Основные элементы содержания занятия. Лечение больного на догоспитальном этапе
Лечение больного на догоспитальном этапе. Неотложная терапия. При подозрении на ОКС врач скорой помощи должен дать разжевать аспирин, ввести в/в морфин, дать кислород, в/в бета-адреноблокатор, при необходимости – транквилизатор. Попытаться провести восстановление коронарного кровотока и реперфузию миокарда.
Острая фаза. Блок интенсивной терапии. Оксигенотерапия. Анальгезия: нитроглицерин 0,5мг с 5-минутным интервалом (per os) или при отсутствии эффекта – нитроглицерин болюсно (при АД > 90мм рт ст и ЧСС >50), без разведения 12,5-25мг в/в со скоростью 10мг/мин; фентанил, дроперидол, морфин, НПВП: кеторолак, кетопрофен; B-адреноблокаторы .
Тромболитическая терапия (Q-ИМ), начинается в срок от 1до 12 часов от начала ИМ: стрептокиназа в/в кап. 1.500.000 ЕД в 100мл 0,9% р-ра NaCl за 30-60мин.; тканевой активатор плазминогена (алтеплазе, актилизе). Тромболизис проводится на фоне аспирина (250мг разжевать, затем 75мг/с). При невозможности проведения тромболизиса – в/в и п/к назначение нефракционированного гепарина. При не Q-ИМ вместо тромболизиса и НФГ используют НМГ (эноксапарин, фраксипарин, фрагмин).
Подострая фаза. Кардиологическое отделение стационара. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) -75-160мг/с. При непереносимости аспирина – тиклопидин 250мг 2 раза в сутки или клопидогрел (плавикс) 75 мг/с. При невозможности использовать аспирин и тиклопидин, назначают непрямые антикоагулянты (поддерживают уровень МНО=2,0-3,0). Бета-адреноблокаторы – начинают с малых разовых доз (снижая ЧСС до 50-60 уд/мин в покое). Ингибиторы АПФ нужны всем больным, не имеющих противопоказаний к их назначению. Начинают применять с ¼ терапевтической дозы.
При риске тромбоэмболий: Артериальные тромбоэмболии - раннее назначение НФГ в/в, затем в течение 3-6 мес. – варфарин (от 2-5 до 10мг/с, поддерживая МНО на уровне 2,0-3,0). Венозные тромбозы и ТЭЛА: гепарин до прекращения постельного режима 5.000 ЕД п/к 2 раза в сутки или НМГ (эноксапарин 40мг или 4.000 анти Ха ЕД п/к 1раз в сутки).
Вторичная профилактика и реабилитация больных с ИМ. Изменение образа жизни: диета с низким содержанием ХС и насыщенных жиров (употребление хлеба, корнеплодов, зеленых овощей, рыбы, фруктов, домашней птицы), уменьшение потребления соли и алкоголя. Отказ от курения. Физические нагрузки, через 2-6 нед после ОКС, проведение ВЭМ. Затем физические упражнения не менее 20-30мин 3-4 раза в неделю.
Аспирин, бета-адреноблокаторы (в течение 2-3 лет), иАПФ – при дисфункции ЛЖ, при гиперлипидемии – назначение статинов.
Ремоделирование левого желудочка при ИМпредшествует появлению сердечной недостаточности. Ремоделирование миокарда: нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ вследствие гипертрофии и дилатации ЛЖ. Ремоделирование ЛЖ происходит через 24 ч от начала ИМ и может сохраняться несколько месяцев.
Кардиогенный шокразвивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ применяют классификацию Kilip (1977). Выделяют 4 класса (тяжести) СН:
· Стадия I – нет признаков СН
· Стадия II – СН (влажные хрипы в нижних отделах лёгких, признаки венозной гипертензии в лёгких).
· Стадия III – тяжёлая СН (явный отёк лёгких, влажные хрипы по всей поверхности легких).
· Стадия IV – кардиогенный шок (САД<90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Клинические проявления кардиогенного шока: САД<90 мм рт.ст. или на 30 ниже обычного уровня; СИ< 1,8-2л/мин/м2; олигурия; бледность кожи; психические нарушения; отёк лёгких. Лечение: добутамин, допамин, норадреналин; внутриаортальная баллонная контрпульсация; ЧКВ; экстренное КШ – восстановление проходимости венечных артерий.
Отёк лёгких.Отёк паренхимы лёгких с выходом транссудата в просвет альвеол (удушье, пенистая мокрота, влажные хрипы в легких, на рентгенограмме легких – признаки интерстициального или альвеолярного отёка). Лечение: придать сидячее положение; оксигенация; ИВЛ; морфин; фуросемид; добутамин, допамин; нитропруссид натрия; аминофиллин; реополиглюкин.
Разрыв стенки ЛЖ. Клиника: интенсивная боль, внезапное исчезновение пульса, падение АД, потеря сознания, тампонада сердца, верифицируемая с помощью ЭхоКГ. Лечение-хирургическое вмешательство.
Разрыв межжелудочковой перегородки. Клиника: громкий систолический шум с проведением вправо от грудины, выраженная левожелудочковая недостаточность (гипотензия, застой в лёгких). ЭхоКГ подтверждает наличие дефекта.
Недостаточность митрального клапана вследствие дисфункции или разрыва сосочковых мышц.Клиника: систолический шум на верхушке вследствие НМК (дисфункция сосочковых мышц лечения не требует). Разрыв сосочковых мышц (чаще задней) проявляется грубым систолическим шумом и наличием отёка лёгких. Диагноз подтверждается с помощью ЭхоКГ.
Нарушения ритма и проводимости(подробно рассматриваются в занятии № 11-13). Нарушения проводимости: АВ-блокада II степени 2 типа и АВ-блокада III степени требуют временной или постоянной установки ЭКС. Желудочковые нарушения ритма: ФЖ и остановка сердца, лечение – удар по грудной клетке, дефибрилляция, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, рассмотреть возможность назначения антиаритмиков, атропина, ЭКС.
Аневризма ЛЖ– локальное выбухание стенки ЛЖ. Клинически определяют парадоксальную прекардиальную пульсацию. Диагностируют на основании рентгенологических данных и ЭхоКГ.
Перикардит.Клиника: боль в грудной клетке, которую трудно отличить от боли при ИМ, возможно повышение температуры до 39 С°, возможен шум трения перикарда. По ЭхоКГ – данные за перикардит. Лечение: НПВП, ГК.
Постинфарктный синдром (Дресслера).Клиника: боль в грудной клетке, полисерозит, наклонность к рецидивированию, лихорадка, позднее развиваются гидроперикард и гидроторакс. Диагноз ставится на основания рентгена, ЭхоКГ. Лечение: глюкокортикоиды в средних дозах.
Рефераты
1. Специальные методы лечения кардиогенного шока.
2. Желудочковые нарушения ритма при ОИМ, профилактика и лечение.
3. ТЭЛА, дифференциальный диагноз и лечение.
4. Аспекты тромболитической терапии.
5. Применение при ОИМ ингибиторв АПФ.
6. Инфаркт миокарда правого желудочка.
Занятие №6
Тема: Дифференциальный диагноз и лечение острой и хронической сердечной недостаточности.
Цель занятия.Закрепить и обучить врачебным умениям обследования больных с острой сердечной недостаточностью, детализировать и индивидуализировать лечебную тактику у больных с острой сердечной недостаточностью.
Вопросы для повторения:
- Патофизиология ОСН.
- Классификация ОСН.
- Принципы лечения больных с ОСН.