Препарати, що знижують рівень тригліцеридів

Ця підгрупа охоплює три основні класи препаратів: фібрати, похідні нікотинової кислоти та препарати, що їх отримують з риб'ячого жиру (Максепа). Всі подібні препарати знижують рівень ЛДНГ. Нікотинова кислота зменшує рівень ЛНГ, тоді як фібрати та Максепа по-різно­му змінюють наявність ЛНГ, у залежності від типу гіпер-ліпідемії, що маємо у хворого. Ці засоби використовуються при лікуванні хворих з гіперліпідеміями II В, III, IV та V типів. Оскільки вони сприятливо впливають на холестерин ЛВГ, при необхідності можливе їх сумісне застосування з засобами, що знижують рівень холестерину ЛНГ.

НІКОТИНОВА КИСЛОТА

Механізм дії: пригнічує вивільнення вільних жир­них кислот в жировій тканині і таким чином призводить до зменшення доставки субстратів до печінки. Це обумов­лює зниження творення ліпопротеїнів дуже низької густи­ни в печінці, зменшення вмісту ЛПГ та ЛНГ. Під впливом нікотинової кислот» збільшується кліренс ЛДНГ по ліпопротеїн-ліпазному шляху, дещо пригнічується синтез хо­лестерину. Катаболізм ЛВГ уповільнюється; при цьому їх вміст в плазмі, особливо ЛВГ2 та АпоА1, збільшується. Сприятлива дія нікотинової кислоти може бути зв'язана також з її опосередкованим простагландинами ефектом щодо агрегації тромбоцитів.

Клінічна ефективність. Знижує холестерин сироватки у середньому на 25—30 %, холестерин ліпо­протеїнів низької густини на ЗО % (відзначається високий ступінь варіабельності гіполіпідемічного ефекту). Крім того, за рахунок пригнічення катаболізму ЛВГ може спо­стерігатись підвищення холестерину ліпопротеїнів високої густини на 40 % і більше, причому дія високих доз засобу є більш вираженою. Знижується вміст холестерину ЛВГ, тригліцеридів, ЛП (а).

АНІОНООБМІННІ СМОЛИ: СЕКВЕСТРАНТИ ЖОВЧНИХ КИСЛОТ

Два представники цього класу засобів — холестирамін та колестипол — є кополімерами. Обидві речовини гідро­фільні, але у воді нерозчинні. В ШКТ практично не всмок­туються; лише 0,05 % колестиполу виділяється з сечею.

Механізм дії. Препарати АОС зв'язуються в про­світкові кишечника з жовчними кислотами, перериваючи, таким чином, їх кишково-печінкову циркуляцію (як відомо, в нормі до 95 % жовчних кислот реабсорбуються в ШКТ)? Холестирамін здатний збільшувати виділення жовчних кислот з калом майже в ЗО разів. При цьому печінка му­сить збільшувати синтез жовчних кислот з холестерину. Гепатоцити реагують на підвищену потребу в холестерині збільшенням кількості рецепторів для ліпопротеїнів низь­кої густини. З крові захоплюється більше холестерину, наслідком чого являється зниження вмісту холестерину ліпопротеїнів низької густини в плазмі крови .Частково підвищення потреби в холе­стерині задовольняється за рахунок стимуляції біосинтезу холестерину, що може послаблювати клінічну ефективність АОС. При цьому збільшується вміст тригліцеридів та ЯДНГ в плазмі крові. Певну роль в механізмі дії АОС відіграє зниження інгібуючого ефекту жовчних кислот на мікросомальну 7-альфагідроксилазу — фермент, який обмежує конверсію холестерину в жовчні кислоти.

ІНГІБІТОРИ ГМГ-КОА-РЕДУКТАЗИ

(3-ГІДРОКСИ-3-МЕТИЛ ГЛЮТАРИЛ-КОЕНЗИМ-А-РЕДУКТАЗИ)

Створення специфічних конкурентних інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази — ключового ферменту біосинтезу холе­стерину — є новим терапевтичним підходом до лікування гіперхолестеринемії. Ці речовини (монокаліни) являють собою продукти метаболізму певних видів грибів.

Механізм дії. У грибів та деяких видів бактерій монокаліни блокують творення з ГМГ-коензиму А мевало-нової кислоти та ізопреноїдів (мевалонова кислота є фак­тором проліферування клітин). У людини мевалонова кислота та ізопреноїди використовуються для синтезу холестерину. З урахуванням того, що 75 % холестерину в організмі людини синтезується з ацетату, можна оцінити потенціал цих речовин як гіполіпідемічних засобів. При інгібуванні ГМГ-КоА-редуктази зростає експресія ЛНГ-рецепторів в печінці ці (up-regulation) та збільшується захоплювання ліпо­протеїнів низької густини з крові, зменшується вміст в плазмі ліпопротеїнів низької густини та ЛДНГ (J. А. То-bert, 1987). По відношенню до гетерозигот з родинною гіперхолестеринемією ці препарати є високоефективними. В той же час відносно гомозигот, у яких рецептори до ЛНГ відсутні, або ж при спадковому дефекті АпоВ-100 (родинна недостатність АпоВ-100) ефективність застосування пре­паратів цієї групи низька як і при використанні нікотино­вої кислоти. На відміну від нікотинової кислоти, інгібітори ГМГ-КоА-редуктази можуть застосовуватись у хворих з вторинними ГЛП при діабеті (оскільки вони не справля­ють негативного впливу на регулювання вуглецевого об­міну) та при захворюваннях нирок (тому що ці препарати не накопичуються в плазмі крові хворих з нирковою не­достатністю) .

У розпорядженні клініцистів є декілька подібних речо­вин, наприклад ловастатин, сімвастатин, правастатин. Ряд препаратів знаходиться на клінічних випробуваннях.

КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ

Якщо терапевтична мета не досягається за допомогою одного препарату – може бути використана комбінована терапія. Комбінована терапія має свої переваги. Це – можливість лікувати змішані гіперліпідемії, уникати небажаних побічних дій за рахунок застосування більш низьких доз кожного з препаратів, які комбінуються. Засто­совуючи комбіновану терапію, вдається уникнути небажа­них змін ліпідного спектру крові, якими може супрово­дитись монотерапія; при рефрактерних гіперліпідеміях можна досягнути синергічного діяння препаратів. Неаби­яким є також питання вартості лікування: препарат знач­ної вартості (наприклад, інгібітор ГМГ-КоА-редуктази) в деяких випадках може бути успішно замінений комбі­нацією інших препаратів.

Існують також комбіновані препарати, наприклад, етофібрат містить в еквімолярних кількостях клофібрин та нікотинову кислоту. Він вживається у дозі 500—780 мг/день і знижує холестерин на 25 %. Холестерин ліпопротеїнів низької густини не змінюється. Рівень тригліцеридів сироватки крові знижується на 50 %. Зрідка спостеріга­ються шкірні висипи. Хворі, які потребують комбінованої гіполіпідемічної терапії, мусять бути направлені до спеціалізованих відділень.

ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ЛІКУВАННІ ГІПЕРЛІПОПРОТЕЇНЕМІЙ

Показання до застосування гіполіпідемічних препаратів

Речовина	Показання
Аніонообмінні смоли	Гіперхолестеринемія
Холестирамін	Родинна комбінована гіперліпопротеїнемія (тип ІІα та ІІβ)
Нікотинова кислота	Інші форми гіперліпопротеїнемії окрім зв'язаних з дефіцитом ліпопро- теїнліпази (тип І)
β-Сітостерин	Легкі форми гіперхолестеринемії
Фібрати   Клофібрат Безафібрат	Родинна гіпертригліцеридемія (тип IV) Дисбеталіпопротеїнемія (тип III) Родинна комбінована гіперліпопро- теїнемія
Фенофібрат Геміфіброзил Етофілінклофібрат Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази	(тип ІІβ, IV, V) Гіперхолестеринемія (тип ІІα та ІІβ) Гіперліпопротеїнемія тип V Родинна комбінована гіперліпопротеї­немія(тип ІІα та ІІβ) Гетерозиготна родинна гіперходестеринемія Полігенна гіперхолестеринемія Гіперліпопротеїнемія тип III
Пробукол	Гіперхолестеринемія (тип ІІα)

Структурно-логічна схема змісту (додається).

3.3. Рекомендована література:

О с н о в н а (навчальна):

Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. С.-ПБ.: Фолиант, 1998. – 496 с.

Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К.. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - Руководство для врачей. - Москва, 1993. - 393 с.

Латогуз І.К., Мала Л.Т., Циганенко А.Я. Клінічна фармакологія /у двох томах/. - Харків "Основа", 1995. - 500 с.

Кукес В.Г.- Клиническая фармакология- Москва, Медицина - 1991 - 440 с.

Машковский М.Р. Лекарственньїе средства. (в 2 томах). - Харьков "Торсинг". 1998 г.- 13 изд.

Андрущенко Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике.Уч. пособие. - К.: Вища школа. - 1992.

Гусель В.А., Маркова Й.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. - Л. Медицина. - Ленинградское издание. - 1989.

Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. (в 2 томах). - Москва. Медицина. -1991.

Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. - Москва -"Универсум паблишинг" - 1995, 239 с.

Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний.. Руководство для врачей под редакцией Е.И. Чазова . 2000. – Москва. Медицина. - 2000 – 415 с.

Колчин Ю.Н, Романюк Б.П. Неотложные состояния в кардиологии. - 1999, 236 с.

Руксин В.В. Неотложная кардиология. - Санкт Петербург - "Невский диалект" 2000-502 с.

Д о д а т к о в а:

Шток В.Н. Лекарственные средства в ангионеврологии. – М., Медицина. - 1986. – 304 С.

Баркаган З.С. и др. Современные проблемы диагностики и патогенетической терапии ДВС синдрома. – Тер.архив., №9. – 1989. – 11-16 С.

Клекинг Г.Г, Бокарев И.Н. Фармакологические основы тромболитической терапии. – Клиническая медицина. – №6. - 1990. – 13 С.

Воскресенский О.Н., Туманов В.А. Ангиопротекторы. – Киев, Здоров’я. – 1985. – 118 С.

3.4.Орієнтовна картка для самостійної роботи з літературою

Основні завдання Вивчити:	Вказівки
Фармакокінетику	Засвоїти основні фармакокінетичні параметри засобів, що впливають на гемостаз, ангіопротекторів, антиоксидантів, гіполіпідемічних засобів
Фармакодинаміку	Засвоїти механізми дії засобів, що впливають на гемостаз, антиоксидантів, гіполіпідемічних засобів
Побічну дію	Назвати основні побічні ефекти препаратів
Показання до застосування	Засвоїти показання до застосування антикоагулянтів, прокоагулянтів, засобів, що стимулюють та інгібують фібриноліз, антиагрегантів, антиоксидантів, гіполіпі-демічних засобів
Протипоказання до застосування	Засвоїти протипоказання до застосування антикоагу-лянтів, прокоагулянтів, засобів, що стимулюють та інгібірують фібриноліз, антиагрегантів, антиоксидан-тів, гіполіпідемічних засобів
Взаємодію ліків	Засвоїти види та механізми взаємодії ліків
Фармакотерапія	Засвоїти принципи ефективного та безпечного вибо-ру антикоагулянтів, прокоагулянтів, засобів, що сти-мулюють та інгібірують фібриноліз, антиагрегантів, антиоксидантів, гіполіпідеміч-них засобів