Исследование органов мочевыделения
Осмотр области почек выпячиваний нет, окраска кожных покровов не изменена, имеется послеоперационный рубец в поясничной области.
Бимануальная пальпация в горизонтальном положении почки не пальпируются, болезненности нет, пальпация верхних и нижних точек мочеточника безболезнена. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания слабо положительный. Суточный диурез приблизительно 2000 мл.
Эндокринная система
Имеется расстройство роста и веса. Масса тела – 29 кг. (I). Рост – 138 см. (I).
Подкожно-жировой слой нераспределен равномерно, развит слабо. Пациентка спокойна, адекватна, на контакт идет не охотно. При осмотре щитовидная железа не видна, при пальпации увеличена до 1 степени, плотная, безболезненная. Наружные половые органы сформированы правильно, вторичные половые признаки не развиты. Оценка полового развития по Танеру: Ma0P0 Ax0 Me0.
Задержка полового и физического развития.
Органы чувств
а) зрительный анализатор: взгляд фиксированный, сосредоточенный. конъюнктивальный, зрачковый, мигательный рефлексы живые, движения глазных яблок в полном объеме, глазные щели симметричные равной ширины. Косоглазия нет.
б) слуховой анализатор: ушные раковины и наружные слуховые проходы сформированы без особенностей. Звуки дифференцирует.
в) обонятельный анализатор: запахи дифференцирует.
г) вкусовой анализатор: кушает все продукты питания.
д) чувствительная сфера: болевая, тактильная, температурная чувствительность в норме. Со слов больной, временами появляются боли в нижних конечностях после длительной ходьбы.
14.Предварительный диагноз:
Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации без кетоза.
Диагноз выставлен на основании жалоб, на жажду, учащенное мочеиспускание с никтурией, повышение уровня сахара до 18.3 ммоль на литр, сухость кожных покровов, астенизация, анамнеза: больна сахарным диабетом 1 типа 9 лет, диагноз подтвержден в 2004 году в ОКБ №1 . Получает инсулинотерапию (Левемир ,Новорапид), диету не соблюдает, самоконтроль не ведет, оперативного вмешательства по поводу флегмоны забрюшинного пространства, псоита. Имеет осложнения сахарного диабета диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка
На основании объективных данных: сухость кожных покровов, трофические нарушения-– шелушение кожи, участки некробиоза на верхних и нижних конечностях. Локальный гипергидроз ладоней и подмышечных впадин, гипертрофические липодистрофии в области инъекции инсулина(на животе, бедрах).хайропатия 3 степени. Задержка физического и полового развития. Живот увеличен в размерах из-за гепатомегалии( печень выходит на 6 см из-под края реберной дуги.
План необходимых диагностических обследований
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца глистов
4. Биохимический анализ крови: уровень глюкозы, билирубин общий и свободный, Аст, Алт, кетоновые тела в сыворотке, мочевина, остаточный азот, креатинин, холестерин.
5. Гликемический профиль
6. Уровень Hb A1c.
7. рН крови, уровень калия, натрия , хлора.
8. Тест на микроальбуминурию
9. УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы
10. Уровень гормонов щитовидной железы: ТТГ, Т4свободный (так как увеличена щитовидная железа)
11. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
12. Консультация офтальмолога, нефролога.
13. консультация невролога (проведение электронейромиографии).
Клинические анализы
1. Общий анализ крови
29.01.2013
RBC – 4,1
HCT – 38,8
MCV – 94,4
RDW – 10,1
HGB - 122
MCH – 29.6
MCHC - 314
PLT - 269
PCT – 0,84
MPV – 8,1
PDW – 11,0
WBC – 10,67
СОЭ – 23мм/ч
Лейкоформула – Э-1, Б-1, П-3С-,70 Л-37, М-3
Общий анализ крови :лейкоцитоз, повышенное соэ признаки восполения.
2. Общий анализ мочи
24.01.2013
Удельный вес 1015Цвет светло-желтый. Прозрачность -ПРОЗРАЧНАЯ Реакция 6,0. Белок (г/л) нет. Сахар1.0 ММОЛЬ/л. Лейкоциты 4-7(в п.зр.)эритроциты 0.7в п.зр.
Цилиндры нет, эпителий плоский 3-4 в п зр., белок 0.014г/л.
Заключениелейкоцитурия,
4.Бактериологический анализ мочи26.01.13
Заключение: рост микрофлоры не выявлен.
5.Анализ мочи по Зимницкому – 8.05.2009
Часы
6-9
9-12
12-15
15-18
18-21
21-24
0-3
3-4
Удельный
сахар
%
%
%
1.0 %
%
%
0.9 %
%
Количество
70мл
80мл
110мл
80мл
100мл
100мл
40мл
150мл
Ацетон
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
отр.
Дневной диурез – 280 мл
Ночной диурез – 390мл
Общий диурез – 670 мл
Заключение: Никтурия, СД по нижней границе нормы, ацетон мочи отрицательный во всех пробах, глюкоза положительна в двух порциях 1.9г в сутки. Удельный вес мочи в течение суток 1010-1020 в пределах нормы
5тест на МАО +в ноябре 2012
6.Кал на яйца глистов - 25.01.2013 – не обнаружено
7.Биохимический анализ крови:
25.01.2013
Холестерин – 6.19 ммол/л
натрий – 139,5 ммоль/л
калий - 4,79 ммоль/л
хлориды– 98,2 мкмоль/л
Алт – 29,7U/L
Аст – 25,7 U/L
Общий белок-8,6 г/л
Мочевина-8,0 ммоль/л
Креатинин-43 мкмоль/л
Билирубин общий-6,7 мкмоль/л
Билирубин прямой-3,29 мкмоль/л
Заключение: гиперхолестеринимия, повышение креатинина, гиперпротеинимии
8.Гликемический профиль
24.01.2013
1300 – 2,20 ммоль/л
1800 – 13,70ммоль/л
2100 – 5,50 ммоль/л
800 – 2,0 ммоль/л
9.Уровень Hb A1c. От ноября 2012 14% (постоянное гликирование белков клеточных мембран, -постоянный повышенный сахар крови более 3 месяцев.)
10.Протеинограмма 24.01.13
Заключение :Диспротеинимия за счет гипоальбуминимиии, гиперальфа и беттаглобулинимии.
11.ЭКГ – 6.05.2009 – предсердная тахикардия, чсс 144 в минуту.
12. Кровь нa RW. –25 .01.2013 – отрицательный результат.
13. УЗИ органов брюшной полости от 28.01.2013: Свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве не найдено. Гепатомегалия,(правая доля 16.5 см, левая 8.8 см.)Диффузные изменения печени.
VIII. 26Диагноз
Основной клинический диагноз Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации без кетоза.
Осложнения Диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка.
Сопутствующий диагноз Аутоиммунный тиреоидит , субклинический гипотиреоз. Гипотрофическая форма. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Состояние после дренирования флегмоны забрюшинного пространства. Реконвалесцент гнойного псоита.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
· Жалоб: при поступлении на колебание гликемии от 3 до 18.3 ммоль/л (гипогликемия чаще в вечерние часы), жажду (выпивает до 3 литров в день), повышенный аппетит, сухость кожных покровов. Повышение температуры тела до 38.3 , симптомы аснезиции.
· Анамнеза заболевания: Длительность заболевания 9лет. Считает себя больной 2004 года. Диагноз подтвержден в ОКБ № 1 получает инсулинотерапию (лантус, новорапид). Диету не соблюдает, самоконтроль не проводит. Периоды декомпенсации возникают около 3-5х раз в год. Имеет осложнения сахарного диабета в виде диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка.. Со слов девочки, данное ухудшение началось с 2 декабря 2012 когда появилось колебание гликемии от 3 до 18,3 ммоль/л, повышение температуры до субфибрильных цифр. С этими жалобами 5.01.2013 была госпитализирована в детское отделение ТОКБ.№1 При обследовании обнаружено: флегмона забрюшинного пространства, псоит. По экстренным показаниям была прооперирована.(острое инфекционное заболевание могло послужить причиной декомпенсации).
· Анамнез жизни: отягощенная наследственность по линии отца, бабушка больна сахарным диабетом первого типа.. Возможной причиной развития заболевания явилось перевод на искусственное вскармливание коровьим молоком через 2 месяц после рождения.
· Объективных данных: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие, трофические нарушения в виде , участков некробиоза на верхних и нижних конечностях. Гипергидроз ладоней и подмышечных впадин (ВСД). Гипертрофические липодистрофии в местах инъекции инсулина .Щитовидная железа увеличена до 1 степени, плотная, безболезненная( аутоиммунный тиреоидит), отставание в физическом и половом развитии. Нарушения со стороны костно-сустовной системы(хайропатия3 степени.). Синдром гепатомегалии( печень выступает из под края реберной дуги на 6 см.)
Данных параклинических методов Гликемический профиль:24.01.13
1300 – 2,20 ммоль/л 1800 – 13,70ммоль/л 2100 – 5,50 ммоль/л 800 – 2,0 ммоль/л
Гликированный гемоглобин ноябрь2012 14%
Анализ мочи по Зимницкому - никтурия, СД по нижней границе нормы, ацетон мочи отрицательный во всех пробах, глюкоза положительна в двух порциях 1.9г в сутки.
ОАМ –глюкозурия. Тест на МАО+--диабетическая нефропатия
Биохимический анализ крови: гиперхолестеринимия, повышение креатинина, гиперпротеинимии