Дифференциальный диагноз I этапа

Желчекаменная болезнь. Причиной возникновения желчекаменной болезни является биллиарный сладж, образование конкрементов, изменение физико-химических свойств желчи, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой. Для желчнокаменной болезни легкой степени тяжести характерны редкие и непродолжительные приступы печеночной колики, которые легко снимаются приемом спазмолитиков, диетой. Приступы осложняются желтухой и явлениями холецистита. В межприступный период больные могут жаловаться на незначительно выраженный диспепсический синдром в виде тяжести в надчревной области или в области правого подреберья, что характерно для моей больной, периодические приступы тошноты, нарушения стула, чаще по типу гипотонического запора. Но приступы печеночной колики у таких больных, как правило, спровоцированы приемом жареных и жирных блюд, что не свойственно курируемой пациентке. У курируемой пациентки наблюдается длительная выраженная тупая ноющая боль в правом подреберье, не купирующаяся спазмолитиками, не связанная с приемом пищи.

Больным желчекаменной болезнью свойственны диспептические явления, предшествующие развитию приступа и сохраняющиеся в межприступный период (постоянное или периодическое ощущение горечи во рту, тошнота, изжога, отрыжка, неустойчивый стул со склонностью к запорам). Все эти симптомы присущи курируемой пациентке. У больных желчекаменной болезнью может быть обильная, не приносящая облегчения рвота, с примесью желчи, сопровождающаяся тошнотой. У курируемой пациентки рвота отсутствует.

У пациентки выражена иктеричность склер и пожелтение кожных покровов, присущая больным желчекаменной болезнью, однако отсутствует кратковременное обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Учитывая выше перечисленные данные у курируемой пациентки невозможно исключить желчекаменную болезнь. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:

- УЗИ желчного пузыря

- ОАК (при обострении – лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ)

- БХ крови (билирубин, общий холестерин, трансаминазы)

- ОАМ (билирубин)

Опухолевые заболевания. Следствием развития опухолевых заболеваний панкреато-дуоденальной зоны является биллиарный стаз, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой и желтухой. Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд – наблюдающиеся у курируемой пациентки, а также потеря массы тела, снижение аппетита – курируемой пациентке не присущие. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине, после обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя, что курируемой пациентке также не свойственно. Желтуха носит механический характер, развивается постепенно, интенсивность ее неуклонно нарастает, желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникает до появления желтухи. Изменение цвета мочи и кала курируемой пациентке не свойственно.

Учитывая выше перечисленные данные у курируемой пациентки невозможно исключить опухолевые заболевания. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:

- УЗИ панкреато-дуоденальной зоны

- кровь на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.

- биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

Хронические гепатиты. Полиэтиологические диффузные заболевания печени, обусловленные первичным поражением ее клеток, продолжающиеся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующиеся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени. Больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, что свойственно курируемой пациентке, а также слабость, носовые и другие кровотечения, асцит, что курируемой пациентке не свойственно.

Учитывая выше перечисленные данные, невозможно исключить хронические гепатиты. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:

- HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, анти-НCVIgM, анти-НСVIgG, анти-НАVIgM, анти-НАVIgG

- ПЦР HCV-РНК (генотип), ПЦР HCV-РНК (колич.)

- ИФА HDV IG M.

Инфекции желчных протоков (описторхоз, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз). Клиническая картина полиморфна и варьирует от бессимптомных форм до тяжелых проявлений, обусловленных развитием панкреатита, гнойного холангита, абсцесса печени и др. Характерными симптомами в клинической картине являются: боль, желтуха, кожный зуд – наблюдающиеся у курируемой пациентки, а также потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка – курируемой пациентке не присущие.

Учитывая выше перечисленные данные, невозможно исключить инфекции желчных протоков. Для уточнения диагноза необходимо провести лабораторно-инструментальные исследования:

- УЗИ панкреато-дуоденальной зоны

- копрологическое исследование

- дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование дуоденального содержимого на яйца аскарид, описторхоз;

- ИФА - определение в крови IgM, Ig G к возбудителям.

Билиарный цирроз печени проявляется кожным зудом, сухостью во рту, сухостью глаз, слабостью и утомляемостью, головокружением, гепатомегалией, желтухой, ксантомами и гиперпигментацией кожи. Все эти симптомы присутствуют у курируемой пациентки. Также в анамнезе имеется указание на положительные маркеры аутоиммунного поражения печени (АМА М2), выявленные случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.

Таким образом, признаки синдрома холестаза у наблюдаемой пациентки совпадают с характерными признаками синдрома холестаза при билиарном циррозе, что позволяет предположить наличие данного заболевания у пациентки

Предварительный диагноз

Первичный (?) билиарный цирроз печени

· Билиарный цироз - на основании синдрома холестаза (кожный зуд, желтуха, пигментация кожи), гепатомегалии (увеличение печени), болевого синдрома (тупые ноющие боли в правом подреберье).

План обследования по протоколу

1. Общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов;

2. Показатели функции печени – аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин по фракциям;

3. Обмен железа (сывороточное железо, ферритин, ОЖСС);

4. Концентрация сывороточного белка и альбумина;

5. Концентрация креатинина;

6. Коагулограмма: протромбиновый индекс;

7. Концентрация в сыворотке крови натрия, калия;

8. Иммунологическое обследование (маркеры вирусов гепатитов: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV; HCV-РНК – качественный анализ; HBV-ДНК – качественный анализ; HDV-РНК – качественный анализ; ANA; AMA)

9. Группа крови и резус фактор

10. Общий анализ крови

11. Микрореакция

12. Электрокардиограмма

13. УЗ-исследование органов брюшной полости

14. Эзофагогастродуоденоскопия

План обследования у курируемого больного:

1. ОАК

2. ОАМ

3. БХ

4. Кровь на сахар

5. Микрореакция

6. AMA

7. ЭКГ

8. Копроскопия

9. Кал на я/г

10. ФГДС

Общий анализ крови:

Показатели	Результаты	Физ. норма	Ед.
Гемоглобин		120-140	г/л
Эритроциты	5,29	3,9-4,7	10¹²/л
Цветной показатель	0,83	0,85-1,05
Лейкоциты	8,2	4-9	10⁹/л
Эозинофилы		1-5	%
Палочкоядерные нейтрофилы		1-5	%
Сегментоядерные		42-72	%
Моноциты		1-8	%
Лимфоциты		25-40	%
Тромбоциты		180-320
СОЭ		1-15	мм/ч
Заключение:	увеличение уровня эритроцитов, гемоглобина, снижение цветного показателя

Общий анализ мочи:

Анализ	Результат	Ед.	норма
Кол-во		мл
Цвет	светло-желтый
Прозрачность	прозрачная		прозрачная
Относ. плотность			1012-1020
Белок	отр	г/л	отр
Глюкоза	отр	ммоль/л	отр
Плоский эпителий	1-2		3-5
Лейкоциты	2-3		0-5
Кетоновые тела	отр		отр
Заключение	Показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови:

Анализ	Результат	Ед.	норма
Щелочная фосфатаза		г\л	до 117
АЛаТ		Е/л	0-40
АСаТ		Е/л	0-37
Амилаза общая	70,1	мг с/л	3,3-8,9
ГГТП		Е/л	7-32
Сывороточное железо	13,2	мкмоль/л	8,8-27
ОЖСС		мкмоль/л	44-71
НТЖ		%	20-50