Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 46

Больная 32 лет вызвала участкового терапевта по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса.

При осмотре: признаков сердечной недостаточности нет. Тремор пальцев рук. Границы сердца не изменены. Тоны сердца громкие. Пульс - 200 в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст. Мочеиспускание частое, безболезненное.

На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец Р во II и III отведениях - отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Какое нарушение сердечного ритма можно предполагать?

2. О чем свидетельствует наличие зубцов "Р" на ЭКГ во время пароксизма?

3. Какие электрофизиологические механизмы лежат в основе таких тахикардий, и какой из них может иметь место у больной?

4. Как называют такие тахикардии?

5. Есть ли показания для госпитализации?

6. Неотложная помощь.

7. Какие состояния могут проявиться таким же нарушением ритма?

8. Составьте план специального обследования для уточнения диагноза после купирования приступа.

9. Средний срок временной нетрудоспособности.

10. Диспансеризация

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011г

Ответы на задачу № 46

1. Предварительный диагноз: Пароксизмальная тахикардия. Обоснование: внезапное возникновение приступа сердцебиений с частотой 200 в минуту по пульсу, без признаков СН, который сопровождается вегетативной реакцией в виде тремора пальцев рук и частого безболезненного мочеиспускания. Данные ЭКГ (правильный ритм с частотой 200 в мин с неизмененным желудочковым комплексом) характерны для пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
2. Наличие зубцов "Р" на ЭКГуказывает на предсердный характер пароксизмальной тахикардии,а их (-) форма во II и III отведениях доказывает, что очаг возбуждения находится в нижних отделах одного из предсердий.
3. В основе предсердных тахикардии лежатразличные электрофизиологические механизмы: повторный вход волны возбуждения (re-entry), патологический автоматизм, постдеполяризация.У нашей больной вероятнее всего имеет место механизм re-entry,так как нет явных органических поражений миокарда.
4. Тахикардии,в основе которых лежит механизм re-entry, называют реципрокнымиили возвратными, остальныетахикардии называют очаговымиили фокусными (эктопическими) предсердными тахикардиями.
5. Госпитализация показана для купирования приступа, обследования больной, уточнения причины ПНТ.
6. Оказание неотложной помощипри пароксизме предсердной реципрокной тахикардии начинается с рефлекторных вагусных проб(пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса и др.). Молодой возраст больной позволяет из медикаментозных средств рекомендовать препаратом выбора для купирования пароксизмальной предсердной тахикардии - пропранолол40 мг х 3-4 раза с 2-х часовым интервалом, или в/в 3-5 мг со скоростью 1 мг/мин. I Пpeпapaт 2 ряда - верапамил 0,25% 2 мл (5 мг) в/в струйно за 2-3 мин или внутрь по 40-80 мг х 3 раза с 3-х часовыми интервалами. При появлении нарушений гемодинамики(падение АД приступ острой левожелудочковой недостаточности) показаны электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия -ЭИТ) или учащающая электрокардиостимуляция(ЭКС), когда стимулы наносятся с частотой на 10-15 % превышающих частоту тахикардии. Эффективность учащающей ЭКС составляет 90-100%.
7. Возникновение пароксизма предсердной тахикардии у молодой женщины без признаков органического поражения сердца (порока сердца, кардиопатии), связь его с эмоциональным стрессом и наличие вегетативных расстройств позволяет предположить либо нервно-рефлекторный патогенез аритмии, либо дисбаланс вегетативной нервной системы (НЦД, тахикардиальная форма). Также следует исключить тиреотоксикоз.
8. Больной для уточнения диагноза после купирования пароксизмальной тахикардии необходимо выполнить специальные исследования: ЭхоКГ, чреспищеводную ЭКГ (ЧПЭКГ), чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧНЭКС), Холтеровское мониторирование, УЗИ щитовидной железы, исследование уровня тиреотропных гормонов (Т₃, Т₄, ТТГ).
9. Средний срок временной нетрудоспособности, включая пребывание в стационаре, составляет 2-3 недели.
10. Диспансерное наблюдение будет определяться установленным после обследования диагнозом.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.