Проблемы с иммунной защитой

У новорожденного ребенка система иммунной защиты еще недостаточно развита (63). Помимо грудного молока матери, недоношенные дети нуждаются в дополнительных объемах жиров, белков и других питательных веществ, поэтому энтеральное кормление сразу после рождения исключительно важно для стимулирования развития механизма иммунной защиты ребенка (64). Добавка бифидобактерий в грудное молоко может способствовать развитию нормальной флоры кишечника у недоношенных детей (65).

Некротический энтероколит (NEC)

NEC определяется как фокальное или диффузное изъязвление и некроз кишечника. Количество детей, страдающих этим заболеванием в неонатальных отделениях, составляет от 1 до 5%, и, в основном, это дети, чей вес при рождении не превышал 1000 гр. При этом, смертность достигает 60%. Причиной NEC может являться гипокси-ишемическое поражение кишечника с повреждением слизистой оболочки и риском проникновения бактерий. К бактериям, связанным с NEC, относятся такие грампозитивные бактерии, как энтерококки, KNS, S.aureus и GBS, а также грамнегативные E.coli, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады, бактероиды и Clostridium perfringens (66). Пока не доказано, что NEC является результатом распространения данных бактерий.

Грамнегативные бактерии: псевдомонады, серрации, клебсиеллы и энтеробактеры

Обычно, источником инфекции при вспышке, вызванной грамнегативными бактериями в послеродовом отделении, является ребенок, получивший инфекцию от матери, передача инфекции другим детям происходит уже через руки персонала, посуду и другие предметы.

Сепсис, вызванный Pseudomonas aeruginosa в неонатальном отделении, наблюдается у детей, чей вес при рождении не превышал 1500 гр., при этом смертность составляет более 50%. Сепсису очень часто предшествует долговременное парентеральное лечение антибиотиками, а также некротический энтероколит и различные операции, например, при дисфункции кишечника (67). Увлажнители и носовые маски CPAP могут являться источниками инфекции при недостаточно тщательной их обработке и дезинфекции (68).

Согласно сообщениям из Финляндии, Серрация марцесценс является возбудителем конъюнктивита и септицемии во многих неонатальных отделениях (69). Несоблюдение гигиенических норм способствует ее распространению, а источниками инфекции могут являться глазные капли, особенно, когда количество пациентов в отделении превышает допустимое. Большую роль в распространении инфекции играет также чрезмерное применение антибиотиков, особенно, цефалоспоринов. Вспышки инфекций, вызванных Enterobacter cloacae (61), клебсиеллами (70) и другими энтеробактериями имеют схожую эпидемиологию (71). Колонизация резистентными грамнегативными бактериями кишечника ребенка продолжается, как правило, в течение первого года его жизни (72), и может приводить к распространению инфекции между послеродовыми отделениями (73).

Грибковые инфекции

Инфицирование ребенка грибами происходит во время родов при контакте со слизистой оболочкой влагалища матери. Еще до того, как бактериальная флора успела сформироваться, кандиды могут вызвать инфекцию на слизистой оболочке ротовой полости и складках кожи ребенка.

При ослабленной иммунной защите ребенка, кандиды прикрепляются к ворсинакам кишечника, а антибиотики облегчают его колонизацию. Сепсис, вызванный дрожжевым грибком, является большой проблемой у недоношенных детей. Инфекция может передаваться руками медицинского персонала или пассивным образом. Средствами бобры с инфекциями, вызванными грибами, у недоношенных детей являются контроль над применением антибиотиков и соблюдение основных правил гигиены (74).

Содержание в кювезе

Развитие кожного покрова у плода происходит на 24-й неделе беременности. Клетки эпителия начинают формироваться на голове, ладонях и ступнях (75). Сильно недоношенные дети помещаются в инкубатор во избежание травм кожного покрова и потери жидкости в организме. В целях профилактики роста бактерий, воздух в инкубаторе увлажняется, преимущественно, водяными парами. При возникновении у ребенка трещин на коже в инкубаторе повышается влажность воздуха (76).

Температура в инкубаторе устанавливается индивидуально, в зависимости от веса ребенка. Теплые и влажные условия в инкубаторе являются отличной средой для роста таких бактерий, как псевдомонады, клебсиелла и энтеробактеры, а также бактерии бациллюс. В связи с этим, необходимы меры по антибактериальной защите инкубатора: все материалы, поступающие в инкубатор, должны быть предельно чистыми, а также должен тщательно контролироваться процесс стирки белья, в противном случае, повышается риск заражения спорами микроорганизмов и ацинетобактером (77).

Обычный инкубатор может рассматриваться как некая форма изолятора (см. главу Распространение инфекций и защитные меры) с периодическим вентилированием воздуха, который не должен быть стерильным (78).

Важно, чтобы в инкубаторе поддерживалась чистота, при этом, не рекомендуется использование точечной дезинфекции спиртом, поскольку это может повредить пластиковый корпус инкубатора.

Размещение ребенка на кровати с подогреваемым водным матрасом может являться альтернативой инкубатору (79). Другой альтернативой для недоношенных детей с небольшим весом может служить тесный телесный контакт с матерью, кормление грудью и последующая выписка из больницы. При таком тесном контакте ребенок получает множество физиологических преимуществ, и, согласно наблюдениям, его пульс и дыхание, при этом, приходят в норму (80, 81).

Другое оборудование

Аппараты искусственного дыхания, такие как кислородная маска CPAP (Continuous Positive Airways Pressure) и респираторы снабжены увлажнителями воздуха, при правильном обращении с которыми возможно избежать роста и распространения бактерий. Для этих аппаратов необходимо использование дистиллированной воды. CPAP и респираторы увлажняются через закрытую систему, находящиеся в которой одноразовый сосуд и шланги с водой меняются один раз в неделю. Очень важно при этом, чтобы кожа ребенка в районе носа и рта была чистой и сухой. Носовые канюли должны меняться каждый день.

Поскольку дети не способны сглатывать слюну, у недоношенных детей во рту скапливается большое ее количество, которое приводит к образованию пленки и способствует росту некоторых видов бактерий. Несмотря на отсутствие документальных доказательств важности этих мер, несколько раз в день ребенку должна проводиться гигиена полости рта.

Катетерный сепсис

В первые недели жизни (иногда и дольше) недоношенным детям требуется парентеральное питание (82). Оно может также оказаться необходимым по другим причинам, например, у детей, которым требуется хирургическое вмешательство (83). Парентеральное питание приводит к необходимости установки катетеров в течение нескольких недель, что повышает риск возникновения бактериемии (84). Таким детям в Швеции часто устанавливают катетер в пупочную артерию (NAK) и/или в пупочную вену (NVK). При смене или снятии катетера велика вероятность проникновения в образовавшуюся рану бактерий (85). При этом, желательно использование инъекционного клапана вместо крана, поскольку его легче дезинфицировать (86). Коагулазонегативные стафилококки являются возбудителем 20–25% всех случаев возникновения бактериемии у недоношенных детей (87). Меры, которые используются для борьбы с катетерным сепсисом у взрослых, применимы и для детей (88) (см. главу Инфекции кровотока).

Рекомендации

• •Соблюдение основных правил гигиены (Категория I).
• •Использование защитной одежды при родах (Категория I).
• •Мать и ребенок должны находиться в отдельной палате с собственным душем и туалетом (Категория I).
• •В целях избежания распространения стрептококков группы А и легионеллы, спринцевание половых органов должно проводиться с применением одноразовых душевых насадок (Категория I).
• •Медицинский персонал с герпесом на руках и лице не должен допускаться к работе с пациентами в родильном, послеродовом и неонатальном отделениях (Категория I).
• •В случае, если у роженицы наблюдается активный генитальный герпес, должно применяться кесарево сечение (Категория II).
• •При манипуляциях с пуповиной или пупочным остатком не должны применяться антисептики и антибиотики (Категория I).
• •Гигиеническая обработка и дезинфекция инкубатора, а также аппаратов искусственного дыхания должны проводиться согласно установленным правилам (Категория I).
• •Ребенок должен получать непастеризованное грудное материнское молоко (Категория I).
• •Грудное молоко для детей весом менее 1500 гр. должно поступать от женщин, у которых отсутствует CMV, либо оно должно пастеризоваться (Категория I).
• Донорское грудное молоко должно поступать от женщин, у которых отсутствуют инфекции, либо оно должно пастеризоваться (Категория II).
• Донорское грудное молоко должно упаковываться порционно, тем самым, возможно избежать инфицирования и ухудшения качества молока при его повторном охлаждении или разогреве (Категория I).
• Донорским грудным молоком должен заниматься специально обученный персонал (Категория I).
• В отделении, занимающемся донорским грудным молоком, должна находиться посудомоечная машина, специально предназначенная для мойки молочных бутылок. В случае отсутствия машины, должна применяться одноразовая посуда (Категория II).