Восстановительная хирургия ЛОР-органоа

Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.

Расширение просвета концентрически суженной глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла­стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентриче­ского сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль-ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя­щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя­женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх­ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.

Восстановление грушевидных синусов (способ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоску­тов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противопо­ложность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че­люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира­щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя­жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа­ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают свер­ху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча­стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма­ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания.

Восстановление ретроперстневидной области (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот­кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-

дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян­ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделя­ют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закры­тия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта­ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за­крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в слу­чаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жид­кости в дыхательные пути.

Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен­кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост­ранства.

Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод-ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи­щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу­ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк­турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп-латовского стебля.

Операция при тубулярном сужении глотки и пи­щевода с использованием местных тканей. В этих случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго-стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго-эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно­моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв­ляется наиболее простым и доступным при комбинированной пато­логии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг-эктомию.

При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-

Глава VIII

Восстановительная хирургия ЛОР-органов

гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы.

Методика операции при комбинированном цир­ку л я р н о-тубулярном сужении глотки и пищевода. Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глот­ки и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Цирку­лярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в на­правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующе­го сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; на­ходящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по сред­ней линии по задней стенке.

При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Об­разованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения цирку­лярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике рас­ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобре­тает не продольное, а поперечное направление. После устранения циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее.

Методика операции при атрезии шейного отдела пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в не­сколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соеди­нение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-

жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатов-ским стеблем.

Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраи­вают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозп-руют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.

Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищевод­ной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзо-фагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.

Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лос­кут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной фор­мы. У питающей ножки сформированной кожной трубки распола­гается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края от­верстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глот­кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, че­рез который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда мож­но погрузить в просвет пищевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.

Третий этап операции производят через 14—15 дней после второ­го. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной при­нимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее резуль­таты представлены на рис. 426.

Глава VII!