся
	ным фибринозным налетом. При	от центра очага белая полосовидная тонкая ис-
	удалении налета появляется кро-	черченность (особенности ороговения). По пе-
	воточивость. Эрозии или язвы со-	риферии явления ороговения усиливаются, об-
	храняются длительное время. Воз-	разуя слегка возвышающийся бордюр. После
	можны поражения кожи	заживления эрозий остаются атрофические руб­цы. Очаги ороговения при красной волчанке на слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. Методом РИФ выявляют отложения ДНК в ба-зальной мембране. При гистологическом иссле­довании выявляют паракератоз, гиперкератоз, вакуольную дегенерацию клеток базального слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, пери-васкулярный инфильтрат из лимфоцитов, про­лиферацию сосудов
	Буллезная фо[	|ма
Сосудисто-пузырный	Жалобы на легкую болезненность	Пузыри образуются вследствие травмирования
синдром	слизистой оболочки рта. Подэпи-	(трения) слизистой оболочки протезом, пище-
	телиальные пузыри возникают на	вым комком и др. Содержимое пузырей геморра-
	неизмененной или слегка гипере-	гическое. В анамнезе сердечно-сосудистые забо-
'	мированной слизистой оболочке	левания, гипертоническая болезнь. Встречается,
	рта, существуют от нескольких ча-	как правило, у людей старше 40 лет. Цитологиче-
	сов до нескольких дней	ски определяется скопление нормальных клеток различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гис­тологически — повышенная проницаемость (ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция базальной мембраны, что ослабляет связь между эпителием и соединительнотканным слоем сли­зистой оболочки рта
	1иперкератотическ2	1я форма
Веррукозная форма	Жалобы на шероховатость, не-	Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный,
лейкоплакии	обычный вид слизистой оболочки	его расположение соответствует воздействию
	рта. Бляшки различной формы и	травмирующего фактора (острого края зуба, про-
	очертаний с четкими границами	теза, дыма сигареты). Наиболее частая локализа-
	возвышаются над окружающей	ция бляшек — слизистая оболочка углов рта, не-
	слизистой оболочкой, цвет кото-	ба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных
	рой не изменен	элементов нет. При гистологическом исследова­нии преобладание гиперкератоза, акантоз отсут­ствует

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 203

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

Этапы лечения

Средства лечения

Способ применения

Цель использования

Механизм действия

Типичная форма

Местное лечение	Коррекция гигиены полости рта, сана­ция полости рта, уст­ранение гальваноза, механических трав­мирующих факто­ров; протезирование		Предупреждение осложнений, про-грессирования за­болевания
	Ретинола ацетат	Аппликации вита-	Нормализация	Стимулирует регене-
	масляный раствор	мина 2—3 раза в	функции эпите-	рацию эпителиальных
	3,4%	день по 15—20 мин. на участки пораже­ния	лиальных клеток, предотвращение прогрессирова-ния явлений ги­перкератоза	клеток
Общее лечение
Транквилизаторы	Феназепам 0,0005 г,	Внутрь с мини-	Устранение чув-	Угнетают возбуди-
	сибазон 2 мг, рела-	мальной дозы по У2	ства напряжения,	мость подкорковых об-
	ниум 2 мг, седуксен	таблетки на ночь	волнения, страха	ластей (лимбической
	2 мг и др.		при невротических расстройствах, стрессовых ситуа­циях	системы, таламуса, ги­поталамуса), которые ответственны за эмо­циональные реакции. Тормозят взаимодейст­вие с корой головного мозга. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами амино-масляной кислоты (ГАМК), транквилиза­торы усиливают про­цессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором яв-
				ляется ГАМК
Седативные	Бромиды, ново-пас-	5—10 мл 3 раза в	Лечение невроти-	Усиливают и концент-
средства	сит, настойка пус-	день, курс лечения	ческих состояний	рируют процессы
	тырника, валериа-	1 мес, всего 2—3		торможения в коре го-
	ны, корень пиона и др. Нервохель	курса		ловного мозга, вырав­нивают баланс между процессами возбужде-
	по 1 табл. 3 раза в		ния и торможения. Эф-
		день		фект зависит от типа нервной деятельности, от тяжести невроза. Действуют успокаива­юще, уменьшают раз­дражительность, но в отличие от транквили­заторов не устраняют чувства страха

2047.1. Плоский лишай