Гипоксическая энцефалопатия 14 страница

5. Введение антихолинергических препаратов

6. Гипертермия при ангидрозе.

III. Гипертермия сложного генеза при расстройстве функ­ций гипоталамуса.

1. Злокачественный нейролептический синдром

2. Цереброваскулярные расстройства

3. Энцефалит

4. Саркоидоз и грануломатозные инфекции

5. ЧМТ

6. Другие поражения гипоталамуса

I. ГИПЕРТЕРМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЧРЕЗМЕРНОЙ ТЕПЛОПРОДУКЦИЕЙ

1. Гипертермия при физической нагрузке. Гипертермия яв­ляется неизбежным последствием длительного и интенсивного физического напряжения (особенно при жаркой и влажной пого­де). Её лёгкие формы хорошо контролируются регидратацией.

2. Тепловой удар (при физическом напряжении) относится к крайней форме гипертермии физического усилия. Выделяют два типа теплового удара. Первый тип — это тепловой удар при физическом напряжении, который развивается при интенсивной физической работе в условиях влажной и жаркой внешней среды обычно у молодых и здоровых людей (спортсмены, солдаты). К предрасполагающим факторам относятся: недостаточная акклиматизация, регуляторные нарушения в сердечно-сосудис­той системе, дегидратация, ношение тёплой одежды.

Второй тип теплового удара (классический) характерен для пожилых людей с нарушенными процессами теплоотдачи. Здесь часто имеет место ангидроз. Предрасполагающие факторы: сер­дечно-сосудистые заболевания, ожирение, использование холи-нолитических средств или диуретиков, дегидратация, пожилой возраст. Городское проживание для них — фактор риска.

Клинические проявления обеих форм теплового удара вклю­чают острое начало, подъём температуры тела выше 40°, тошно­ту, слабость, крампи, нарушение сознания (делирий, ступор или кома), наблюдается гипотензия, тахикардия и гипервентиляция. Часто наблюдаются эпилептические припадки; иногда выявляет­ся очаговая неврологическая симптоматика, отёк на глазном дне. Лабораторные исследования обнаруживают гемоконцентрацию, протеинурию, микрогематурию и нарушенией функций печени. Уровень мышечный ферментов повышается, возможен тяжёлый рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Часто выявля­ются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свёрты­вания (особенно в случае теплового удара при физической на-

грузке). При последнем варианте часто имеет место сопутствую­щая гипогликемия. Исследование кислотно-щелочного равнове­сия и электролитного баланса, как правило, выявляет респира­торный алкалоз и гипокалиемию в ранних стадиях и лактат-аци-доз и гиперкапнию — в поздних.

Уровень смертности при тепловом ударе очень высок (до 10%). Причинами смерти могут быть: шок, аритмия, ишемия миокарда, почечная недостаточность, неврологические расстрой­ства. Прогноз зависит от выраженности и длительности гипер­термии.

3. Злокачественная гипертермия при наркозе относится к редким осложнениям общей анестезии. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдром обычно развивается вскоре после введения анастетика, но может развиваться и позже (в период до 11 часов после введения препарата). Гипертермия очень выражена и достигает 41—45° Другой основной симптом — выраженная мышечная ригидность. Наблюдаются также гипо­тензия, гиперпноэ, тахикардия, аритмия, гипоксия, гиперкапния, лактат-ацидоз, гиперкалиемия, рабдомиолдиз и ДВС-синдром. Характерна высокая смертность. Лечебное действие оказывает внутривенное введение раствора дантролена. Необходима срочная отмена наркоза, коррекция гипоксии и метаболических расстройств и кардиоваскулярная поддержка. Применяется также физическое охлаждение.

4. Летальная (злокачественная) кататония описана ещё в донейролептическую эру, но клинически аналогична злокачест­венному нейролептическому синдрому с оглушённостью, выра­женной ригидностью, гипертермией и вегетативными нарушени­ями, ведущими к смерти. Некоторые авторы считают даже, что нейролептический злокачественный синдром является лекарст­венно-индуцированной летальной кататонией. Однако похожий синдром описан у больных болезнью Паркинсона при резкой от­мене дофасодержащих средств. Ригидность, дрожание и лихо­радка наблюдаются также при серотониновом синдроме, который развивается иногда при введении ингибиторов МАО и средств, повышающих уровень серотонина.

5. Тиреотоксикоз в ряду других своих проявлений (тахикар­дия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, артериальная гипер­тензия, гипергидроз, диарея, похудание, тремор и т.д.) характери­зуется и подъёмом температуры тела. Субфебрильная температу­ра обнаруживается более чем у одной трети больных (гипертер­мия неплохо компенсируется гипергидрозом). Однако прежде чем отнести субфебрилитет за счёт тиреотоксикоза, необходимо исключить другие причины, способные привести к повышению

температуры (хронический тонзиллит, синуситы, болезни зубов, желчного пузыря, воспалительные заболевания органов малого таза и др.). Больные не переносят жарких помещений, солнечно­го зноя; а инсоляция часто провоцирует первые признаки тирео­токсикоза. Гипертермия часто становится заметной во время ти-реотоксического криза (лучше измерять ректальную температу­ру)-

6. Феохромацитома приводит к периодическому выбросу в кровь большого количества адреналина и норадреналина, чем и определяется типичная клиническая картина заболевания. На­блюдаются приступы внезапного побледнения кожных покровов, особенно лица, дрожание всего тела, тахикардия, боли в области сердца, головные боли, чувство страха, артериальная гипертен­зия. Приступ длится несколько минут или несколько десятков минут. Между приступами самочувствие остаётся нормальным. Во время приступа иногда может наблюдаться гипертермия той или иной степени выраженности.

7. Использование таких препаратов, как холинолитики и са-лицилаты (при тяжёлой интоксикации особенно у детей) может приводить к такому необычному проявлению как гипертермия.

8. Злоупотребление некоторыми наркотиками, особенно кока­ином и амфетамином — другая возможная причина гипертермии.

9. Алкоголь увеличивает риск теплового удара, а отмена алко­голя может провоцировать делирий (белая горячка) с гипертермией.

10. Эпилептический статус может сопровождаться гипер­термией, по-видимому, в картине центральных гипоталамичес-ких терморегуляционных расстройств. Причина гипертермии в таких случаях не вызывает диагностических сомнений.

11. Столбняк (генерализованный) проявляется столь типич­ной клинической картиной, что также не даёт повода для диагно­стических затруднений при оценке гипертермии.

II. ГИПЕРТЕРМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ СНИЖЕНИЕМ ТЕПЛООТДАЧИ

К этой группе расстройств, помимо классического теплово­го удара, о котором говорилось выше, можно отнести перенагре­вание при ношении теплонепроницаемой одежды, дегидрата­ции (уменьшается потоотделение), психогенную гипертермию, гипертермию при использовании холинолитиков (например, при паркинсонизме) и при ангидрозе.

Выраженный гипогидроз или ангидроз (врождённое отсутст­вие или недоразвитие потовых желез, периферическая вегетатив­ная недостаточность) может сопровождаться гипертермией, если

больной находится в среде с высокой температурой.

Психогенная (или нейрогенная) гипертермия характеризу­ется длительной и монотонно текущей гипертермией. Часто на­блюдается инверсия суточного ритма (утром температура тела вы­ше, чем вечером). Эта гипертермия относительно хорошо перено­сится пациентом. Жаропонижающие средства в типичных случа­ях не снижают температуру. Частота сердечных сокращений не изменяется параллельно температуре тела. Нейрогенная гипер­термия обычно наблюдается в контексте других психовегетатив­ных расстройств (синдром вегетативной дистонии, ГБН и др.); она особенно характерна для школьного (особенно пубертатного) возраста. Часто ей сопутствует аллергия или другие признаки им-мунодефицитного состояния. У детей гипертермия часто прекра­щается вне школьного сезона. Диагноз нейрогенной гипертермии всегда требует тщательного исключения соматических причин повышения температуры (в том числе ВИЧ-инфекции).

III. ГИПЕРТЕРМИЯ СЛОЖНОГО ГЕНЕЗА ПРИ РАССТРОЙСТВЕ ФУНКЦИЙ ГИПОТАЛАМУСА

1. Злокачественный нейролептический синдром развива­ется, по данным некоторых авторов, у 0,2 % больных, получаю­щих нейролептики, в течение первых 30 дней лечения. Он харак­теризуется генерализованной мышечной ригидностью, гипертер­мией (обычно выше 41°), вегетативными расстройствами, нару­шением сознания. Наблюдается рабдомилиз, нарушение функций почек и печени. Характерен лейкоцитоз, гипернатриемия, ацидоз и электролитные нарушения.

2. Инсульты (и субарахноидальные кровоизлияния в том числе) в острейшей фазе часто сопровождаются гипертермией на фоне тяжёлых общемозговых расстройств и соответствующих неврологических проявлений, облегчающих диагностику.

3. Гипертермия описана в картине энцефалитов разной при­роды, а также саркоидоза и других грануломатозных инфекций.

4. Черепномозговая травма средней и, особенно, тяжёлой степени может сопровождаться выраженной гипертермией в ост­рой стадии. Здесь гипертермия часто наблюдается в картине дру­гих гипоталамических и стволовых расстройств (гиперосмоляр­ность, гипернатриемия, нарушения мышечного тонуса, острая надпочечниковая недостаточность и др.).

5. Другие поражения гипоталамуса органической природы (очень редкая причина) также могут среди прочих гипоталамиче­ских синдромов проявляться гипертермией {/ см. раздел «Гипо-таламический синдром»).

Диагностические исследования

□ подробное общесоматическое физикальное обследование,

□ общий анализ крови,

□ биохимический анализ крови,

□ рентгеноскопию грудной клетки,

□ ЭКГ,

□ общий анализ мочи,

□ консультацию терапевта.

Могут понадобиться: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультация эндокринолога, отоларинго­лога, стоматолога, уролога, проктолога, посев крови и мочи, се­рологическая диагностика ВИЧ-инфекции.

Необходимо исключать возможность ятрогенной гипертер­мии (аллергия на некоторые лекарственные средства) и, иногда, искусственно вызываемую лихорадку.